2021年早期子宮頸癌子宮廣泛性切除術(shù)中膀胱子宮頸韌帶切除范圍的研究進(jìn)展

1、2021年早期子宮頸癌子宮廣泛性切除術(shù)中膀胱子宮頸韌帶切除范的研究進(jìn)展（全文）子宮頸癌是一種發(fā)生于子宮頸上皮的惡性腫瘤，接種HPV疫苗、常 規(guī)篩查和及時治療癌前病變可以預(yù)防絕大多數(shù)的子宮頸癌的發(fā)生1 。 然而，由于世界范圍內(nèi)許多地區(qū)的篩查資源匱乏，子宮頸癌仍是全球第4 常見的女性惡性腫瘤,發(fā)病率僅次于乳腺癌、結(jié)直腸癌和肺癌1-2o 全球每年報告的子宮頸癌新發(fā)病例達(dá)53萬例，死亡病例達(dá)27.5萬3 。 在低收入和中等收入國家，子宮頸癌是婦女發(fā)病率第2、死亡率第3的惡 性腫瘤2 。目前，子宮頸癌根治性手術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴清掃術(shù)是病灶局限于子宮頸 和上段陰道按照國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO ） 2018分期

2、標(biāo)準(zhǔn)為I a2na 期的子宮頸癌患者的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)術(shù)式2 。對于早期子宮頸癌患者，其 術(shù)后5年生存率為88%97% ,子宮頸癌根治性手術(shù)應(yīng)在實現(xiàn)較好手術(shù) 效果的同時，確保近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率較低4 。術(shù)后尿動力學(xué)障 礙（如尿失禁、排尿困難等）是子宮頸癌根治性手術(shù)后常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥, 其總發(fā)生率約為72% 5 - 8 ,這主要是由手術(shù)損傷盆腔自主神經(jīng)所致9。為了減少術(shù)后盆腔自主神經(jīng)功能障礙的發(fā)生，國內(nèi)外學(xué)者開始對 傳統(tǒng)的子宮廣泛性切除術(shù)進(jìn)行改良，并提出了保留盆腔自主神經(jīng)的子宮廣 泛性切除術(shù)（nerve - sparing radical hysterectomy , NSRH ）。在子宮 廣泛性切

3、除術(shù)中，大部分神經(jīng)損傷發(fā)生在膀胱子宮頸韌帶的切開過程中， 因此，為了順利實施NSRH并減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，了解膀胱子宮頸韌 帶的解剖非常重要10 。雖然子宮頸癌根治性手術(shù)的Querleu - Morrow 新分型方法（Q-M分型）對膀胱子宮頸韌帶的切除范圍作出了明確要求, 但是關(guān)于子宮廣泛性切除術(shù)中該韌帶的切除范圍仍存在較多爭議，且這一 問題在大多數(shù)文獻(xiàn)中未作深入探討。為此，本文就子宮頸癌手術(shù)術(shù)式的歷 史背景和硏究進(jìn)展、膀胱子宮頸韌帶的解剖及子宮廣泛性切除術(shù)中膀胱子 宮頸韌帶的切除范圍的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，以進(jìn)一步完善子宮廣泛性切除 術(shù)的手術(shù)方式，減少子宮頸癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。一、子宮頸癌

4、手術(shù)術(shù)式的歷史背景和研究迸展子宮頸癌的腹式子宮廣泛性切除術(shù)首次由Wertheim提出他主張將 子宮、上段陰道和宮旁組織整塊切除，并被證實該術(shù)式可有效改善子宮頸 癌患者的預(yù)后11-12。Takayama和Okabayashi先后提出宮旁組織 切除范圍更為廣泛的手術(shù)方法13 。后來，Meigs 14在對大量病例 的病理研究中發(fā)現(xiàn)，不少患者宮旁淋巴系統(tǒng)中存在癌細(xì)胞的浸潤,因此， 在子宮廣泛性切除術(shù)的基礎(chǔ)上増加了盆腔淋巴清掃術(shù)。自20世紀(jì)80年代 起，腹腔鏡開始應(yīng)用于子宮頸癌的手術(shù)治療中，并得到飛躍性的發(fā)展。如 今，盡管腹腔鏡手術(shù)技術(shù)已經(jīng)達(dá)到開腹手術(shù)的水平，但Hwang 15 通 過對20項腹腔鏡下子

