泌尿外科圍術(shù)期感染案例的藥學(xué)會(huì)診分析

1、泌尿外科圍術(shù)期感染案例的藥學(xué)會(huì)診分析 摘要 本研究總結(jié)了臨床藥師參與藥學(xué)會(huì)診的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，選擇了4例典型的泌尿外科圍術(shù)期感染臨床藥師會(huì)診案例，通過(guò)臨床藥師優(yōu)化抗感染藥物治療方案，發(fā)現(xiàn)4例泌尿外科圍術(shù)期感染患者臨床藥師優(yōu)化后的抗感染藥物治療方案療效良好。臨床藥師在泌尿外科圍術(shù)期感染患者的治療中，提出合理的個(gè)體化的用藥方案，取得了良好效果，臨床藥師在參與泌尿系復(fù)雜的感染治療方面可發(fā)揮重要的作用。 關(guān)鍵詞 泌尿外科；圍術(shù)期；藥學(xué)會(huì)診；臨床藥師；泌尿系統(tǒng)感染 中圖分類(lèi)號(hào) r378 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 a 文章編號(hào) 1673-7210（2015）06（b）-0105-05 analysis of the m

2、edicine consultation oninfection case during urology perioperative li lixia1 tang lian2 li ping1 wang xiaoyun1 wang bin1 zhang jian1 1.department of pharmacy， xinhua hospital affiliated to shanghai jiaotong university school of medicine， shanghai 200092， china； 2.department of pharmacy， suzhou hospi

3、tal affiliated to nanjing medical university， jiangsu province， nanjing 215002， china abstract to summarize the practice experience of clinical pharmacist participating inpharmacy consultation， 4 typical cases of urological perioperative infection were chosen， and consulted with clinical pharmacists

4、 for optimizing anti-infective drug treatment to observe the curative effects. 4 patients with urological perioperative infection had attained good curative effect after the anti-infection drugs treatments were optimized by clinical pharmacists. in the course of treating urological perioperative inf

5、ection， clinical pharmacists put forward reasonable individualized medication scheme， obtained good effect. clinical pharmacists play an important role in the treatment of urological perioperative infection. key words urological； perioperative infection； medicine consultation； clinical pharmacists 泌

6、尿外科圍術(shù)期并發(fā)的感染包括尿路感染、膿毒血癥、腎周膿腫、肺部感染等。尿路感染是腎臟、輸尿管、膀胱和尿道等泌尿系統(tǒng)各個(gè)部位感染的總稱(chēng)。復(fù)雜性尿路感染發(fā)生在泌尿系損傷時(shí)，常常由器械操作或梗阻，如置管、結(jié)石、解剖異常、神經(jīng)源性功能不全等引起。臨床研究顯示，泌尿外科圍術(shù)期感染的發(fā)生率為3.52%左右1，患者圍術(shù)期一旦出現(xiàn)感染，如果不及時(shí)治療有導(dǎo)致膿毒血癥的可能，嚴(yán)重者可能影響術(shù)后恢復(fù)，甚至有生命安全的可能，因此圍術(shù)期感染的治療至關(guān)重要。有報(bào)道稱(chēng)，泌尿外科圍術(shù)期感染病原菌革蘭陰性菌占64.58%，以大腸埃希菌為主；革蘭陽(yáng)性菌僅占29.17%，以腸球菌為主；真菌占6.25%，均為白色念珠菌，病原菌對(duì)氟喹諾

7、酮類(lèi)藥物均有很高的耐藥率2。隨著抗菌藥物的濫用的增多，細(xì)菌多重耐藥現(xiàn)象越來(lái)越嚴(yán)重。泌尿系統(tǒng)感染產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（extended spectrum -lactaases，esbl）菌株的耐藥性較非產(chǎn)esbl菌株高，且呈多藥耐藥性3。盲目使用抗菌藥物不但不能達(dá)到治療效果，還可能延誤治療。臨床藥師通過(guò)藥學(xué)會(huì)診，分析患者治療過(guò)程和效果，總結(jié)圍術(shù)期感染病原菌分布特點(diǎn)、有效的抗菌藥物治療方案及藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)，為泌尿外科圍術(shù)期感染的合理用藥提供參考。 1 術(shù)后腎周感染患者的藥學(xué)會(huì)診分析 1.1 臨床資料 患者女，68歲，因“右輸尿管結(jié)石置雙j管術(shù)后半月余伴發(fā)熱6 d”入院，入院診斷為右輸尿管結(jié)石術(shù)后，右腎

8、血腫，泌尿系統(tǒng)感染。使用亞胺培南-西司他丁治療1周后，在局部麻醉后行膀胱鏡下j管拔除術(shù)。術(shù)后予莫西沙星治療3 d，體溫38.5，血液化驗(yàn)：c-反應(yīng)蛋白（c-reactive protein，crp）120 mg/l，白細(xì)胞（wbc）14.70109/l，中性粒細(xì)胞（n）79.9%，尿培養(yǎng)細(xì)菌（-），尿常規(guī)白細(xì)胞酯酶500/l，紅細(xì)胞（rbc）4060 /hp，wbc 1215/hp，肌酐（cr）100 mol/l，遂請(qǐng)臨床藥師會(huì)診。 1.2 會(huì)診過(guò)程 術(shù)后3 d第1次會(huì)診：建議停用莫西沙星，改用哌拉西林-他唑巴坦4.5 g，q8h，靜脈滴注。術(shù)后6 d，血液化驗(yàn)：crp 41 mg/l，wbc

