StanfordB型主動脈夾層術(shù)前規(guī)范化評估的建議（完整版）

1、StanfordB型主動脈夾層術(shù)前規(guī)范化評估的建議(全文)越來越多的主動脈腔內(nèi)修復(fù)(thoracic endovascular repair ,TEVAR ) 手術(shù)應(yīng)用于主動脈夾層,挽救了數(shù)以萬計的患者。同時,TEVAR的并發(fā)癥 尤其嚴重并發(fā)在也日益引起業(yè)內(nèi)重視,文獻報道TEVAR手術(shù)后內(nèi)漏發(fā)生 率5-30%，截癱發(fā)生率0.6-3.6%，腦卒中2.8-32%，夾層逆撕1.4-20% , 左上肢缺血0-35% ,入路血管損傷2-15%1,2,3A5o本中心自開展此 手術(shù)以來至2014年12月，各類并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于平均數(shù)值,回顧 分析經(jīng)驗認為規(guī)范、有序的術(shù)前評估是有效降低并發(fā)癥的手段之一。體會

2、 如下：一、明確主動脈夾層的診斷和分型。2014ESC主動脈疾病診治指南明 確指出CT是主動脈疾病診斷、危險分層和治療的核心6。與其他影像學(xué) 檢查t匕較,其優(yōu)點包括短暫的圖像獲取和處理時間，能夠獲得整個主動脈 完整的三維數(shù)據(jù)。根據(jù)CTA上近端破口的位置和夾層累及的范圍可以明確 夾層的類型。1經(jīng)典分型De Bakeyl型：內(nèi)膜破口位于升主動脈，擴展范圍超越 主動脈弓,直至腹主動脈，此型最為常見；II型：內(nèi)膜破口位于升主動脈, 擴展范圍局限于升主動脈或主動脈弓；111型：內(nèi)膜破口位于降主動脈峽部， 擴展范圍累及降主動脈或/和腹主動脈其中病變局限于膈上者為IIIA型， 累及膈下者為HIB型。Dail

3、y和Miller提出凡升主動脈受累者為Stanford A型（包括I型和 II型），又稱近端型；凡病變始于降主動脈者為Stanford B型（相當于 DeBakeylll型），又稱遠端型。Stanford A型約占全部病例的2/3 , Stanford B 型約占 1/3。2特殊類型局限的的內(nèi)膜撕裂.主動脈壁間血腫、穿透性動脈粥樣硬 化性潰瘍。二.明確主動脈夾層的分期以及夾層病變的性庾通過詳盡的病史采集 以及體格檢查（腹部體征、外周淺表動脈搏動）、實驗室檢查（肝腎功能 評估）、影像學(xué)資料（CTA上內(nèi)臟和肢體動脈供血是否受到影響）可以明 確以上問題。1主動脈夾層的分期 傳統(tǒng)的分期方法將起病2周以

4、內(nèi)的主動脈夾層 定義為急性主動脈夾層,超過2周則為慢性主動脈夾層。分期的原因是： 急性期主動脈夾層并發(fā)癥發(fā)生率尤其是破裂率遠遠高于慢性期夾層；對于 急性Stanford B型夾層來說，施行TEVAR術(shù)的并發(fā)癥，尤其是術(shù)后逆撕、 新發(fā)破裂等要高于慢性期B型夾層。2夾層病變的性庾 對于急性Stanford B型夾層來說，主要分為復(fù)雜 型及穩(wěn)定型兩種。急性復(fù)雜型Stanford B型夾層的是指存在持續(xù)性或反 復(fù)性疼痛、藥物不能控制的高血壓、早期主動脈擴張明顯、存在內(nèi)臟、肢 體灌注不良和破裂征象（血胸、主動脈周圍和縱隔血腫增大）的夾層。穩(wěn) 定型Stanford B型夾層是一個相對的概念,指的是無持續(xù)的

5、胸背痛、可 控制的高血壓以及不存在灌注不良的夾層。對于以上問題的明確極為重 要,直接決定了治療方式和手術(shù)時機（詳見外科治療部分）。三、藥物治療藥物治療既可成為穩(wěn)定型Stanford B型夾層的獨立治 療方法，也是需要外科手術(shù)或腔內(nèi)治療的Stanford A型夾層和復(fù)雜性 Stanford B型夾層在急性期的前期基礎(chǔ)治療，此外，還是降低術(shù)后復(fù)發(fā)風 險的重要治療手段。主要包括鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,嚴格控制血壓和左心室收縮速 率，從而達到減小主動脈的血流剪切力、延緩夾層范圍進一步擴大的目的。1持續(xù)監(jiān)護。一經(jīng)確診，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)入監(jiān)護室，并使用嗎啡類藥物鎮(zhèn)痛； 般推薦控制收縮壓于100-120mmHg以下（具體情況還

