《肺部感染性疾病支氣管肺泡灌洗病原體檢測中國專家共識（2017年版）》要點匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改139.肺部感染性疾病支氣管肺泡灌洗病原體檢測中國專家共識（2017年版）要點20世紀60年代后期，可彎曲支氣管鏡首次應用于臨床。1974年Reynolds和Newball報道用支氣管鏡進行支氣管肺泡灌洗（BAL），為診斷呼吸系統(tǒng)疾病提供了一種新的檢查手段。隨著臨床診治及檢測水平的提高，進一步發(fā)現(xiàn)從支氣管肺泡灌洗也（BALF）可以獲取細胞學、可溶性蛋白、酶類、細胞因子、生物活性介質等多種信息，因此BAL成為診斷某些肺部疾病如支氣管肺癌、間質性肺疾病、肺部感染性疾病的重要手段。一、BAL的定義BAL是指通過支氣管鏡向支氣管肺泡內注入生理鹽水并進行抽吸，收集肺泡表面液

2、體（診斷性）及清除充填于肺泡的物質（治療性），進行炎癥與免疫細胞及可溶性物質的檢查，達到明確診斷和治療的目的的技術，本共識適用于診斷性BAL。二、適應證1.肺部感染，特別是免疫受損患者機會性感染的病原體診斷。2.肺部不明原因的陰影、疑是肺部感染或需與其他疾病鑒別。三、禁忌證1.嚴重通氣和/或換氣功能障礙，且未采用有效呼吸支持。建立人工氣道并非禁忌證，患者可經臨床醫(yī)生全面評估并在密切監(jiān)護下進行。2.新近發(fā)生的急性冠脈綜合征、未控制的嚴重高血壓及惡性心律失常。3.主動脈瘤和食道靜脈曲張有破裂危險。4.不能糾正的出血傾向，如嚴重的凝血功能障礙、大咯血或消化道大出血等。出血高風險：血小板計數為（205

3、0）×109/L、凝血酶原時間(PT)或活化部分凝血活酶時間（APTT）1.5倍正常值。5.多發(fā)性肺大泡有破裂危險。6.嚴重消耗性疾病或狀態(tài)及各種原因導致的患者不能配合。四操作流程（一）術前準備（二）灌洗操作（三）注意事項五、標本送檢六、并發(fā)癥目前認為BAL是一種相對安全的檢查方法，在支氣管鏡操作技術熟練及準確評估患者適應證及禁忌證的情況下，較少發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，常見的術中和術后并發(fā)癥有：（1）支氣管痙攣或支氣管哮喘發(fā)作；（2）氣道黏膜損傷及出血；（3）心律失常，但發(fā)生率較低，且與患者基礎心臟疾病有關；（4）灌洗后數小時出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、多為吸收熱，需排除感染擴散的可能；（5）灌洗肺

4、葉術后影像學檢查可見短暫性磨玻璃影，偶可發(fā)生肺不張；（6）術中PaO2一過性降低，部分延續(xù)到術后，肺功能可有短暫性降低；（7）氣胸少見，一般僅見于同時行經支氣管鏡肺活檢時。七、臨床意義1.微生物學涂片檢查：BALF中的沉淀物進行革蘭染色、抗酸染色及真菌的特殊染色，對細菌、分枝桿菌、真菌及寄生蟲的檢出有較大意義。2.微生物學培養(yǎng)：在嚴格無菌操作下采集的BALF進行直接接種培養(yǎng)或取其沉淀物進行培養(yǎng)，對檢測細菌及真菌均有較大的臨床意義，BALF細菌培養(yǎng)計數104CFU/ml或訪污染BALF103CFU/ml時具有臨床診斷意義。3.灌洗液中GM測定：取510ml灌洗液置于無菌容器中，4h內送檢；對于早

5、期快速診斷侵襲性肺曲霉菌病，特別是氣道曲霉菌感染的患者具有重要的臨床價值。4.對于某些特殊病原體，如病毒、肺孢子病及寄生蟲等可通過BALF中的抗原或核酸測定進行診斷。5.細胞學分類：灌洗也中以中性粒細胞比例增高為主時，見于細菌或真菌感染；以淋巴細胞比例增高為主時，見于病毒性肺炎、結節(jié)病或過敏性肺炎，還可根據BALF中淋巴細胞的亞群區(qū)分不同間質性肺疾病；以嗜酸性粒細胞比例增高為主時，見于嗜酸性粒細胞浸潤癥、支氣管哮喘或變應性支氣管肺曲霉病等。八、常見問題說明1.灌洗部位的選擇：可參考近期的胸部CT，遵循“灌洗病變葉段”的原則，特別是出現(xiàn)新的或進展性的浸潤性病變的葉段；影像學提示雙肺彌漫性病變時，

6、推薦選擇右肺中葉或左肺舌段。對于肺外周病變，有條件的單位可考慮采用徑向超聲支氣管鏡技術進行更準確的定位。2.灌洗液量的選擇：本共識認為采用60120ml的灌洗劑量，且分次灌洗，是比較好的方法。3.吸引負壓的選擇：在臨床實際工作中，可以參考但不局限于這一數值（美國胸科協(xié)會發(fā)布的指南中推薦采用100mmHg的負壓），選擇合適的負壓（如-100-150mmHg），盡可能多的收集標本。4.ANLF的預處理：本共識認為對獲取的BALF不需要常規(guī)過濾。5.第1管回吸收液的處理：本共識認為，如果考慮氣道的疾病，第1管的回吸收標本需單獨處理。而對大多數疾病，可考慮混合所有的標本進行檢測。6.BALF的儲存與轉

7、運：獲取BALF標本后，應盡快送至實驗室完成檢測。ANLF的GM水平在4條件下24h內保持穩(wěn)定。如果標本在采集后立即送實驗室檢測，可在室溫下轉送，要求送檢時間4h。如果送檢時間超過4h，應在4下保存，可以儲運24h；超過24h的標本，不適合再送檢。7.BALF-GM的解讀：在臨床診治工作中，不能僅憑BALF-GM的結果進行抗真菌治療需要結合臨床資料及影像學表現(xiàn)等進行綜合分析，來判斷BALF-GM陽性的意義。九、BALF標本病原體檢測（一）顯微鏡檢查1.革蘭染色及BALF質量評價：建議使用細胞離心機制片。取適量BALF標本6001000r/min離心1020min,進行革蘭染色。2.抗酸染色：用于檢測分枝桿菌，弱抗酸染色可用于檢測奴卡菌。3.氫氧化鉀壓片：用于真菌，特別是絲狀真菌的形態(tài)學觀察。4.六胺銀染色：常用語肺孢子菌的檢測。5.墨汁染色：用于隱球菌的檢測。6.免疫熒光顯微鏡：用于軍團菌、肺孢子菌及病毒的檢測。（二）培養(yǎng)1.一般細菌培養(yǎng)（定量培養(yǎng)）：2.真菌培養(yǎng)