子宮內(nèi)膜癌篩查規(guī)范建議(2020完整版)

1、子宮內(nèi)膜癌篩查規(guī)范建議（2020完整版）摘要子宮內(nèi)膜癌是女性生殖系統(tǒng)三大惡忸中瘤之一。在歐美國(guó)家，子宮內(nèi)膜癌 的發(fā)病率已居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的首位，在我國(guó)也呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。如 何在人群中篩選出子宮內(nèi)膜癌前病變及早期子宮內(nèi)膜癌，提高子宮內(nèi)膜癌 的篩查效率，實(shí)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，已勢(shì)在必行。 本建議根據(jù)我國(guó)子宮內(nèi)膜癌的診治經(jīng)驗(yàn)及篩查現(xiàn)狀,結(jié)合國(guó)際篩查指南及 國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)各位專家多次討論，對(duì)于子 宮內(nèi)膜癌的篩查及早期診斷達(dá)成了新的規(guī)范建議。子宮內(nèi)膜癌是女性生殖系統(tǒng)三大惡性腫瘤之一。在美國(guó)、歐洲等發(fā)達(dá)地區(qū)， 子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率已居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的首位

2、。據(jù)2015年國(guó)家 癌癥中心統(tǒng)計(jì)，我國(guó)子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率為63.4/10萬(wàn)，死亡率為21.8/10 萬(wàn)1 L隨著經(jīng)濟(jì)水平、生活水平的提高，在我國(guó)的部分發(fā)達(dá)地區(qū)子宮內(nèi) 膜癌已逐漸成為發(fā)病率最高的女性生殖系統(tǒng)惡性W瘤。隨著人口平均壽命的增加以及生活習(xí)慣的改變，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病呈持續(xù) 上升和年輕化的趨勢(shì)。如何在人群中篩選出子宮內(nèi)膜癌前病變及早期子宮 內(nèi)膜癌，提高子宮內(nèi)膜癌的篩查效率，實(shí)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、 早治療，已勢(shì)在必行。我國(guó)雖然在2017年起草了子宮內(nèi)膜癌篩查和早 期診斷指南（草案）2 ,但是至今尚未建立基于我國(guó)國(guó)情的針對(duì)子宮內(nèi) 膜癌的標(biāo)準(zhǔn)篩查規(guī)范。在2018年4月召開(kāi)的中華醫(yī)學(xué)會(huì)第

3、十六次全國(guó)婦 產(chǎn)科腫瘤學(xué)術(shù)大會(huì)上，郎景和院士提出了子宮內(nèi)膜癌篩查迫在眉睫的呼 吁。因此,根據(jù)我國(guó)子宮內(nèi)膜癌的診治經(jīng)驗(yàn)及篩查現(xiàn)狀，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)婦 產(chǎn)科學(xué)分會(huì)于2019年8月在中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科大會(huì)上組織專家組提出 方案,結(jié)合歐洲、美國(guó)及加拿大等地的篩查指南3 ,并經(jīng)過(guò)多次討論、 審議及通過(guò)，對(duì)于子宮內(nèi)膜癌的篩查及早期診斷形成以下新的規(guī)范建議。、依據(jù)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的人群分類及篩查人群()依據(jù)子宮內(nèi)膜癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的人群分類按照罹患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)不 同分為3類人群：普通人群、風(fēng)險(xiǎn)增加人群和高風(fēng)險(xiǎn)人群，建議不同人群采取不同的篩查方 法。1. 普通人群：是指沒(méi)有子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)增加因素的人群。不推薦對(duì)普通人 群進(jìn)