5、宮廣泛性切除術(shù)硏究進(jìn)行了薈萃分析并得出結(jié)論： 腹腔鏡下子宮廣泛性切除術(shù)與術(shù)中泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險顯著增加具有 相關(guān)性(OR=1.97 , 95%CI 為 1.23-3.13 z P 0.05 )。而隨舂手術(shù)技 術(shù)和麻醉技術(shù)的發(fā)展，淋巴結(jié)陰性的早期子宮頸癌患者,行子宮廣泛性切 除術(shù)后的5年生存率為88%97%術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為25%左右16 -17。早期子宮頸癌患者術(shù)后的生存率雖然很高，但泌尿系統(tǒng)的并發(fā)癥 嚴(yán)重影響到患者的生命質(zhì)量，因此，NSRH應(yīng)運(yùn)而生18 o在過去的1個世紀(jì)里，歐洲和亞洲的醫(yī)療中心一直在對開腹行子宮廣 泛性切除術(shù)進(jìn)行改良19 - 20 。有學(xué)者認(rèn)為，在早期子宮頸癌手術(shù)治療

6、中這一系列術(shù)式的改良是有效和安全的21 o自20世紀(jì)70年代以來, Piver等22 提出的手術(shù)分型廣泛應(yīng)用于手術(shù)根治性的評估，根據(jù)宮旁 組織切除范圍的不同，Piver手術(shù)分為5種類型。2008年,Querleu和 Morrow 23 以Piver手術(shù)分型為基礎(chǔ)，結(jié)合手術(shù)療效和術(shù)后不良反應(yīng) (如膀胱功能障礙),提出新的子宮頸癌根治性手術(shù)的分型方法，即Q- M分型。Q-M分型共有4種類型，即A、B、C、D型，其中C型已擴(kuò) 展出保留盆腔自主神經(jīng)的新亞型。然而，Cibula等19 認(rèn)為Q-M分 型中不包括對宮旁組織切除范圍的三維平面描述，且不同分型對輸尿管及 膀胱子宮頸韌帶的解剖有不同要求，手術(shù)對盆

7、腔自主神經(jīng)的損傷也不同， 因此，他們對各分型中3個平面的切除范圍作了進(jìn)一步的描述,在縱向或 深部平面明確切除界限，以達(dá)到更精準(zhǔn)的切除宮旁組織,改善子宮頸癌患 者的預(yù)后。2017年，Querleu等24 對原Q - M分型進(jìn)行了修改，修 訂出新的Q-M分型，該分型不僅將2008年Q-M分型與Cibula三維 平面解剖描述相結(jié)合，還對膀胱子宮頸韌帶進(jìn)行了重新定義，進(jìn)一步對宮 旁組織切除范圍進(jìn)行詳細(xì)描述。二、膀胱子宮頸韌帶的生理解剖了解膀胱子宮頸韌帶的結(jié)構(gòu)有助于在手術(shù)過程中辨認(rèn)其中的血管和 神經(jīng)，對減少出血、保留盆腔自主神經(jīng)以及保證手術(shù)的根治性有重要的意 義25。1 膀胱子宮頸韌帶的定義膀胱子宮頸韌

8、帶也可稱為腹側(cè)宮旁組織、膀胱子宮韌帶、膀胱子宮頸 陰道韌帶、膀胱陰道韌帶、膀胱柱、恥骨子宮頸筋膜、恥骨子宮頸韌帶等 26 。較為大眾所接受的是日本的學(xué)者Fujii等27 提出的觀點，他 發(fā)現(xiàn)膀胱子宮頸韌帶系連接膀胱底部、子宮頸及陰道上部，位于膀胱兩側(cè), 主要包含盆腔神經(jīng)叢膀胱支、輸尿管隧道、進(jìn)入膀胱底部側(cè)前方的子宮動 脈頸支及致密結(jié)締組織（系主韌帶的延續(xù)）。膀胱子宮頸韌帶也可被定義 為自主韌帶開始到膀胱的靜脈和神經(jīng)通路，其實質(zhì)是一對結(jié)締組織束，其 中有輸尿管穿行28 。臨床上常以輸尿管為界，將膀胱子宮頸韌帶分為 淺層和深層（或前葉和后葉）29 。2017年，Querleu等24 提出 的新Q-

