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文檔簡介
1、新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)工作指南(完整版)新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)(neonatal transport , NT)是危重新生兒救治中心 (newborn care center , NCC)的重要工作內(nèi)容之一,目的是安全地將高 危新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)至! NCC的新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit , NICU)進(jìn)行救治,充分發(fā)揮優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源的作用。然而,轉(zhuǎn)運(yùn)過程 中可能存在患兒病情變化和死亡的風(fēng)險(xiǎn),要實(shí)現(xiàn)安全、快速地轉(zhuǎn)運(yùn),必須 規(guī)范和優(yōu)化NT工作,以達(dá)到降低新生兒病死率的目的1,234,5。因此, 結(jié)合近幾年轉(zhuǎn)運(yùn)工作的新進(jìn)展新經(jīng)驗(yàn),本指南對2013年版中國新生兒 轉(zhuǎn)運(yùn)指南進(jìn)行更新和完善
2、,以供新生兒醫(yī)師參考。1 建立區(qū)域性新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)(regional neonatal transport network r RNTN)RNTN是由區(qū)域內(nèi)不同等級的NCC和相關(guān)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)組成以NCC 為中心,集轉(zhuǎn)運(yùn)、救治、硏究和培訓(xùn)為一體的特殊醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)1,234。網(wǎng)絡(luò)關(guān)系見圖1。廠4Itwice1n11戶1M ft彳111 11圖1區(qū)域性新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)示意圖Figure 1Flow chart of regional neonatal transport network(1) 較高等級的RNTN可包含較其低等級的RNTNO后者可依次作為前 者的分系統(tǒng)或子系統(tǒng),既參與整個(gè)系統(tǒng)的運(yùn)作,又組
3、織各自局部系統(tǒng)的運(yùn) 作。NCC應(yīng)遵照其層級所定義的醫(yī)護(hù)服務(wù)條件和能力接收新生兒,一般病 情患兒提倡按NCC等級逐級實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn),特殊病情患兒可根據(jù)需要越級實(shí) 施轉(zhuǎn)運(yùn)6,7。(2) 確定RNTN的范圍應(yīng)以適宜、就近為原則,在行政區(qū)劃的基礎(chǔ)上 兼顧地方就醫(yī)習(xí)慣和地理距離。有條件的情況下,同一區(qū)域可同時(shí)有多個(gè) RNTN提供服務(wù) 芹要求RNTN中NCC與轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間是專屬關(guān)系, 可允許與其他RNTN之間有交互聯(lián)系1。RNTN所服務(wù)區(qū)域的大小受其層級限制,結(jié)合地理形態(tài)、人口密度、 氣候條件、區(qū)域經(jīng)濟(jì)、醫(yī)保支付和可提供適當(dāng)服務(wù)的NCC數(shù)量等綜合考 慮。采用救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn),RNTN服務(wù)半徑一般以200400 k
4、m為宜,除確 認(rèn)患兒病情許可且必須轉(zhuǎn)運(yùn)外,超出此范圍應(yīng)選用其他更高速的交通工 具。RNTN采用綜合、主動、全程、立體型技術(shù)服務(wù)模式為宜 345,6,7,8。業(yè)務(wù)內(nèi)容應(yīng)為涵蓋高危兒轉(zhuǎn)運(yùn)救治、人員培訓(xùn)和科學(xué)硏究的 全方位服務(wù),轉(zhuǎn)運(yùn)形式以NCC接回患兒的主動轉(zhuǎn)運(yùn)為主,轉(zhuǎn)運(yùn)的服務(wù)范 圍應(yīng)包括產(chǎn)房待產(chǎn)、新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)和宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn),轉(zhuǎn)運(yùn)途徑應(yīng)逐步拓展為陸路、 航空和水路結(jié)合的立體型交通網(wǎng)。2 NT的隊(duì)伍建設(shè)2.1 NT機(jī)構(gòu)NCC設(shè)轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)臺,有條件的應(yīng)設(shè)立轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)處。其職能主要是轉(zhuǎn)運(yùn) 組織管理和質(zhì)量控制。(1) 預(yù)備管理:轉(zhuǎn)運(yùn)車輛、設(shè)備和藥品等由轉(zhuǎn)運(yùn)處統(tǒng)一管理,應(yīng)每天檢 查物品完備完好情況。車輛設(shè)備應(yīng)做好定期保
