2021老年腰椎間盤突出癥診療指南（完整版）

1、2021老年腰椎間盤突出癥診療指南（全文）摘要腰椎間盤突出癥是一種骨科常見病，隨著老齡化社會的到來，老年腰 椎間盤突出癥患者呈逐漸增多的趨勢。鑒于老年腰椎間盤突出癥作為 一種特殊類型的腰椎間盤突出癥類型，有必要對老年腰椎間盤突出癥 的診療方法進行總結(jié)和規(guī)范其診療流程。本指南遵循循證醫(yī)學的原則，參照2013年北美脊柱外科學會制訂的腰椎間盤突出癥伴神經(jīng)根病 診療指南和 2020年中華醫(yī)學會骨科學分會脊柱外科學組和骨科康 復學組共同制定的腰椎間盤突出癥診療指南，組建指南制訂專家 工作組及確定臨床問題，根據(jù)證據(jù)推薦分級的評估、制訂與評價工作 組相關(guān)方法進行檢索文獻的證據(jù)等級和推薦等級評定，形成推薦意見

2、;經(jīng)專家工作組三輪討論，最終確定終稿。指南從老年腰椎間盤突出癥的定義、病理特點、診斷、保守治療、手術(shù)治療、手術(shù)并發(fā)癥、加速康復理念的應用7個方面對老年腰椎間盤突出癥的診療措施進行闡述，為老年腰椎間盤突出癥的診斷和治療提 供可靠的臨床理論依據(jù)。文獻排除標準為動物研究、會議摘要、社評、信件、會議論文及學位 論文。文獻納入順序優(yōu)先選擇系統(tǒng)性綜述、薈萃分析、高質(zhì)量隨機對 照研究，其次為前瞻性非隨機對照研究、回顧性隊列研究和病例對照研究，最后為系列病例報告、臨床經(jīng)驗、專家委員會意見等。通過閱讀文獻標題、摘要和原文的方式進行篩選，最終納入文獻105篇，其中中文文獻 21篇、英文文獻 84篇。文獻的等級評定

3、采用改良北美脊柱外科學會2013年指南的標準，參照證據(jù)推薦分級的評估、制訂與評價 （Grading of RecommendationsAssessment Development and Evaluation, GRADE ）工作組相關(guān)方法，評估研究證據(jù)的質(zhì)量，結(jié)合研究設計和其他證據(jù)特征綜合判定研究的證據(jù)級別。采用3級分類標準，推薦等級與文獻等級評定標準對應，推薦強度自1級向3級遞減。1級：差異有統(tǒng)計學意義的高質(zhì)量隨機對照研究，或雖然差異無統(tǒng)計學意義但可信區(qū)間很窄的高質(zhì)量隨機對照研究；高質(zhì)量隨機對照研究的系統(tǒng)綜述（前提是納入的研究結(jié)果具有同質(zhì)性）。2級：質(zhì)量稍差的隨機對照研究（如隨訪率 80

4、%、非盲法對照、隨機化分組不合適）；前瞻性非隨機對照研究；研究結(jié)果不同質(zhì)的1級研究或2級研究的系統(tǒng)綜述；回顧性隊列研究；病例對照研究；2級研究的系統(tǒng)綜述。3級：系列病例報告；臨床經(jīng)驗、描述性研究或?qū)＜椅瘑T會報告的權(quán)威意見。一、老年腰椎間盤突出癥定義老年腰椎間盤突出癥是在老年人群中（60歲），在腰椎間盤突出的病理基礎上，由突出的椎間盤組織刺激和（或）壓迫神經(jīng)根、馬尾神 經(jīng)所導致的臨床綜合征，表現(xiàn)為腰痛、下肢放射痛、下肢麻木、下肢 無力、大小便功能障礙等。二、老年腰椎間盤突出癥病理特點（一）腰椎間盤突出與年齡的相關(guān)性隨年齡增長，腰椎椎間盤退變逐漸加重，椎間盤膨出、纖維環(huán)裂隙、 椎間盤突出發(fā)生率逐漸

