2021中國腦血管病臨床管理指南重點(diǎn)解讀（完整版）

1、2021 中國腦血管病臨床管理指南重點(diǎn)解讀(全文)一、缺血性腦血管病相關(guān)定義首先介紹了缺血性腦血管病相關(guān)定義，包括三個(gè)方面：1. 短暫性腦缺血發(fā)作( transient ischemic attack，TIA )：腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不作急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙。2. 非 致 殘 性 缺 血 性 腦 血 管 事 件 ( non-disabling ischemic cerebrovascular events ，NICE )：是指不遺留神經(jīng)功能殘疾的缺血性腦 血管病，包括以下 3 類人群： TIA 、輕型缺血性卒中( NIHSS 評(píng)分 3 分 或 5 分)、迅速緩解且未遺留殘

2、疾的卒中，其臨床特點(diǎn)常表現(xiàn)為發(fā)病時(shí) 癥狀輕微或能夠迅速完全緩解，疾病發(fā)作時(shí)不遺留或僅僅遺留輕度的神經(jīng) 功能缺損，不影響日常生活及工作。3. 致殘性缺血性腦血管事件( disabling ischemic cerebrovascular events ，DICE )：是指發(fā)病后遺留顯著殘疾的缺血性腦血管事件。二、缺血性卒中患者的急診評(píng)估及診斷當(dāng)患者出現(xiàn)急性卒中的癥狀和體征時(shí)，首先對患者進(jìn)行初步評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括:1. 體格檢查：生命體征、氧飽和度、心臟監(jiān)護(hù)、體重記錄等。2. 實(shí)驗(yàn)室檢查：強(qiáng)調(diào)血糖的重要性，其次還有國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 （INR ）、腎功能、電解質(zhì)、心肌缺血標(biāo)志物等。除非有緊急指征需要獲

3、得心電圖， 胸片或放置導(dǎo)尿管，否則不應(yīng)延誤行頭部CT或rt-PA靜脈溶栓。江文教授強(qiáng)調(diào)，病史及影像學(xué)檢查尤為重要，對表現(xiàn)為神經(jīng)功能障礙的急 性起病患者，應(yīng)盡快完成病史采集，包括起病特點(diǎn)、誘因、最后正常時(shí)間、 既往病史和用藥史等，推薦使用NIHSS量表評(píng)估神經(jīng)功能缺損情況。懷疑缺血注卒中患者入急診后盡可能在30mi n內(nèi)完成頭顱影像學(xué)檢查，不要因?yàn)槿魏巍安槐匾脑颉倍诱`影像學(xué)評(píng)估。所有懷聶急杵卒中患者時(shí)間點(diǎn)影像檢查主雯評(píng)怙內(nèi)容入急診30hii n內(nèi)MCCT誓除出血ASPECTS 6提示大血管閉塞懷疑大nn簣閉辜有血管內(nèi)治疔指征時(shí)間點(diǎn)韻S檢杳主要評(píng)怙內(nèi)容起病內(nèi)CTA是否有大血管閉窒起插1品內(nèi)W

4、H/PWI 或者 CTP是否符合或DEF USE際準(zhǔn)起病24h內(nèi)DW/PWI 我者CTP是否特合DAWN標(biāo)準(zhǔn)圖1 :懷疑缺血性卒中患者入急診后頭顱影像學(xué)檢查流程表三、急性缺血性卒中再灌注治療1.發(fā)病4.5h內(nèi)患者一一靜脈溶栓治療圖2 :發(fā)病4.5h內(nèi)缺血性卒中患者靜脈溶栓管理流程rt-PA給藥劑量和方法0.9mg/kg （最大劑量為90mg ）靜脈滴注，10% （最初1min內(nèi)靜推）90%配100ml注射用水（1h靜滴）。靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理1. 患者應(yīng)收入神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)2. 定期進(jìn)行血壓及神經(jīng)功能檢查，靜脈溶栓治療結(jié)束后 2h 內(nèi)，每 5min 進(jìn)行血壓測量和神經(jīng)功能評(píng)估