5、養(yǎng),發(fā)現(xiàn)故障隱患應(yīng)及時(shí)維 修,使其時(shí)刻處于良好備用狀態(tài)。(2) 過程管理:實(shí)行24 h值班制,及時(shí)合理調(diào)度車輛和人員。實(shí)行轉(zhuǎn) 運(yùn)人員親筆簽到制度,以督導(dǎo)及時(shí)出發(fā)。與轉(zhuǎn)運(yùn)任務(wù)中相關(guān)人員保持隨時(shí) 聯(lián)系以準(zhǔn)確掌握動態(tài)。(3) 質(zhì)量控制:實(shí)行全程督導(dǎo),登記轉(zhuǎn)運(yùn)工作各壞節(jié)信息數(shù)據(jù),并錄入 數(shù)據(jù)庫,定期分析總結(jié)評估。及時(shí)反饋被轉(zhuǎn)運(yùn)患兒信息,征集RNTN內(nèi)各 協(xié)作單位對轉(zhuǎn)運(yùn)工作的意見,以利持續(xù)改進(jìn)。2.2轉(zhuǎn)運(yùn)人員(1) NCC應(yīng)設(shè)立專門的新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)隊(duì)伍,由新生兒科醫(yī)師、護(hù)士和司機(jī) 組成轉(zhuǎn)運(yùn)小組。轉(zhuǎn)運(yùn)小組的數(shù)量以保證轉(zhuǎn)運(yùn)工作的及時(shí)和順利完成為原 則,依區(qū)域內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)工作量而確定。(2) 醫(yī)師在轉(zhuǎn)運(yùn)小組中應(yīng)起主導(dǎo)作
6、用,是轉(zhuǎn)運(yùn)組織者和決策者 9,10,11。轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)接受專業(yè)化的培訓(xùn),不但要有豐富的專業(yè)知 識和技能,還應(yīng)具備良好的團(tuán)隊(duì)組織、協(xié)調(diào)和溝通能力。轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)師和護(hù)士必須掌握以下技術(shù):熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù); 能識別潛在的呼吸衰竭,掌握氣管插管和組合復(fù)蘇器的使用技術(shù); 熟練掌握轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)的使用與管理;能熟練建立周圍靜脈通道;能識 別早期休克征象,掌握糾酸、擴(kuò)容等技術(shù);能正確處理氣漏、窒息、發(fā) 紅驚厥、低血糖、發(fā)熱、凍傷、嘔吐、腹瀉、脫水、心律失常等常見問 題;能熟練掌握兒科急救用藥的劑量和方法;掌握轉(zhuǎn)運(yùn)所需監(jiān)護(hù)、治 療儀器的應(yīng)用和數(shù)據(jù)評估10。2.3裝備(1) 交通工具:在目前條件下以轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)車為
7、主,每個(gè)NCC應(yīng)配備1 臺以上裝備完善的新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)專用救護(hù)車。有條件的可選擇直升機(jī)或固定 翼飛機(jī)作為轉(zhuǎn)運(yùn)工具實(shí)現(xiàn)更快速、長距離航空轉(zhuǎn)運(yùn)12,13o(2) 儀器配置:轉(zhuǎn)運(yùn)基本設(shè)備應(yīng)配置在轉(zhuǎn)運(yùn)車上14(表1)。省級及以上 NCC最好能配置一氧化氮(NO)治療儀、便攜式血?dú)夥治鰞x、亞低溫治療 和體外膜氧合(ECMO)設(shè)備,以備需要時(shí)使用。 l龜噸新生運(yùn)It存於廿運(yùn)仗笛和旳物象示代 Tattle 1 Tlw otpiijaiMuitM aralr nlrup*loriKUtfW50 VI.JOO赫池射施Ut“礦肌9*1.1 腮 u 護(hù)儀wttjttwiraffHMUCitrU哦飯俗so j/iAOti