5、增加；與老年男性隨年齡的增長、退變逐漸加 重不同，女性在絕經(jīng)后，腰椎椎間盤退變更快；腰椎間盤的退變程度 與腰椎間盤突出的發(fā)生率呈明顯相關(guān)性；無癥狀的椎間盤突出等退變 隨年齡增長而逐漸增加。2級推薦（二）老年腰椎間盤突出癥的病理類型老年腰椎間盤突出癥患者更容易發(fā)生非包容性椎間盤突出；與年輕腰 椎間盤突出癥患者以髓核和纖維環(huán)為主的突出類型不同，老年腰椎間 盤突出癥呈一種特殊類型的椎間盤突出，即椎間盤內(nèi)層纖維環(huán)逆行排 列、伴有軟骨終板的以纖維環(huán)成分為主的突出，且容易合并鈣化，肉 芽形成和血管增生等炎性反應較輕；突出椎間盤重吸收發(fā)生率低。2級推薦（三）老年腰椎間盤突出癥的節(jié)段分布腰椎間盤突出癥的節(jié)段分

6、布隨年齡增長呈現(xiàn)由尾端向頭端逐漸進展的 趨勢，這種趨勢在非包容性椎間盤突出中更加明顯；年輕患者的非包 容性腰椎間盤突出常見于L5/S1節(jié)段，而老年患者最常見于L4/5節(jié)段。2級推薦 三、老年腰椎間盤突出癥的診斷（一）臨床特點腰椎間盤突出癥發(fā)病年齡的高峰期為40歲左右，之后逐漸下降，年腰椎間盤突出癥發(fā)病率低于年輕患者。老年患者中L4/5節(jié)段腰椎間盤突出癥發(fā)生率高于年輕患者，L5/S1節(jié)段腰椎間盤突出癥發(fā)生率低于年輕患者。老年腰椎間盤突出癥更容易累及高位節(jié)段（L1/2、L2/3、L3/4 ），隨年齡增長，突出節(jié)段分布呈現(xiàn)由尾端向頭端逐漸進展的特 點，且容易發(fā)生在尾端退變較輕的節(jié)段。老年腰椎間盤突出

7、癥常合并 多節(jié)段椎間盤突出、腰椎管狹窄，更容易發(fā)生極外側(cè)椎間盤突出，而 且極外側(cè)椎間盤突出在高位節(jié)段更明顯。2級推薦老年腰椎間盤突出癥患者吸煙比例低。老年腰椎間盤突出癥患者合并癥多、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（America n society of an esthesiologists,ASA）分級更高。2級推薦(2) 癥狀 老年腰椎間盤突出癥癥狀不典型，常合并間歇性跛行，更容易出現(xiàn)馬 尾綜合征；隨年齡增加，行走功能受限的發(fā)生率逐漸增加，老年腰椎 間盤突出癥的癥狀逐步向腰椎管狹窄癥過渡。老年腰椎間盤突出癥患者癥狀更重，術(shù)前臥床甚至致殘的比例較年輕 患者高；通過腰痛和腿痛的視覺模擬評分(visual a

8、n aloguescale,VAS)、SF-36 評分(the short form 36 health survey)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability in dex, ODI )等進行評估，腰椎 間盤突出癥對老年患者生活質(zhì)量和功能的影響更明顯；老年功能依賴 發(fā)生率更高，出院后更需要院外護理，老年女性更明顯。2級推薦老年腰椎間盤突出癥患者腰痛和坐骨神經(jīng)痛的嚴重程度與患者文化水平、生活方式、全身合并疾病、自身健康評估狀況有關(guān)。2級推薦(3) 體征老年腰椎間盤突出癥中神經(jīng)根牽拉試驗陽性發(fā)生率低；嚴重受限的神 經(jīng)根牽拉試驗(30 )陽性發(fā)生率隨年齡增加逐漸降低。