5、；之后每 30min 一次，持續(xù) 6h ；之后每小 時(shí)一次直至治療結(jié)束后 24h 。3. 如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)癥狀體征惡化，應(yīng)立即 停用溶栓藥物并行頭顱 CT 檢查。4. 如收縮壓185mmHg 或舒張壓100mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測次數(shù)， 并給予降壓藥物。5. 鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測壓管在病情許可情況下應(yīng)延遲放置。6. 溶栓治療 24h 后，給予抗血小板藥物或抗凝藥物前應(yīng)復(fù)查頭顱 CT 或 MRI 。2. 發(fā)病 6h 內(nèi)患者橋接 / 血管內(nèi)治療推薦意見：1. 發(fā)病 6h 內(nèi)，符合以下標(biāo)準(zhǔn)時(shí)， 強(qiáng)烈推薦機(jī)械取栓治療： 卒中前 mRS評(píng)分為0-1分；缺血性卒中由頸內(nèi)動(dòng)脈或

6、大腦中動(dòng)脈M1段閉塞引起；年齡18歲；NIHSS評(píng)分分；ASPECT評(píng)分分（I類推薦,A 級(jí)證據(jù)）。2. 有血管內(nèi)治療指征的患者應(yīng)盡快實(shí)施治療。 當(dāng)符合靜脈 rt-PA 溶栓標(biāo)準(zhǔn) 時(shí)，應(yīng)首先進(jìn)行靜脈溶栓治療，同時(shí)橋接機(jī)械取栓治療（ I 類推薦， A 級(jí) 證據(jù)）。3. 發(fā)病 6-24h 內(nèi)患者血管內(nèi)治療推薦意見：1. 距患者最后正常時(shí)間 6-16h 的前循環(huán)大血管閉塞患者， 當(dāng)符合 DAWN 研究入組標(biāo)準(zhǔn)或 DEFUSE 3 研究入組標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，強(qiáng)烈推薦機(jī)械取栓治療（ I 類推薦， A 級(jí)證據(jù)）。2. 距患者最后正常時(shí)間 16-24h 的前循環(huán)大血管閉塞患者， 當(dāng)符合 DAWN 研究入組標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，推薦

7、使用機(jī)械取栓治療（ IIa 類推薦， B 級(jí)證據(jù)）。3. 發(fā)病 6-24h 的急性基底動(dòng)脈閉塞患者，可以考慮在影像檢查評(píng)估后實(shí) 施機(jī)械取栓，或者按照當(dāng)?shù)貍惱砦瘑T會(huì)批準(zhǔn)的血管內(nèi)治療 RCT 進(jìn)行取栓（IIb 類推薦， B 級(jí)證據(jù)）。4. 發(fā)病 24h 以上的大血管閉塞患者，機(jī)械取栓的獲益性尚不明確（ IIb 類 推薦， C 級(jí)證據(jù)）。圖 3：發(fā)病 6-24h 內(nèi)缺血性卒中患者血管內(nèi)治療流程四、急性缺血性腦血管病抗血小板聚集治療目前常用的抗血小板藥物有四大類，不同類別作用靶點(diǎn)不同:環(huán)氧化酶（C0X-1 ）抑制劑：阿司匹林、吲哚布芬。ADP受體拮抗劑：氯吡格雷、替格瑞洛GPIIb/IIIa受體拮抗劑

8、：阿昔單抗、替羅非班磷酸二酯酶抑制劑：雙嘧達(dá)莫、西洛他唑*vu一 暉ox iMMR：fjy, ir uhMl 殆 *1圖4 :不同抗血小板藥物作用靶點(diǎn)1. 單藥抗血小板聚集治療推薦意見：1. 建議在發(fā)病后24-48h內(nèi)服用阿司匹林。對于靜脈 rt-PA治療的患者， 通常推遲到24h后服用阿司匹林（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。2. 阿司匹林（50-325mg/d）或氯吡格雷（75mg/d ）單藥治療均可以作為首選抗血小板藥物治療方法（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。3. 對于適合rt-PA靜脈溶栓或機(jī)械取栓治療患者， 不建議將阿司匹林治療 作為替代治療（III類推薦，B級(jí)證據(jù)）。4. 不建議替格瑞洛（代替阿司匹