9、M分型，將膀胱子宮頸韌帶淺層定義為膀胱子宮韌帶,深層定義 為膀胱陰道韌帶。2.膀胱子宮頸韌帶的解剖結(jié)構(gòu)及組成成分(1 )膀胱子宮頸韌帶的解剖結(jié)構(gòu)：膀胱子宮頸韌帶的長度為(4.10 1.05) cm 30,根據(jù)其在陰道和子宮頸的附著情況，可進(jìn)一步將該韌 帶分為陰道部和子宮頸部，兩者的長度變異較大，陰道部長度為(1.70土 0.61 ) cm ,子宮頸部長度為(2.100.85 ) eg 膀胱子宮頸韌帶大致位 于輸尿管膝部距離子宮動脈跨越處(2.140.40 ) cm。術(shù)中分離和切斷該 韌帶時應(yīng)注意變異情況，避免損傷韌帶內(nèi)的輸尿管30-31 o ( 2 )膀 胱子宮頸韌帶的分層及各層的組成成分：膀

10、胱子宮頸韌帶分為淺層和深 層，膀胱子宮頸韌帶的淺層主要含膀胱上靜脈和膀胱子宮頸韌帶間的動靜 脈血管,靜脈血匯入子宮淺靜脈，后者與子宮動脈緊密伴行32 。Fujii 等27 發(fā)現(xiàn)，膀胱子宮頸韌帶淺層只存在1對小血管，可在放大鏡(x 2.5倍)下被識別出來。膀胱子宮頸韌帶的深層位于輸尿管下方，連接膀 胱后壁和子宮頸或上段陰道外側(cè),其內(nèi)的血管主要是靜脈,包含膀胱中靜 脈、膀胱下靜脈及其分支(有時可出現(xiàn)膀胱下動脈)，血管交錯形成吻合 支，管壁較薄易出血。膀胱中靜脈和膀胱下靜脈匯入子宮深靜脈，子宮深 靜脈較為粗大，匯合的分支變異大，是手術(shù)出血的主要部位33 。為減 少處理膀胱子宮頸韌帶過程中靜脈損傷出血

11、的發(fā)生，Kobayashi等34 提出了 1種新的膀胱子宮頸韌帶處理方法，即在膀胱子宮頸韌帶附近注射 稀釋的腎上腺素，利用腎上腺素會引起血管收縮的藥理作用，盡量減少處 理膀胱子宮頸韌帶時的破壞性滲血；同時,稀釋后的腎上腺素滲入膀胱子 宮頸韌帶，使其膨脹,從而使得膀胱子宮頸韌帶中的子宮頸血管較易被識 別。Yabuki等35 研究發(fā)現(xiàn)，膀胱子宮頸韌帶的深層由膀胱靜脈和神 經(jīng)組成,膀胱逼尿肌神經(jīng)走行在膀胱子宮頸韌帶的背側(cè),與膀胱子宮頸韌 帶的深層伴行。Katahira等36 證實，膀胱子宮頸韌帶的深層含有膀 胱逼尿肌神經(jīng)、盆腔自主神經(jīng)，沿舂盆腔神經(jīng)叢到達(dá)膀胱頸，該韌帶中的 膀胱血管神經(jīng)分支含有大量的

12、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，大部分分布在靜脈的內(nèi)側(cè)和背 側(cè)。然而也有學(xué)者認(rèn)為，膀胱子宮頸韌帶的淺層和深層內(nèi)均有神經(jīng)走行。 Kraima等37 通過對女性尸體標(biāo)本的HE染色切片的觀察，發(fā)現(xiàn)膀胱 子宮頸韌帶的淺層和深層內(nèi)均存在神經(jīng)纖維，指出這些神經(jīng)纖維來源于膀 胱叢的傳出神經(jīng)纖維，包括節(jié)后交感神經(jīng)纖維和節(jié)后副交感神經(jīng)纖維，提 示，如果手術(shù)破壞膀胱叢可能導(dǎo)致交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)功能的障礙。另 外，該硏究組通過對胎兒尸體標(biāo)本的免疫組化法檢測,發(fā)現(xiàn)子宮頸的淋巴 引流通路并不經(jīng)過膀胱子宮頸韌帶38 o因此，Okabayashi改良的子 宮廣泛性切除術(shù)后子宮頸癌患者較低的復(fù)發(fā)率和較高的生存率，尚不能用 膀胱子宮頸韌帶的深層