9、在老年腰椎 間盤突出癥中，跟腱反射減弱在老年腰椎間盤突出癥中的診斷價值低； 足背身肌力下降在診斷老年L4/5椎間盤突出癥中的準確性更高；老年腰椎間盤突出癥患者中沒有神經(jīng)損傷體征的發(fā)生率低于年輕患者，但在L4/5節(jié)段高于年輕患者2級推薦(4) 輔助檢查MRI ( Magnetic Resonance Imaging)為老年腰椎間盤突出癥首選的影像學檢查手段1級推薦;CT ( Computer Tomography )與MRI相比可更好地觀察腰椎的骨性結(jié)構(gòu)，但對椎間盤和軟組織的分辨 較差1級推薦；X線不能直接顯示椎間盤突出，主要用于觀察腰椎骨 結(jié)構(gòu)及序列變化3級推薦;脊髓造影和椎間盤造影、選擇性神

10、經(jīng)根阻滯在影像學與癥狀體征不符時責任節(jié)段的確定、腰椎手術(shù)失敗后治療 計劃的制定等方面具有一定優(yōu)勢2級推薦;神經(jīng)電生理檢查可以在影像學證據(jù)的基礎上進一步證實神經(jīng)根損害的存在。2級推薦老年腰椎間盤突出癥患者中脊髓造影假陽性率更高；影像學檢查椎間 盤退變程度更重，常合并椎管狹窄、終板硬化。2級推薦四、保守治療目前老年腰椎間盤突出癥患者保守治療相關(guān)的研究較少；大多數(shù)針對 坐骨神經(jīng)痛藥物治療研究的對象均除外了老年人。老年患者應減少藥 物劑量，避免其副作用，在合并癥多的患者中注意調(diào)整治療方案，同 時應注意藥物之間的相互作用以及藥物對全身重要臟器功能的影響， 而不是單純的參照適用于普通人群的指南或共識，避免

11、多重用藥和處 方級聯(lián)反應的發(fā)生。2級推薦1.對乙酰氨基酚:美國老年學會推薦對乙酰氨基酚作為老年患者的一線鎮(zhèn)痛藥，能有效緩解肌肉骨骼疼痛(包括骨關(guān)節(jié)炎和腰背痛)，但嚴重肝腎功能不全者禁用，需定期監(jiān)測肝腎功，總量不宜超過2g/d o 2級推薦2.非甾體類抗炎藥 (non steroidalanti ?in flammatory drugs,NSAIDs ):NSAIDs可緩解慢性腰背痛并改善功能狀態(tài)，但對坐骨神經(jīng)痛的改善并不明確。NSAIDs會增加胃腸道、心血管等相關(guān)風險，而且在老年 人群中相關(guān)風險增加，建議選用最小劑量并短期使用。2級推薦3阿片類藥物：美國老年學會、美國疼痛醫(yī)師學會等相關(guān)指南推薦

12、中重度慢性疼痛、功能障礙、其他治療無效的老年患者使用阿片類藥物，遠期療效及安全性仍不明確，同時應關(guān)注藥物長期使用的副反應及藥物依賴。2級推薦4. 抗抑郁藥：適用于慢性腰背痛合并焦慮、抑郁狀態(tài)，便秘、口干等不良反應呈劑量依賴性，推薦低劑量起始，逐漸增加到有效劑量并維持。2級推薦5. 肌肉松弛劑:可用于緩解腰背痛的癥狀，應注意肝腎功能損害、四肢無力、困倦、惡心嘔吐等不良反應。2級推薦6. 其他措施:目前尚無足夠證據(jù)支持麻醉鎮(zhèn)靜藥、抗癲癇藥等對老年腰椎間盤突出 癥患者的療效。其他措施如臥床休息、硬膜外注射、運動療法、心理干預、疼痛自我管理、腰椎牽引、手法治療、中醫(yī)中藥等，可作為老年腰椎間盤突出癥患者