9、林）用于輕型卒中的急性期治療（ III類 推薦，B級(jí)證據(jù)）。5. 在不具備阿司匹林或氯吡格雷治療條件時(shí)， 西洛他唑可用， 可作為阿司 匹林的替代藥物（ IIa 類推薦， A 級(jí)證據(jù)）。6. 對于阿司匹林不耐受 （有胃腸反應(yīng)或過敏等） 及高出血風(fēng)險(xiǎn)的缺血性卒 中患者， 使用吲哚布芬 （每次 100mg ，每日 2 次）是可行的 （ IIb 類推薦， B 級(jí)證據(jù)）。2. 雙聯(lián)抗血小板治療推薦意見：1. 對于未接受靜脈溶栓治療的輕型卒中及高危 TIA 患者，在發(fā)病 24h 內(nèi)啟動(dòng)雙重抗血小板治療 阿司匹林 100mg/d ，聯(lián)合氯吡格雷 75mg/d （首 日負(fù)荷劑量為 300mg ） ，并持續(xù) 2

10、1d ，后可改成單藥氯吡格雷 75mg/d ， 能顯著降低 90d 的卒中復(fù)發(fā)（ I 類推薦， A 級(jí)證據(jù)）。2. 雙嘧達(dá)莫單藥抗栓或雙嘧達(dá)莫聯(lián)合阿司匹林雙聯(lián)抗栓是否更有利于預(yù)防缺血性卒中的復(fù)發(fā)，仍需要大量RCT證實(shí)（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。3. 三聯(lián)抗血小板治療推薦意見： 不推薦三抗（阿司匹林、氯吡格雷和雙嘧達(dá)莫）用于急性非心源性卒中、 TIA的治療（III類推薦，B級(jí)證據(jù)）。圖 5：抗血小板聚集治療流程非心as性缺血性卒中哎tia致殘性缺血性腦血TT申件非致殘性缺血性腦血TF爭件英他發(fā)病30 d內(nèi)伴有癥 狀性施內(nèi)動(dòng)凍嚴(yán)疏 挾窄（軟窄率70% -W%）1 r島危啡件長期單用阿盡早給予司匹林

11、（50阿司匹林-325 m(c/d)聯(lián)合氯毗或氯毗格審格蹄療(75)90d,此作為缺血性后改為阿卒中長期二司匹林或級(jí)預(yù)防一線氯毗舶S用藥單的治療阿閏匹林（50-325 mg/d ） 或IS毗格Ht （ 75 mg/d ）作 為缺血性卒中長期二級(jí)預(yù) 防一線用藥氯毗格雷聯(lián)合阿訶匹林治 療21d（毗格1T首日負(fù)荷 300mg）,隨后報(bào)毗格芾 單蔚治療（75mg/d），& 療程為90（1長期單用阿同兀林（5（325工旳）咗氯毗格雷 （75 mg/d）作為缺血性卒屮二級(jí)預(yù)防一線用藥五、急性期其他治療推薦意見：1. 在基礎(chǔ)及臨床前研究中有證據(jù)提示神經(jīng)-血管保護(hù)治療可能獲益，但尚未在臨床研究中明確證實(shí)能改善患者預(yù)后及降低復(fù)發(fā)。尚需更多的臨床研 究證據(jù)，目前也有相關(guān)研究正在進(jìn)行中（lib類推薦，B級(jí)證據(jù)）。2. 誘導(dǎo)低溫治療缺血性卒中患者的療效尚不明確，尚需要更進(jìn)一步的研 究。多