藥物相關(guān)消化性潰瘍的處理臨床必備

1、2020藥物相關(guān)消化性潰瘍的處理|臨床必備消化性潰瘍（PU）主要指胃和十二指腸潰瘍,其是在各種致病因子的作用 下,黏膜發(fā)生炎性反應(yīng)與壞死、脫落,從而形成的潰瘍，潰瘍的黏膜壞死 缺損穿透黏膜肌層，嚴(yán)重者可達(dá)固有肌層或更深。按發(fā)生部位及性質(zhì)，潰 瘍可分為胃潰瘍、十二指腸潰瘍及特殊類型潰瘍。pu的發(fā)生主要與胃、十二指腸黏膜的損傷因素和黏膜自身防御修復(fù)因素間 失衡有關(guān)，其中非苗體類抗炎藥物（NSAIDs ）、抗血小板藥物、糖皮質(zhì)激 素等的廣泛使用是引起消化性潰瘍常見(jiàn)的損傷因素,也是上消化道出血的 原因之一。NSAIDs相關(guān)消化性潰瘍NSAIDs是一類有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕作用的藥物，臨床可用于發(fā)熱

2、、 頭痛、圍手術(shù)期疼痛、肌肉骨骼疼痛、癌痛、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱 炎、骨關(guān)節(jié)炎等的治療。根據(jù)其對(duì)COX （環(huán)氧化酶）作用的選擇性，NSAIDs類藥物可分為非選擇 性NSAIDs （布洛芬、洛索洛芬、即朵美辛、蔡普生、雙氯芬酸、氟比洛芬 酯、酮咯酸等）類藥物，與選擇性COX-2抑制劑（塞來(lái)昔布、帕瑞昔布、 依托考昔及艾瑞昔布等）兩種。I NSAIDs對(duì)胃腸道的損傷作用NSAIDs可引起胃腸道損傷，這些損傷包括消化性潰瘍、潰瘍出血等。NSAIDs相關(guān)消化道潰瘍是全身作用和局部化學(xué)損傷的雙重結(jié)果。全身作用:NSAIDs抑制C0X-1減少對(duì)胃黏膜有保護(hù)作用的前列腺麹PG） 的合成,進(jìn)而引起胃腸道黏

3、膜血供減少，不利于胃黏膜的修復(fù)；且上皮細(xì) 胞屏障功能減弱,進(jìn)步損傷黏膜上皮，導(dǎo)致糜爛、潰瘍形成；局部作用:NSAIDs對(duì)消化道黏膜有直接刺激作用，能破壞消化道黏膜屏障。NSAIDs致胃腸道損傷隨服藥時(shí)間延長(zhǎng)而増加，且在一定范圍內(nèi)呈劑量依賴 性，服藥后12個(gè)月內(nèi)為消化道損傷的多發(fā)階段,3個(gè)月時(shí)達(dá)高峰。NSAIDs對(duì)胃腸道損傷的危險(xiǎn)因素有Hp感染、高齡（年齡65歲）、既往 潰瘍病史、服用大劑量NSAIDs （般定義為處方推薦的最大劑量）、多 種藥物聯(lián)合（同用低劑量阿司匹林、糖皮質(zhì)激素、抗血小板藥物、抗凝藥 物）及合并疾?。ㄐ难芗膊』蚰I?。┑取?-NSAIDs對(duì)胃腸道損傷的處理策略a在使用NSAI

4、Ds藥物時(shí)，建議只選用一種NSAIDs ,逐漸加量，足量治療 2-3周后若無(wú)效可更換為另一種NSAIDs ,有效后逐漸減量。不推薦兩種 NSAIDs同用，否則不僅不能改進(jìn)療效,反而能增加不良反應(yīng)。a質(zhì)子泵抑制劑(PPI)是防治NSAIDs相關(guān)消化性潰瘍的首選，它能高效 抑制胃酸分泌,顯著改善胃腸道癥狀,預(yù)防消化道出血，并能促進(jìn)潰瘍愈 合；H2受體拮抗劑可降低NSAIDs相關(guān)十二指腸潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)但對(duì)NSAIDs 相關(guān)胃潰瘍的療效有待進(jìn)一步明確；胃腸黏膜保護(hù)劑可增加前列腺素合成、 清除并抑制自由基、增加胃黏膜血流，對(duì)NSAIDs相關(guān)潰瘍有一定的治療 作用。a因選擇性C0X-2抑制劑致胃腸道潰瘍及潰瘍

5、并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)小于非選擇性 NSAIDs ,因而胃腸道反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)高的患者若須口服NSAIDs ,建議使用選擇 性C0X-2抑制劑或非選擇性NSAIDs并聯(lián)合PPI、胃腸黏膜保護(hù)劑、H2 受體拮抗劑。NSAIDs相關(guān)消化性潰瘍預(yù)防建議風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)危險(xiǎn)因素預(yù)防建議高風(fēng)險(xiǎn) 曾有，尤其是近期發(fā)生潰瘍并發(fā)癥； 以下危險(xiǎn)因素滿足2條以上：A年齡65歲;a高劑蚩NSAIDs或聯(lián)用2種以上NSAIDs ;A有潰瘍病史但無(wú)并發(fā)癥；合用NSAIDs和阿司匹林、抗凝藥物 或糖皮質(zhì)激素。停用NSAIDs，若不能停用, 使用選擇性C0X-2抑制 擁,聯(lián)合高劑雖PPI。中風(fēng)險(xiǎn)存在個(gè)危險(xiǎn)因素(危險(xiǎn)因素見(jiàn)上),使用選擇性C0X-2抑