4、行常規(guī)篩查。沒(méi)有證據(jù)表明通過(guò)經(jīng)陰道超聲檢查或血清CA125、人附 睪蛋白4 ( HE4 )等腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)進(jìn)行子宮內(nèi)膜癌篩查能降低死亡率。 若普通人群出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血、長(zhǎng)期閉經(jīng)、經(jīng)期延長(zhǎng)等癥狀，則需要到 醫(yī)院就診進(jìn)行相應(yīng)檢查，這些患者不屬于篩查人群。2. 風(fēng)險(xiǎn)增加人群：根據(jù)患者病史、有無(wú)合并癥確定風(fēng)險(xiǎn)増加人群,主要危 險(xiǎn)因素4,6 包括：(1 )肥胖，體質(zhì)指數(shù)(BMI) 30 kg/m2 ;(2) 多囊卵巢綜合征；(3)無(wú)孕激素拮抗的雌激素使用史；(4)晚絕經(jīng)(55 歲);(5)終身未育或原發(fā)不孕；(6)他莫昔芬長(zhǎng)期治療(尤其是50歲 或絕經(jīng)后仍在使用他莫昔芬的患者)；(7)年齡M5歲，且合

5、并有糖尿病。 子宮內(nèi)膜癌的主要危險(xiǎn)因素及相對(duì)危險(xiǎn)度見(jiàn)表1。3. 高風(fēng)險(xiǎn)人群：高風(fēng)險(xiǎn)人群包括Lynch綜合征患者、三級(jí)親屬中有Lynch 綜合征患者但本人未行相關(guān)基因檢測(cè)者、有子宮內(nèi)膜癌或結(jié)腸癌家族史者 4,11 L Lynch綜合征患者罹患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)較普通人群顯著增高, 終身累積風(fēng)險(xiǎn)達(dá)25%60% 12-13 L推薦對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行遺傳咨詢和 基因檢測(cè)，并建議Lynch綜合征患者及其親屬進(jìn)行子宮內(nèi)膜癌篩查14- 151罹患子宮內(nèi)膜癌高風(fēng)險(xiǎn)的婦女，應(yīng)了解推薦篩查是基于專家的觀點(diǎn), 并應(yīng)了解篩查的風(fēng)險(xiǎn)以及早期檢測(cè)的局限性。(二)推薦行子宮內(nèi)膜癌篩查的人群綜上所述,以下人群推薦進(jìn)行子宮內(nèi)膜癌篩

6、查。1. 高風(fēng)險(xiǎn)人群：Lynch綜合征患者及其親屬在3035歲后(或者在其患 癌家屬發(fā)病年齡前510歲)，需每年進(jìn)行子宮內(nèi)膜癌篩查。目前的國(guó)外 指南3-6中子宮內(nèi)膜癌的篩查尚未晉及，應(yīng)強(qiáng)調(diào)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行篩 查。2. 風(fēng)險(xiǎn)增加人群：對(duì)于上述存在子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)增加因素的人群，應(yīng)進(jìn)行 健康宣教，建議每年進(jìn)行經(jīng)陰道超聲檢查以監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度。如超聲檢 查發(fā)現(xiàn)增殖期子宮內(nèi)膜厚度11 mm（絕經(jīng)后5 mm 10 ）或血管増多、 子宮內(nèi)膜不均質(zhì)、透聲差的宮腔積液等，建議行子宮內(nèi)膜癌篩查3L3. 其他情況：根據(jù)我國(guó)計(jì)劃生育的實(shí)際國(guó)情，對(duì)圍絕經(jīng)期婦女可在取出宮 內(nèi)節(jié)育器的同時(shí)進(jìn)行機(jī)會(huì)性子宮內(nèi)膜癌篩查。二、子宮