13、存在淋巴通路來解釋39 。目前，對子宮頸癌淋 巴轉(zhuǎn)移規(guī)律的硏究主要集中于宮旁淋巴結(jié)和盆腔淋巴結(jié)的檢測， Benedetti - Panici等40 用顯微鏡觀察了 64例早期和局部晩期子宮 頸癌患者的大體標(biāo)本切片，發(fā)現(xiàn)在膀胱子宮頸韌帶、宮舐韌帶的淺層和深 層以及橫向?qū)m旁的末端存在轉(zhuǎn)移性和非轉(zhuǎn)移性的宮旁淋巴結(jié)。雖然,這一 結(jié)果證實了腫瘤的宮旁轉(zhuǎn)移可能與宮旁淋巴轉(zhuǎn)移相關(guān)，但該研究并未揭示 任何具體的宮旁淋巴引流途徑，尚不能解決宮旁組織切除范圍的臨床問 題。三、子宮廣泛性切除術(shù)中膀胱子宮頸韌帶的切除范S1在子宮廣泛性切除術(shù)的改進(jìn)過程中,對于膀胱子宮頸韌帶的切除范圍 發(fā)生了明顯的變化。1921年，日本

14、的Okabayashi 41 在Wertheim 分離膀胱子宮頸韌帶淺層的基礎(chǔ)上，提出應(yīng)將膀胱子宮頸韌帶的深層分離 并切除，從而完全推開膀胱及輸尿管,在陰道切除范圍増大的同時避免膀 胱及輸尿管的損傷。而Piver手術(shù)分型22 則更強(qiáng)調(diào)結(jié)扎子宮動脈的部 位以及輸尿管的游離程度，其中，Piverll型手術(shù)的要點在于跨過輸尿管后 結(jié)扎子宮動脈，以保持輸尿管遠(yuǎn)端和膀胱的血液供應(yīng)，不需將輸尿管從膀 胱子宮頸韌帶的深層中游離出來；PiverDI型手術(shù)則是自骼內(nèi)動脈起始處切 斷子宮動脈，將大部分輸尿管從膀胱子宮頸韌帶中游離至輸尿管膀胱入口 處，只保留輸尿管遠(yuǎn)端側(cè)方的小部分膀胱子宮頸韌帶和膀胱上動脈；Pive

15、r IV型手術(shù)是更加徹底地切除宮旁組織和陰道旁組織，與Piver HI型手術(shù)的 主要區(qū)別在于，該分型將輸尿管完全從膀胱子宮頸韌帶中游離，切除膀胱 上動脈，切除上3/4陰道。隨著膀胱子宮頸韌帶及子宮廣泛性切除術(shù)后并發(fā)癥等相關(guān)硏究的逐 漸深入,膀胱子宮頸韌帶的深層被證實是由膀胱靜脈和神經(jīng)組成，而膀胱 子宮頸韌帶的淺層中尚未發(fā)現(xiàn)特殊的筋膜結(jié)構(gòu)35 。為了減少術(shù)中膀胱 神經(jīng)的損傷，降低術(shù)后膀胱功能障礙的發(fā)生，Querleu和Morrow 23 于2008年提出了 Q - M分型，分別描述了 4種手術(shù)分型（即A、B、C、D型）對膀胱子宮頸韌帶的切除范圍的要求，其中，A型：膀胱子宮頸韌 帶近子宮段切除；B

