《急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入治療流程與規(guī)范專家共識》（2017）要點匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改59.急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入治療流程與規(guī)范專家共識（2017）要點缺血性腦卒中是目前我國最主要的致死致殘病因之一，而其中顱內(nèi)外大血管急性閉塞是缺血性腦卒中病情嚴重、預后不良的亞型，導致了巨大的社會和經(jīng)濟負擔。4.5h內(nèi)靜脈應用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）作為處理急性缺血性腦卒中證據(jù)最充分的治療方式，已在世界范圍內(nèi)廣泛開展；但限于其相對嚴格的時間窗和適應證、禁忌證要求，接受溶栓治療的患者比例相對較低。另外，相當部分的大血管閉塞性腦卒中對rt-PA并不敏感，僅630能夠實現(xiàn)閉塞血管再通，獲益程度有限。近年來，多項國外隨機對照研究結果證實，在顱內(nèi)大血管

2、閉塞性病變中，早期施行以支架型取栓裝置為代表的血管內(nèi)介入治療能夠顯著改善患者預后。在我國由于各地區(qū)的醫(yī)療條件和水平存在較大差別，機械取栓設備和技術的推廣也存在諸多限制，導致治療效果的差別比較大。急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入治療的術前評估及準備一、快速診斷和及時靜脈溶栓中國急性缺血性腦卒中診治指南2020中對急性缺血性腦卒中的診斷以及靜脈溶栓的適應證、禁忌證及操作流程均進行了詳細規(guī)定說明，在此不再贅述。但需要強調(diào)的是：（1）在臨床急救工作中，要快速診斷急性缺血性腦卒中，縮短就診至靜脈溶栓時間；（2）雖然靜脈溶栓對大血管閉塞性卒中患者療效較差，且可能帶來后續(xù)血管內(nèi)介入操作中的不便，但靜脈溶栓仍然

3、是目前時間窗內(nèi)急性缺血性腦卒中證據(jù)最為充分的治療方法。依據(jù)現(xiàn)有的臨床數(shù)據(jù)，與靜脈溶栓序貫血管內(nèi)介入治療相比，直接血管內(nèi)介入治療暫未能體現(xiàn)明顯的療效優(yōu)勢，且在真實世界中存在由于血管內(nèi)介入準備時間長而延誤治療的可能。目前證據(jù)不支持越過靜脈溶栓步驟，對符合靜脈溶栓標準的急性缺血性腦卒中患者直接進行血管內(nèi)介入治療。二、確定大血管閉塞及啟動血管內(nèi)介入治療急性顱內(nèi)大血管閉塞是一種能夠導致嚴重后果的臨床急癥，因此對伴有神經(jīng)功能缺損的大血管閉塞患者的識別至關重要。但這一識別過程不應影響流程操作，延誤治療時機。急診介入治療有相應的適應證及禁忌證，中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南對此進行了詳細描述，具體

4、可為參照，在此不再贅述。對急性大血管閉塞的診斷主要依靠臨床病情評估以及影像學兩種方式。前者簡單易行，能夠最大限度地減少評估時間，而其準確性遠低于影像學方法。近年來，超早期功能影像評估的時間大大縮短，CT、MRI在急診腦血管病處理流程中的普及應用越來越高。數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查是大血管閉塞診斷的金標準。如經(jīng)影像評估后認為患者具備急診介入手術的適應條件，應立即啟動手術程序。在無法進行介入手術的中心，應個體化判斷轉送患者的條件是否成熟可行。此過程應以快速準確為指導方針。另外需要強調(diào)的是，如患者需行靜脈-動脈橋接治療，需在靜脈溶栓首劑推注后快速送往導管室，運送過程中維持rt-PA靜脈泵入，切勿