8、lMfX賈彷餐及布FUAl審DKanitHKM國滇段itjSffi2 枝得vatt9表1危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)推薦的轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備和藥物基本配置Table 1The equipments and basic drugs allocation recommended for critical neonatal transport藥物酉己置:應(yīng)酉己置基本的急救藥物(表1)10,根據(jù)患兒的不同病情 或轉(zhuǎn)出醫(yī)院的要求,還應(yīng)配備特需的藥物。通訊:轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)臺(處)最少應(yīng)設(shè)2條專線電話和1部移動電話,24 h 值班接收轉(zhuǎn)運(yùn)信息。轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)護(hù)人員分別配置移動電話1部,保證信息聯(lián)絡(luò) 通暢??蓢L試?yán)没ヂ?lián)網(wǎng)和物聯(lián)網(wǎng)的轉(zhuǎn)診平臺。3
9、RNTN業(yè)努管理3.1規(guī)章制度(1) 調(diào)度:各轉(zhuǎn)運(yùn)小組的醫(yī)師、護(hù)士和司機(jī)應(yīng)隨時(shí)待命,保證通訊設(shè)備 通暢,接到轉(zhuǎn)運(yùn)通知后應(yīng)盡快出發(fā)。(2) 登記:設(shè)新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)出車登記本、新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)病情簡介表和新生兒 轉(zhuǎn)運(yùn)途中觀察表,分別由調(diào)度和轉(zhuǎn)運(yùn)人員及時(shí)填寫,作為轉(zhuǎn)運(yùn)檔案和病史 用于評價(jià)轉(zhuǎn)運(yùn)小組的工作。(3) 培訓(xùn):轉(zhuǎn)運(yùn)隊(duì)員必須接受專門的培訓(xùn)。除培訓(xùn)新生兒??萍寄芎娃D(zhuǎn) 運(yùn)對患兒的生理影響外,還應(yīng)包括每個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)隊(duì)員的職責(zé)、組織協(xié)調(diào)和溝通 能力和相關(guān)設(shè)備在不同環(huán)境條件下的使用與維護(hù)等相關(guān)知識。3.2轉(zhuǎn)運(yùn)決策與知倩同意(1) 轉(zhuǎn)運(yùn)指征:以實(shí)現(xiàn)分級診療為原則,依據(jù)NCC技術(shù)能力制定各層 級NCC的轉(zhuǎn)運(yùn)指征。指征過嚴(yán)或過
10、寬均不利于新生兒患兒的救治,應(yīng)盡 量保證每一個(gè)患兒都得到適宜的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。(2) 鼓勵實(shí)施宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn),將具有妊娠高危因素的孕婦轉(zhuǎn)運(yùn)至同一或附近 醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)有NCC的高危孕產(chǎn)婦搶救中心進(jìn)行分娩12345。妊娠高危 因素主要包括:孕婦年齡16歲或35歲;孕齡34周可能發(fā)生早 產(chǎn)者;既往有異常妊娠史者;各種妊娠并發(fā)癥;產(chǎn)前診斷胎兒先天 畸形出生后需外科手術(shù)者;可能發(fā)生分娩異常者;胎盤功能不全; 妊娠期接觸過大量放射線、化學(xué)毒物或服用過對胎兒有影響的藥物者; 盆腔腫瘤或曾有過手術(shù)史者。(3) 轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)充分評估轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn),但原則上應(yīng)創(chuàng)造條件積極轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn) 運(yùn)決策需由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管醫(yī)師和接收NCC專科醫(yī)師
11、共同商定,并且 最終應(yīng)由接收NCC主管醫(yī)師決定,包括最終作出取消轉(zhuǎn)運(yùn)的決定。(4) 轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)將患兒的病情、轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性、潛在風(fēng)險(xiǎn)、轉(zhuǎn)運(yùn)和治療費(fèi) 用告知家屬,獲取患兒父母的知情同意和合作,并在知情同意書上簽字。 家屬有決定是否轉(zhuǎn)運(yùn)及向何處轉(zhuǎn)運(yùn)的權(quán)力。緊急情況下,為搶救患兒的生 命,在法定監(jiān)護(hù)人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人 或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。