6、制劑 或非選擇性NSAIDs聯(lián)合 PPIo低風(fēng)險(xiǎn)無(wú)危險(xiǎn)因素?？墒褂梅沁x擇性NSAIDs。注：PPI碩防潰瘍復(fù)發(fā)的效果顯著優(yōu)于H2受體拮抗列。此外，若患者同時(shí)使用了華法林、肝素等抗凝藥物,或存在血小板減少的 狀況,應(yīng)避免使用非選擇性NSAIDs ,因?yàn)樗茉黾映鲅L(fēng)險(xiǎn)。非苗體類消炎藥相關(guān)消化道潰瘍與潰瘍并發(fā)癥的預(yù)防與治療規(guī)范建議（2017年）指出,如患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)為中高度,正服用小劑量阿司匹 林,且需要緩解關(guān)節(jié)疼痛,建議使用對(duì)乙酰氨基酚或蔡普生，因?yàn)檫x擇性 NSAIDs和其他非選擇性NSAIDs均可能增加心血管風(fēng)險(xiǎn)?？寡“搴涂鼓颊咝屑怪槿牒吞弁唇槿胫委熤改希ǘ?016年） 指出,雙

7、氯芬酸對(duì)阿司匹林的心血管保護(hù)作用沒(méi)有影響，選擇性COX-2抑 制劑美洛昔康也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)對(duì)阿司匹林的保護(hù)作用產(chǎn)生影響?；谘C醫(yī) 學(xué)指導(dǎo)下的骨關(guān)節(jié)炎治療建議（2013年）指出，對(duì)健康志愿者的觀察顯 示雙氯芬酸、塞來(lái)昔布與阿司匹林無(wú)相互作用?？寡“逅幬锵嚓P(guān)消化性潰瘍1 抗血小板藥物對(duì)胃腸道的損傷作用抗血小板藥物是一類通過(guò)抑制血小板功能而抑制血栓形成的藥物，可用于 心腦血管疾病等的防治，這類藥物包括阿司匹林、氯毗格雷等。阿司匹林為COX-1抑制劑,能通過(guò)不可逆性抑制血小板COX-1 ,使血栓 素A2合成減少而抑制血小板聚集，可作為抗血小板口服制劑的基本和首選 藥物。其引起胃腸道損傷的機(jī)制與NSAID

8、s 樣，包括全身作用和局部化 學(xué)損傷兩種。阿司匹林所致潰瘍多為無(wú)痛性，多見(jiàn)于老年女性，胃潰瘍較十二指腸潰瘍 更多見(jiàn)，導(dǎo)致的潰瘍易發(fā)生出血及穿孔。P2Y12受體拮抗劑氯毗格雷為前體藥物,其經(jīng)肝細(xì)胞色素P450酶代謝形 成活性代謝物，通過(guò)與血小板表面二磷酸腺甘（ADP ）受體P2Y12不可逆 結(jié)合，進(jìn)而抑制血小板聚集。氯毗格雷不直接損傷消化道黏膜，但可抑制 血小板衍生生長(zhǎng)因子和血小板釋放的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，而阻礙新生血管 生成并影響潰瘍愈合,可加重已存在的胃腸道黏膜損傷。抗血小板藥物所致消化道損傷在患者服藥后12個(gè)月內(nèi)高發(fā)，服藥3個(gè)月達(dá) 高峰,高危因素有高齡（65歲）、藥物劑量、有消化道潰瘍或出血

9、病史、 合并Hp感染、聯(lián)合用藥（如合用NSAIDs、糖皮質(zhì)激素、其他抗血小板、 抗凝藥物）。2.抗血小板藥物對(duì)胃腸道損傷的處理策略APPI是預(yù)防和治療阿司匹林相關(guān)消化道損傷的首選藥物，優(yōu)于胃腸黏膜保 護(hù)劑、H2受體拮抗劑。H2受體拮抗劑預(yù)防阿司匹林相關(guān)消化道損傷的證 據(jù)較少，其療效比PPI差，對(duì)不能使用PPI者可考慮使用。對(duì)阿司匹林導(dǎo) 致的消化道潰瘍、出血者,或潰瘍出血復(fù)發(fā)危險(xiǎn)較高者，不建議用氯毗格 雷替代阿司匹林,而應(yīng)使用阿司匹林和PPI聯(lián)合治療。a此外，急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南（第2版） （2019年）、中國(guó)腦血管病臨床管理指南（節(jié)選版）-缺血性腦血管病 臨床管理（2019年）、急性冠狀動(dòng)脈綜合征非血運(yùn)重建患者抗血小板 治療中國(guó)專家共識(shí)（2018）指出，COX-1抑制劑。引味布芬通過(guò)可逆性抑 制COX-1與抑制血小板因子3和4而減少血小板聚集。與阿司匹林相比引味布芬對(duì)前列腺素抑制率較低,胃腸道反應(yīng)小、出血 風(fēng)險(xiǎn)較低，可作為對(duì)阿司匹林不耐受（胃腸道反應(yīng)較大或過(guò)敏等）、高出 血風(fēng)險(xiǎn)、有胃腸道出血或消化道潰瘍病史等