6、應(yīng)根據(jù)患者基 礎(chǔ)血壓而定）。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定伴有呼吸道不暢的患者必要時應(yīng)行 氣管插管。2嚴格控制心率。目標為60-80次/分。起始治療藥物推薦靜脈使用卩 受體阻滯劑：昔洛奈爾（1-10mg負荷劑量，以后3mg/h ）或拉貝洛爾 （起始劑量20mg ,以后20-80mg/10min,總量300mg ）;對于有哮喘 或心功能不全的患者,可試用艾司洛爾（起始負荷劑量500ug/kg,維持劑 量50-200ug/kg/min ）,因為其藥物半衰期短，僅為9分鐘，可由小劑 量開始使用，邊治療邊觀察；對于有完全不能耐受P受體阻滯劑的患者, 可供選擇的藥物有維拉帕米和地爾硫卓。3嚴格控制血壓。如果心率控

7、制良好而血壓仍偏高時，則應(yīng)加用硝晉 鈉（推薦靜脈使用劑量0.25 - 0.5 ug/kg/min ）并持續(xù)監(jiān)測。此外,ACEI 類藥物以及尼卡地平、地爾硫卓、維拉帕米等藥物的使用也常常能獲得良 好的降壓效果。需要說明的是，在沒有使用P受體阻滯劑的情況下,不宜 單獨使用硝普鈉，因為后者可激活交感神經(jīng)反射，從而加強心室收縮和主 動脈的剪切力。此外還應(yīng)避免應(yīng)用直接的血管擴張藥物(如：月井屈嗪)， 因為使用該類藥物難以獲得持續(xù)穩(wěn)定的降壓效應(yīng)并且會増加剪切力。四、外科治療主要包括手術(shù)指征的把握、治療時機的選擇和施行手術(shù) 治療尤其是腔內(nèi)治療前進一步的評估。1手術(shù)指征爭議較多,需要明確的是并非所有B型夾層都

8、需要手術(shù)治 療。對于穩(wěn)定型Stanford B型夾層和慢性Stanford B型夾層來說,既往 的證據(jù)指向：單一藥物治療不窮于手術(shù)治療；而反對方學(xué)者的理由則是： 以上結(jié)論來源于前胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)時代Pre-tevar era。2014ESC主動脈疾病診治指南提出：復(fù)雜型Stanford B型夾層推薦 TEVAR (I c )可考慮開放手術(shù)治療(lib c );穩(wěn)定型Stanford B型夾層 推薦藥物治療(Ic)，可考慮TEVAR (Ila b ) 6。目前較為公認的在施行手術(shù)(開放及TEVAR )的指征包括:Stanford A 型夾層和復(fù)雜型Stanford B型夾層:(1 )夾層破裂出血

9、；(2 )主動脈 周圍或縱隔血腫進行性擴大；(3)夾層主動脈直徑快速増大；(4 )主動 脈重要分支嚴重缺血；(5)無法控制的疼痛和高血壓。此外還包括穿透 性潰瘍和瘤體直徑n50 mm或隨訪發(fā)現(xiàn)每年內(nèi)徑增加 10mm的夾層動 脈瘤。2手術(shù)時機Stanford A型夾層應(yīng)緊急手術(shù)治療，診治指南作了說明。 對于復(fù)雜型Stanford B型夾層應(yīng)在急性期行手術(shù)治療優(yōu)先考慮TEVAR ;對于穩(wěn)定型Stanford B型夾層如考慮手術(shù)治療”應(yīng)在急性期后施行TEVARo3影像學(xué)上的評估要點(1 )近端破口位置和近端錨定區(qū)的確定近端破口及其與主動脈弓三大 分支的距離是首先明確的問題?，F(xiàn)有的大動脈支架,均要求近

10、端錨定區(qū)至 少15mmo如果錨定區(qū)過短將増I型內(nèi)漏的風險。理論上說，最理想的近端錨定區(qū)為左鎖骨下動脈(left subclavian artery LSA )開口以遠,這樣可避免對上肢及顱內(nèi)血供的干擾，可在實際工作,由于破口位置及主動脈弓弓形特殊，往往需要延 長近端錨定區(qū)。(2 )弓上分支的處理主要分為以下兩種情況:一種是需完全覆蓋LSA , 較為常見,但在LSA的重建問題上爭議較大；另一種情況則是錨定區(qū)在左 側(cè)頸總動脈(left common carotid artery , LCA )近端，此種情況往往 出現(xiàn)在弓形特殊的B型夾層中，在LCA的重建問題上,無太大爭議，公 認需手術(shù)或腔內(nèi)重建。