13、的補充或替代治療方案，但應避免長期臥床、大重量和長時間牽引以及不當?shù)氖址ㄖ委?。在合并骨質(zhì)疏松癥的老年患者中建議同時進行抗骨質(zhì)疏松治療，包括鈣劑、維生素D、必要時加用抗骨質(zhì)疏松癥藥物。2級推薦五、手術(shù)治療（一）手術(shù)適應證（1 ）腰椎間盤突出癥病史超過612w，經(jīng)系統(tǒng)保守治療無效或保守治療過程中癥狀加重或反復發(fā)作；（2）腰椎間盤突出癥疼痛劇烈，嚴重影響工作或生活；（3）出現(xiàn)單根神經(jīng)麻痹或馬尾神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為肌肉癱瘓或出現(xiàn)直腸、膀胱癥狀等。1級推薦（4 ）腰椎間盤突出癥合并其他原因所致的腰椎管狹窄。2級推薦（二）手術(shù)方式老年腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療應遵循有限手術(shù)的原則，盡量減少對 脊柱穩(wěn)定性的破壞；

14、手術(shù)治療方案的選擇同時應遵循個體化原則，幵 放手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)、融合手術(shù)在老年患者中均可取得良好的療效；老 年腰椎間盤突出癥常合并腰椎管狹窄，術(shù)中需同時減壓；是否選擇內(nèi) 固定應根據(jù)患者是否合并腰椎畸形、慢性腰背痛以及術(shù)前穩(wěn)定性評估 和術(shù)中減壓情況等進行判斷。 2級推薦（三）手術(shù)效果老年腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療可獲得良好的效果，但癥狀和功能的 改善程度較年輕患者低，手術(shù)滿意率低于年輕患者。老年男性和老年 女性的手術(shù)滿意度類似，但老年女性在腰腿痛、行走功能、需使用止 疼藥物、生活質(zhì)量改善方面差于老年男性患者。術(shù)前下肢疼痛的癥狀重、術(shù)前下肢痛病程長（大于1年）、術(shù)前抑郁狀態(tài)、合并糖尿病等與老年腰椎間盤

15、突出癥預后不良有關(guān)。2級推薦在不同的腰椎間盤突出癥手術(shù)方式中，年齡的高低對復發(fā)率的影響不同。經(jīng)典的后路腰椎突出椎間盤組織摘除術(shù)和顯微腰椎間盤切除術(shù)，年輕患者術(shù)后復發(fā)率和再手術(shù)率高；在顯微內(nèi)鏡和經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)術(shù)后，老年患者術(shù)后復發(fā)率和再手術(shù)率有高于年輕患者的趨勢。2級推薦（四）手術(shù)療效評估老年腰椎間盤突出癥常用的手術(shù)療效評價指標包括VAS評分、ODI指數(shù)、SF?36評分、EuroQol 健康指數(shù)量表EQ5D、日本骨科學會（Japanese OrthopaedicAssociation,JOA ）腰背痛手術(shù)治療評分標準等。2級推薦六、手術(shù)并發(fā)癥老年腰椎間盤突出癥患者手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率高于年輕

16、患者，最常見的并發(fā)癥為硬膜損傷和泌尿系統(tǒng)感染，其中年齡增大和合并腰椎管狹窄是硬膜損傷的危險因素。老年患者腰椎融合手術(shù)術(shù)后更容易發(fā)生鄰近節(jié)段退變和鄰近節(jié)段退變性疾病。2級推薦患者術(shù)后住院時間長，女性更加明顯；80歲以上患者中，ASA3級和ASA4級與術(shù)后30天死亡率增加有關(guān)。2級推薦老年患者腰椎術(shù)后譫妄發(fā)生率較年輕患者高；與年輕患者相比，老年患者術(shù)后譫妄危險因素包括認知損害（如術(shù)前存在癡呆、抑郁等）、系統(tǒng)功能減退（如社交、活動能力減退）和/或虛弱、營養(yǎng)不良（如低蛋白血癥）和感覺障礙（如視力或者聽力障礙）等。術(shù)后譫妄與住院時間延長、醫(yī)療費增加、術(shù)后死亡率升高、出院后需專業(yè)護理明顯相關(guān)。2級推薦七、加速康復理念在老年腰椎間盤突出癥中的應用鑒于老年腰椎間盤突出癥患者自身的病理生理特點，應用加速康復外科理念優(yōu)化老年患者腰椎手術(shù)的圍手術(shù)期管理，有利于緩解術(shù)后疼痛,改善認知功能、降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率，同時能夠縮短住院時間、降低住院費用，促進老年患者的康復。2級推薦公