4 RNTN運(yùn)作4.1轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備(1) 轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)備工作:符合轉(zhuǎn)運(yùn)指征者,由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管 醫(yī)師向擬轉(zhuǎn)入NCC提出轉(zhuǎn)運(yùn)的請求,并負(fù)責(zé)完成以下工作:保持與擬 轉(zhuǎn)入NCC聯(lián)系暢通;填寫新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)單;告知家長轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性, 在轉(zhuǎn)運(yùn)途中
12、患兒可能發(fā)生的危險(xiǎn),指導(dǎo)家長簽轉(zhuǎn)運(yùn)同意書;指導(dǎo)家長做 經(jīng)費(fèi)準(zhǔn)備;再次通知擬轉(zhuǎn)入NCC ,正式啟動轉(zhuǎn)運(yùn)程序;在轉(zhuǎn)運(yùn)隊(duì)伍到 達(dá)之前,對患兒進(jìn)行初步復(fù)蘇和急救,穩(wěn)定病情。(2) 轉(zhuǎn)運(yùn)人員的準(zhǔn)備工作:轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡快熟悉患兒的產(chǎn)前、產(chǎn) 時(shí)情況及診治過程,評估目前的整體狀況,進(jìn)行危重評分,填寫評分表格。如需要,應(yīng)積極進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)前急救,處理方法參考STABLE程序15,16: S(sugar),注意維持血糖穩(wěn)定:可足跟采血,應(yīng)用快速血糖儀檢測,確保 患兒血糖維持在2.67.0 mmol/Lo T(temperature),保持體溫穩(wěn)定:確 保患兒的體溫維持在36.5-37.2 C ,在做各項(xiàng)操作及搶救時(shí)都
13、應(yīng)注意保 暖,但也要防止過熱。A(assisted breathing),保證呼吸道通暢:清除患 兒呼吸道內(nèi)的分泌物,視病情需要給氧,必要時(shí)行氣管插管維持有效的通 氣,此時(shí)應(yīng)適當(dāng)放寬氣管插管的指征。B(blood pressure),維持血壓穩(wěn) 定:監(jiān)測患兒的血壓,心率及血氧飽和度,血壓偏低時(shí)可使用9 g/L鹽水 擴(kuò)容,也可應(yīng)用多巴胺及多巴酚丁胺維持血壓。L(lab works),注意監(jiān)測 患兒血?dú)庵笜?biāo),根據(jù)結(jié)果進(jìn)行糾酸和補(bǔ)液,確保水、電解質(zhì)及酸堿平衡。 如果血常規(guī)提示感染應(yīng)盡早給予抗生素。E(emotional support) z情感支 持:由醫(yī)師向患兒的法定監(jiān)護(hù)人講明目前患兒病情及轉(zhuǎn)運(yùn)途
14、中可能會發(fā)生 的各種意外情況,穩(wěn)定家屬情緒,使其主動配合。(3) 對未能轉(zhuǎn)運(yùn)至高級NCC的高危產(chǎn)婦,轉(zhuǎn)運(yùn)人員要提前到達(dá)轉(zhuǎn)出醫(yī) 療機(jī)構(gòu),積極配合轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)科醫(yī)師、兒科醫(yī)師到產(chǎn)房或手術(shù)室待 產(chǎn)。患兒娩出后,視病情決定是否需要轉(zhuǎn)運(yùn)。4.2轉(zhuǎn)運(yùn)途中處理(1) 途中病情的觀察和護(hù)理:應(yīng)確?;純旱纳踩?,注意預(yù)防各種 過低癥,如低體溫、低血糖、低氧血癥和低血壓等10,14,重點(diǎn)應(yīng)注意 以下問題。將患兒置于轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱中保暖,注意鎖定暖箱的箱輪,以減少 途中顛簸對患兒腦部血流的影響。在車廂空調(diào)有效的環(huán)境里,也可以由轉(zhuǎn) 運(yùn)護(hù)士將患兒抱在懷中,這種方法不僅可以減少震動的影響,還能起到保 暖的作用。注意體位,
15、防止頸部過伸或過曲,保持呼吸道的通暢,要防 止嘔吐和誤吸。連接監(jiān)護(hù)儀,加強(qiáng)對體溫、呼吸、脈搏、經(jīng)皮血氧飽和 度、血壓、膚色、輸液情況的觀察。如需機(jī)械通氣,推薦使用組合復(fù) 蘇器或轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī),注意防止脫管和氣胸等并發(fā)癥??刂企@厥、糾正酸 中毒、低血糖等,維持途中患兒內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。途中如果出現(xiàn)病情變化, 應(yīng)積極組織搶救,如有必要應(yīng)及時(shí)按交通規(guī)則妥善停駛車輛。同時(shí)與NCC 取得聯(lián)絡(luò),通知NICU值班人員做好各方面的搶救與會診準(zhǔn)備。(2) 填寫轉(zhuǎn)運(yùn)途中記錄單:轉(zhuǎn)運(yùn)人員必須填寫完整的轉(zhuǎn)運(yùn)記錄單,內(nèi)容 包括途中患兒的一般情況、生命體征、監(jiān)測指標(biāo)、接受的治療、突發(fā)事件 及處理措施。(3) 途中安全保障:在轉(zhuǎn)運(yùn)途