5、因等待觀察靜脈溶栓效果而延誤手術時機。急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入治療的術中操作流程一、合理選擇手術麻醉方式局部麻醉具有減少院內(nèi)延誤、能夠在術中實時觀察患者神經(jīng)功能的優(yōu)勢，但對躁動患者的控制欠佳，也可導致誤吸風險加大。近期發(fā)表的美國神經(jīng)介入外科學會和神經(jīng)重癥監(jiān)護學會的專家共識僅推薦對伴有嚴重躁動、意識水平降低（格拉斯哥昏迷量表評分8分）、呼吸道保護反射喪失、呼吸障礙的患者使用全身麻醉。二、快速完成腦血管造影我們建議各中心可在充分了解患者血管情況的前提下酌情省略部分操作序列，以達到快速血管開通的目的。DSA術前是否需要肝素化治療取決于患者前期是否接受靜脈溶栓，對完成rt-PA治療的患者可不用肝

6、素化處理，對未行靜脈溶栓的患者常規(guī)按體重計算（30U/kg）或經(jīng)驗性給予肝素2000U。三、合理選擇血管再通的介入治療模式臨床常用的介入治療模式包括機械取栓、球囊碎栓、支架置入、動脈溶栓等。1.機械取栓：目前絕大多數(shù)觀點認為在各個單一模式橫向比較中，支架型取栓裝置無論從再通率、患者獲益情況等均明顯好于其他單一治療模式。2.球囊成形與支架置入：急診介入治療中的球囊碎栓及支架置入的治療模式目前并無較多證據(jù)。我們僅推薦對慎重選擇的或經(jīng)機械取栓后效果不佳的顱內(nèi)血管閉塞患者行球囊碎栓及支架置入操作。在顱外血管，對評估后認為存在嚴重動脈狹窄或血管夾層等可能的情況，在確有必要的情況下進行急診支架置入術。3.

7、動脈溶栓：PROACT-研究、MELT研究及隨后的薈萃分析在2010年為動脈溶栓提供了一定證據(jù)。相對于靜脈溶栓，其再通效果相對更好而出血概率基本一致，但可能由于操作原因導致溶栓時間延遲，且有存在介入相關并發(fā)癥的風險。因此，在不具備取栓條件的中心可嘗試使用。四、術中監(jiān)測及管理1.心電監(jiān)測及管理：在急性缺血性腦卒中血管內(nèi)介入再通操作過程中，應常規(guī)進行心電監(jiān)護。2.血氧監(jiān)測及管理：目前暫無急性缺血性腦卒中患者血管內(nèi)介入治療術中血氧含量的觀察性數(shù)據(jù)。3.血壓管理：對于靜脈溶栓后接受介入治療患者，血壓應嚴格控制在180/100mmHg以下，以避免rt-PA后腦出血發(fā)生。五、介入圍手術期并發(fā)癥及處理1.顱

8、內(nèi)出血：無論采取何種再通治療模式，均有1.515.0的缺血性腦卒中的急診介入治療患者出現(xiàn)顱內(nèi)出血，其中約40為癥狀性出血。具體治療方式目前尚未取得共識，臨床多以外科治療和對癥處理為主，以控制顱內(nèi)壓、維持生命體征為主要目的。2.腦血管栓塞：在再通手術中，常發(fā)生責任血管的鄰近分支或次級分支血管栓塞。此時可根據(jù)原定再通模式、栓塞位置、患者整體情況等綜合選擇進一步的處理策略。3.血管再通后閉塞：血管再通后閉塞多見于動脈粥樣硬化性中-重度血管狹窄伴發(fā)原位閉塞的患者，在機械取栓術后由于內(nèi)膜損傷導致血小板聚集增多、原狹窄并未解除導致血流速度減慢，栓子清除能力下降，均易于發(fā)生再閉塞。目前對于血管再通后閉塞并無共識的處理范式，可考慮急診支架置入或動脈/靜脈使用血小板膜糖蛋白b/a受體抑制劑。4.其他并發(fā)癥：包括腦血管造影相關并發(fā)癥的處理可參考中國缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南2020。急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入治療的術后監(jiān)護及隨訪患者完成再通手術后應送至神經(jīng)重癥病房或卒中單元內(nèi)進行密切觀察。建議在術后24h內(nèi)至少每小時記錄患者各項生命體征，每天定時進行NIHSS神經(jīng)功能評分，觀察穿刺點情況，隨時準備處理各種可能出現(xiàn)的不