7、內(nèi)膜癌篩查的方法1. 經(jīng)陰道超聲檢查:經(jīng)陰道超聲檢查為子宮內(nèi)膜癌常用的無(wú)創(chuàng)性輔助檢查 方法，可以了解子宮大小、宮腔內(nèi)有無(wú)贅生物、子宮內(nèi)膜厚度、有無(wú)異常 血流信號(hào)。對(duì)于絕經(jīng)后婦女，超聲下子宮內(nèi)膜厚度4mm,發(fā)生子宮內(nèi)膜 癌的陰性預(yù)測(cè)值99% 16L盡管如此，經(jīng)陰道超聲檢查對(duì)診斷絕經(jīng)前 婦女子宮內(nèi)膜癌及癌前病變的敏感度有限，不推薦作為子宮內(nèi)膜癌單獨(dú)篩 查的方法，僅作為無(wú)癥狀的子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)増加人群或高風(fēng)險(xiǎn)人群的初步 剛古。2. 子宮內(nèi)膜微量組織病理檢查:通過(guò)子宮內(nèi)膜環(huán)狀活檢的方法取得微量的 子宮內(nèi)膜組織后進(jìn)行病理檢查,具有操作簡(jiǎn)便、不需要麻醉鎮(zhèn)痛、無(wú)需擴(kuò) 張子宮頸的優(yōu)點(diǎn)，且取材比較全面（可涵蓋雙側(cè)

8、宮角），其診斷子宮內(nèi)膜 癌及癌前病變的敏感度為75.3%.特異度為99.4%.陰性預(yù)測(cè)值為94.9%17,是1種有效的子宮內(nèi)膜癌篩查和早期診斷方法18 L但子宮內(nèi) 膜微量組織病理檢查方法，存在以下3點(diǎn)不足:（1 ）子宮內(nèi)膜須有足夠的 厚度，對(duì)于絕經(jīng)后或子宮內(nèi)膜厚度5 mm的患者，易造成取材不足致診 斷困難而出現(xiàn)假陰性，建議對(duì)有規(guī)律月經(jīng)周期的患者取其增殖晩期或分泌 期子宮內(nèi)膜進(jìn)行篩查為宜；（2）對(duì)病理科醫(yī)師的要求較高，經(jīng)驗(yàn)豐富的高 年資病理科醫(yī)師方可作出正確的病理學(xué)診斷；（3）對(duì)子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜 息肉等良性宮腔內(nèi)病灶的取材滿意度較低,但對(duì)子宮內(nèi)膜病變和大致正常 子宮內(nèi)膜的取樣合格率較高，分別為

9、90.0%. 74.3% 19L3. 子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)檢查:應(yīng)用子宮內(nèi)膜細(xì)胞采集器結(jié)合液基細(xì)胞學(xué)制片技 術(shù)進(jìn)行子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)檢查。目前也是國(guó)際上使用較多的子宮內(nèi)膜癌篩查 方法，其能夠在無(wú)麻醉?xiàng)l件的門診完成,操作簡(jiǎn)便，可有效減少子宮內(nèi)膜 損傷,減少子宮穿孔及宮腔感染的風(fēng)險(xiǎn)，并且標(biāo)本的滿意度不受絕經(jīng)年限 和子宮內(nèi)膜厚度的影響20 L子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)檢查存在與子宮內(nèi)膜微量 組織病理檢查類似的局限性，如對(duì)細(xì)胞涂片的閱片困難、缺乏細(xì)胞學(xué)家一 致認(rèn)可的嚴(yán)格的子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且由于子宮內(nèi)膜的變化與激 素水平相關(guān)，細(xì)胞學(xué)檢查的取材時(shí)間也會(huì)影響結(jié)果的判別。因此，子宮內(nèi) 膜細(xì)胞學(xué)檢查只能起到篩查和輔助診斷的