16、中,必須避免救護(hù)車發(fā)生交通事故,一般 需要做到以下幾點(diǎn):注意救護(hù)車的定期維護(hù);挑選經(jīng)驗(yàn)豐富的司機(jī)并 合理安排,避免疲勞駕駛和違章開車,特殊情況下需鳴笛超車或行駛應(yīng)急 車道;強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的安全意識,每次轉(zhuǎn)運(yùn)都應(yīng)系好安全帶;保證車 內(nèi)急救設(shè)備(如暖箱、監(jiān)護(hù)儀、氧氣管等)的固定和安全保護(hù)。4.3到達(dá)接診單位后的工作患兒到達(dá)后,應(yīng)由綠色通道直接入住NICU , NICU值班人員需按照 先穩(wěn)定患兒病情,再辦理住院手續(xù)的程序進(jìn)行。轉(zhuǎn)運(yùn)人員與NICU值班人 員應(yīng)全面交接患兒情況。(2)NICU值班人員對患兒進(jìn)行必要的處置,包括危重評分,進(jìn)一步詳 細(xì)詢問病史,完成各種知情同意書的告知并簽字。待患兒病情基本穩(wěn)定
17、后, 協(xié)助監(jiān)護(hù)人完成入院手續(xù)。(3) 轉(zhuǎn)運(yùn)人員詳細(xì)檢查已使用過的轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備,補(bǔ)充必要的急救用品,完 畢后將轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備放回轉(zhuǎn)運(yùn)處,以備下一次使用。5轉(zhuǎn)運(yùn)的評估與質(zhì)控1J75.1評估(1) 轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間:即轉(zhuǎn)運(yùn)所需的所有時(shí)間,主要包括:準(zhǔn)備時(shí)間:即轉(zhuǎn) 運(yùn)隊(duì)員接到轉(zhuǎn)運(yùn)通知到出發(fā)的時(shí)間;穩(wěn)定時(shí)間:從抵達(dá)轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)到 離開的時(shí)間,其受患兒病情嚴(yán)重程度和必須采取的醫(yī)療措施的影響;運(yùn) 送時(shí)間:醫(yī)院間轉(zhuǎn)運(yùn)所需時(shí)間,主要取決于距離、交通狀況。(2) 轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)范程度:轉(zhuǎn)運(yùn)各壞節(jié)執(zhí)行管理規(guī)范的情況和資料的完整準(zhǔn)確 性。(3) 轉(zhuǎn)運(yùn)有效性:通過轉(zhuǎn)運(yùn)前后的危重度評分以及轉(zhuǎn)運(yùn)途中的病死率作 出評估。(4) 轉(zhuǎn)運(yùn)滿意度:可通過對患兒家屬的滿意度調(diào)查及轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受 反饋表后的反應(yīng)作出評估。5.2質(zhì)量監(jiān)督(1) RNTN應(yīng)制定轉(zhuǎn)運(yùn)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)以保證轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量。(2) 轉(zhuǎn)運(yùn)督導(dǎo)每月1次,主要審查:轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間(特別是準(zhǔn)備時(shí)間)、轉(zhuǎn) 運(yùn)前的處理、轉(zhuǎn)運(yùn)日志記錄是否完整準(zhǔn)確(包括新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)單、轉(zhuǎn)運(yùn)途中記 錄單、新生兒危重評分表、轉(zhuǎn)運(yùn)患兒信息反饋單)及家屬滿意度等,并通報(bào) 督導(dǎo)結(jié)果;核查轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備,評估和考核轉(zhuǎn)運(yùn)隊(duì)員,重點(diǎn)考察轉(zhuǎn)運(yùn)隊(duì)員獨(dú) 立實(shí)施重癥患兒轉(zhuǎn)運(yùn)的能力和意識。(3) 建立轉(zhuǎn)運(yùn)患兒資料庫。定期對轉(zhuǎn)運(yùn)資料進(jìn)行總結(jié)分析,特別是對 轉(zhuǎn)運(yùn)至NCC新
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