16、型：在輸尿管上方切除部分膀胱子宮頸韌帶；C型： 膀胱子宮頸韌帶在膀胱旁切斷，并提出了 NSRH新的手術(shù)亞型即C1型； D型：必要時將輸尿管遠(yuǎn)端及膀胱子宮頸韌帶完全切斷，輸尿管斷端再植 入膀胱。雖然2008年的Q - M分型根據(jù)宮旁組織的切除范圍以及采用顯著的 解剖標(biāo)志描述了 4種手術(shù)分型，然而仍有學(xué)者認(rèn)為，該分型缺乏對宮旁組 織切除范圍的三維描述，這將會對患者的術(shù)后尿動力學(xué)障礙的發(fā)生和長期 生命質(zhì)量造成重大影響19 。因此，Cibula等19通過增加橫向和 縱向兩個維度,結(jié)合固有的解剖標(biāo)志，對宮旁組織切除范圍進(jìn)行腹側(cè)、背 側(cè)及外側(cè)的三維描述，進(jìn)一步拓展了現(xiàn)有的手術(shù)分型，對其中屬于腹側(cè)宮 旁組織

17、的膀胱子宮頸韌帶切除范圍提出了要求，其中，A型：不需切除膀 胱子宮頸韌帶，不需暴露輸尿管；B型：切除膀胱子宮頸韌帶的淺層起始 處的一小部分；C型：分為C1、C2兩個亞型，其中C1型將輸尿管從膀 胱子宮頸韌帶中部分分離，通常不對稱地切除近頭顱側(cè)的位于輸尿管上方 的膀胱子宮頸韌帶的淺層；C2、D型：將輸尿管從膀胱子宮頸韌帶中完全 分離至膀胱輸尿管起始部,切除膀胱子宮頸韌帶的淺層和深層。為了完善 和規(guī)范原Q - M分型中不同類型子宮廣泛性切除術(shù)的原則和描述，以增加 其晉遍適用性，Querleu等24 對原Q - M分型中的解剖命名進(jìn)行了 進(jìn)一步規(guī)范，細(xì)化了不同手術(shù)類型的要求，提出了新的Q-M分型，新

18、分 型將兩者結(jié)合，膀胱子宮頸韌帶重新被定義為膀胱子宮韌帶及膀胱陰道韌 帶，對其切除范圍提出了更詳細(xì)的要求，其中，A型：識別陰道直腸韌帶 和膀胱子宮韌帶,在遠(yuǎn)離子宮處將其分離,切除相應(yīng)韌帶約5 mm ; B型: 分為B1、B2兩個亞型，其中B1型部分切除膀胱子宮韌帶，但不切除膀 胱陰道韌帶，B2型在B1型的基礎(chǔ)上聯(lián)合盆腔淋巴清掃術(shù)；C型：分為 C1、C2兩個亞型，其中C1型在靠近膀胱處切斷膀胱子宮韌帶,適當(dāng)切 除膀胱陰道韌帶，分離并保留韌帶內(nèi)的膀胱叢；C2、D型：在靠近膀胱處 切斷膀胱子宮韌帶及膀胱陰道韌帶。盡管2017年的新Q - M分型對子宮廣泛性切除術(shù)中膀胱子宮頸韌帶 的切除范圍作了更詳細(xì)

19、的描述，但是國內(nèi)外專家對于膀胱子宮頸韌帶的切 除范圍及輸尿管的分離程度仍存在較多爭議。有學(xué)者認(rèn)為,膀胱子宮頸韌 帶中沒有淋巴管回流38 ,且韌帶的雙層富含支配及供給膀胱和輸尿管 的神經(jīng)、血管,完整保留或是部分切除膀胱子宮頸韌帶可減少術(shù)中出血及 術(shù)后膀胱、輸尿管功能障礙的發(fā)生37 ;也有學(xué)者提出,膀胱子宮頸韌 帶中存在淋巴結(jié),可能發(fā)生腫瘤的早期轉(zhuǎn)移,因而有必要切除40 ,42 。 另外，宮旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可導(dǎo)致淋巴管阻塞并發(fā)生引流障礙，有可能造成腫 瘤的逆行轉(zhuǎn)移,最終轉(zhuǎn)移到膀胱子宮頸韌帶的深層,因此,盡可能游離輸 尿管,切除膀胱子宮頸韌帶的深層對改善子宮頸癌患者的預(yù)后而言是有利 的43 。四、總結(jié)與展望總而言之,膀胱子宮頸韌帶的處理是子宮頸癌手術(shù)的關(guān)鍵步驟之一， 對膀胱子宮頸韌帶解剖的相關(guān)硏究發(fā)現(xiàn),膀胱子宮頸韌帶實際上是1對