10、作用，不能代替組織病理學(xué)檢 查?？傊?，經(jīng)陰道超聲檢查僅作為初篩的方法，不能單獨(dú)用于子宮內(nèi)膜癌篩查; 而子宮內(nèi)膜微量組織病理檢查和子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)檢查是相對(duì)有效的篩查 方法。對(duì)于子宮內(nèi)膜微量組織病理檢查和子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)檢查都缺乏的基 層醫(yī)院，出現(xiàn)超聲異常的子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)增加人群或高風(fēng)險(xiǎn)人群，可考慮 直接行宮腔鏡下定位活檢或診刮。三、子宮內(nèi)膜癌篩查結(jié)果的處理流程()子宮內(nèi)膜微量組織學(xué)篩查結(jié)果的處理對(duì)子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)増加人群合 并超聲異常，或高風(fēng)險(xiǎn)人群，進(jìn)行子宮內(nèi)膜微量組織學(xué)篩查，其篩查結(jié)果 的處理流程見(jiàn)圖1。1. 不滿意標(biāo)本:指未見(jiàn)子宮內(nèi)膜成分或腺體數(shù)量5個(gè)。標(biāo)本不滿意者23 個(gè)月后重復(fù)子宮內(nèi)膜微量組

11、織活檢；如重復(fù)取材仍不滿意，可行宮腔鏡下 定位活檢或診刮行子宮內(nèi)膜組織病理學(xué)診斷。2. 陽(yáng)性結(jié)果：包括：(1 )子宮內(nèi)膜增生或増生紊亂(不伴非典型增生)； (2 )子宮內(nèi)膜非典型增生；(3)子宮內(nèi)膜癌；(4)可見(jiàn)異型細(xì)胞。岀現(xiàn) 陽(yáng)性結(jié)果時(shí)，建議宮腔鏡下定位活檢或診刮行子宮內(nèi)膜組織病理學(xué)診斷。3. 陰性結(jié)果：包括正常細(xì)胞、炎性病變、良性疾病。(1 )絕經(jīng)后婦女：超 聲檢查提示子宮內(nèi)膜厚度5 mm,建議宮腔鏡下定位活檢或診刮行子宮 內(nèi)膜組織病理學(xué)診斷；(2)絕經(jīng)前婦女：有陰道異常流血癥狀或超聲異常 (如子宮內(nèi)膜不均質(zhì)、血管増多、宮腔積液、明顯占位)時(shí)，建議到醫(yī)院 就診進(jìn)行相應(yīng)處理(如宮腔鏡下息肉、

12、肌瘤摘除術(shù)，或者孕激素周期撤退 等)；(3)無(wú)癥狀婦女：1年后復(fù)查子宮內(nèi)膜微量組織病理檢查。(二)子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果的處理對(duì)子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)增加人群合并超聲異常，或高風(fēng)險(xiǎn)人群,進(jìn)行子宮內(nèi)膜 細(xì)胞學(xué)篩查，其篩查結(jié)果的處理流程2 見(jiàn)圖2。1 不滿意標(biāo)本：指缺乏明確標(biāo)記、玻片破碎無(wú)法修復(fù)、細(xì)胞過(guò)度重疊、血 液或炎細(xì)胞覆蓋子宮內(nèi)膜細(xì)胞，以及標(biāo)本固定差。標(biāo)本不滿意者23個(gè)月 重復(fù)子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)檢查。2. 未見(jiàn)惡性腫瘤細(xì)胞:(1 )絕經(jīng)后婦女：反復(fù)陰道流血或子宮內(nèi)膜厚度5 mmz建議宮腔鏡下定位活檢或診刮行子宮內(nèi)膜組織病理學(xué)診斷；(2 )絕 經(jīng)前婦女，有陰道異常流血癥狀或超聲異常時(shí)，建議到醫(yī)院就診進(jìn)行相應(yīng) 處理；(3 )無(wú)癥狀且超聲檢查提示子宮內(nèi)膜無(wú)明顯異常婦女，1年后復(fù)查 子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)檢查。3. 意義不明確的非典型細(xì)胞：(1 )超聲檢查異?；蛴邪Y狀，建議宮腔鏡下 定位活檢或診刮行子宮內(nèi)膜組織病理學(xué)診斷；(2)無(wú)癥狀婦女，6個(gè)月后 復(fù)查子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)檢查