11、對于LSA重建的問題，要求熟悉適應(yīng)證和原則,LSA重建的適應(yīng)證有: Willis環(huán)欠完整，尤其是僅大腦后循壞孤立存在者;左椎動脈優(yōu)勢和/或右 椎動脈狹窄閉塞、發(fā)育不良等；頸動脈狹窄閉塞性病變；既往通過左乳內(nèi) 動脈行冠脈搭橋者；左上肢動靜脈造痿行血透的患者；分支變異，如左頸 總和左鎖骨下動脈共干7。應(yīng)把握的原則如下：在擇期手術(shù)病例中，必須 應(yīng)用彩超+TCD , CTA、MRA、造影其中至少一項進行頸動脈、椎動脈及 Willis環(huán)的評估；熟知患者既往病史，例如：采用左乳內(nèi)動脈行冠脈搭橋 史,左上肢動靜脈造痿透析史；如具有上述適應(yīng)證,則需行預(yù)防性LSA重 建，預(yù)期壽命較長的患者推薦手術(shù)重建,手術(shù)重建

12、風險較高的高齡患者可 優(yōu)先考慮介入重建；急診手術(shù)者可先行TEVAR術(shù),如具備上述適應(yīng)癥者， 術(shù)后盡快行手術(shù)重建；無論急診或擇期手術(shù)患者，即使不具備上述適應(yīng)證, 術(shù)后均應(yīng)嚴密監(jiān)測,如有左上肢缺血或后循環(huán)缺血癥狀進展時，則行(延 期)手術(shù)重建。LSA重建的方法：主要包括手術(shù)重建及腔內(nèi)重建。手術(shù)重建包括：LSA-LCA轉(zhuǎn)位手術(shù)(left subclavian- left carotid transposition 丄SCT)、 LCA-LSA 轉(zhuǎn)流手術(shù)(left carotid-left subclavian bypass z LCSB)及序貫 轉(zhuǎn)流，如RCA-LCA-LSA轉(zhuǎn)流術(shù)、升主動脈-BCA

13、、LCA-LSA轉(zhuǎn)流術(shù)等。 腔內(nèi)重建包括：chimney技術(shù)、開窗技術(shù)及分支支架等。(3)入路的評估一般要求股總動脈直徑 6mm ,以容納18F的輸送系 統(tǒng)；此外還應(yīng)選擇條件較好的一側(cè)骼股動脈(無明顯扭曲、鈣化等病變) 作為入路，降低動脈損傷的風險。根大動脈(Adamkiewicz動脈)的評估脊髓缺血(spinal cord ischemia,SCI)被定義為排除顱內(nèi)病變后新發(fā)的下肢運動 或/和感覺功能缺失。短暫性脊髓缺血(transient spinal cord ischemia , TSCI)類似短暫腦缺血發(fā)作，發(fā)作突然，持續(xù)時間不超過24h , 恢復(fù)后完全不留后遺癥，間歇性跛行和下肢遠

14、端發(fā)作性無力是典型臨床表 現(xiàn)。嚴重的SCI表現(xiàn)為截癱,產(chǎn)生感覺缺失平面及膀胱等括約肌障礙。TEVAR后SCI的發(fā)生是與多種因素相關(guān)的,包括移植物覆蓋的位置及長 度、術(shù)中血壓的控制、左鎖骨下動脈的封閉與否等。根大動脈（Adamkiewicz動脈）是脊髓前動脈的主要滋養(yǎng)血管。該動脈變異較大, 較多見位于T8-L1 ,當手術(shù)涉及上述區(qū)域時，截癱機率較大。因此，建議 在胸主動脈使用覆膜長度 200mm或遠端距離腹腔干動脈 20mm的移 植物時，應(yīng)附加其他脊髓保護措施。我們的經(jīng)驗是，當預(yù)計術(shù)中需涉及上 述危險地帶時，術(shù)前行CTA Adamkiewicz動脈重建定位是必須的，目 前的技術(shù)已可以重建并定位Adamkiewicz動脈于肋間水平，在不覆蓋此 動脈的前提下，選擇移植物長度，以達到安全錨定的目的,必要時術(shù)后施 行腦脊液引流。4支架的選取原則對于支架的放大率一般掌握在10%左右，結(jié)合CT上近端錨定區(qū)處主 動脈橫斷面及重建片的測量直徑作為依據(jù)，過大的支架可能增加逆撕的危 險。支架的長度因結(jié)合病變類型和近端錨定區(qū)的位置等確定，為達到既修 復(fù)病變又盡可能減少脊髓缺血事件并獲得良好的支架塑形,較為局限的近 端破口、錨定區(qū)于LSA以遠、弓形良好的傾向于選擇150mm長度的支架, 較大或是多發(fā)的破口、錨定