9、 8.2109/l，n 78.1%，低熱 1.3 藥學(xué)分析 國(guó)外報(bào)道泌尿系統(tǒng)結(jié)石產(chǎn)大腸埃希菌的菌株中，100%菌株產(chǎn)生物膜，均對(duì)多種抗菌藥物耐藥，25%菌株產(chǎn)esbl4?？梢?jiàn)泌尿系統(tǒng)結(jié)石引起的復(fù)雜性尿路感染，病原菌耐藥率高，治療難度大，并發(fā)癥多，療程長(zhǎng)。該患者腎周感染治療要點(diǎn)：宜在有效引流的前提下，選擇敏感的抗菌藥物治療。當(dāng)患者尿路感染引起高熱難退時(shí)需要注意腎周積液感染的可能，大量積液會(huì)延遲腎實(shí)質(zhì)愈合，易并發(fā)細(xì)菌感染，需要及時(shí)將積液引流至體外5。患者引流液培養(yǎng)大腸埃希菌（esbl+），中度感染，根據(jù)產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治專(zhuān)家共識(shí)6，可選用-內(nèi)酰胺類(lèi)酶抑制劑復(fù)合制劑。有研究證實(shí)，應(yīng)用哌拉

10、西林-他唑巴坦和頭孢哌酮-舒巴坦治療泌尿系感染的臨床有效率分別是87.18%和87.04%，細(xì)菌清除率分別為86.55%和86.84%，兩種治療方法相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義7。哌拉西林-他唑巴坦和頭孢哌酮-舒巴坦對(duì)多種革蘭陰性、陽(yáng)性菌以及厭氧菌均有較強(qiáng)的抗菌作用，哌拉西林-他唑巴坦對(duì)產(chǎn)esbl的革蘭陰性菌如大腸埃希菌，具有較強(qiáng)的殺滅作用；頭孢哌酮，經(jīng)肝腎雙途徑代謝，輕度腎功能異常選用時(shí)劑量可不作調(diào)整。保證有效的腎臟藥物濃度，選擇主要經(jīng)過(guò)腎臟排泄的藥物，如果感染較重，推薦增大藥物劑量或增加給藥頻次，以提高抗感染效果。磷霉素主要在腎臟排泄，在泌尿系統(tǒng)的藥物濃度很高；哌拉西林-他唑巴坦主要經(jīng)腎臟排泄，屬

11、于時(shí)間依賴性藥物，每68小時(shí)給藥1次，在泌尿系統(tǒng)的藥物濃度也很高。保證足夠的療程。腎周感染的療程一般較長(zhǎng)，結(jié)合患者的基礎(chǔ)疾病、泌尿系統(tǒng)結(jié)石的復(fù)雜情況、感染的控制情況來(lái)判斷抗菌藥物的療程。該患者抗感染治療近6周，病情穩(wěn)定后10 d停用，病情最后才痊愈。藥學(xué)監(jiān)護(hù)。監(jiān)測(cè)腎功能變化，及時(shí)調(diào)整用藥方案及用藥劑量。磷霉素含鈉較高，宜監(jiān)測(cè)血鈉水平，該患治療期間血鈉基本正常。頭孢哌酮長(zhǎng)期大量使用會(huì)引起腸道維生素k吸收障礙，可導(dǎo)致凝血功能異常，該患治療期間凝血功能指標(biāo)正常。 2 圍術(shù)期尿亞硝酸鹽試驗(yàn)陽(yáng)性患者的藥學(xué)會(huì)診分析 2.1 臨床資料 患者女，65歲，“雙側(cè)經(jīng)尿道輸尿管氣壓彈道碎石術(shù)（urs）術(shù)后1個(gè)月”入

12、院。入院腹部ct平掃：左側(cè)輸尿管上段結(jié)石，伴左側(cè)腎盂及右側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張積水；兩腎小結(jié)石。cr 261.7 mol/l，crp 80 mg/l，wbc 8.18109/l，n 92.3%，尿常規(guī)檢驗(yàn)?zāi)騺喯跛猁}陽(yáng)性。入院后行左輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)+右urs術(shù)+雙側(cè)置雙j管術(shù)，患者術(shù)后當(dāng)天體溫40.4，臨床醫(yī)師予頭孢甲肟2 g，q12h，靜脈滴注，術(shù)后第1天見(jiàn)病情無(wú)緩解，遂請(qǐng)臨床藥師會(huì)診。 2.2 會(huì)診過(guò)程 術(shù)后1 d第1次會(huì)診：建議停用頭孢甲肟，復(fù)查相關(guān)炎癥指標(biāo)如無(wú)明顯異常，建議改用頭孢哌酮-舒巴坦3.0 g，q12h，靜脈滴注；如體溫控制不佳，可考慮使用亞胺培南-西司他丁0.5 g，q12

13、h，靜脈滴注。患者夜間體溫40，crp160 mg/l，wbc 15.36109/l，n 92.3%，b超顯示雙腎結(jié)石（左側(cè)多發(fā)），右腎輕度積水。尿培養(yǎng)大腸埃希菌（esbl+）。治療方案調(diào)整為亞胺培南-西司他丁0.5 g，q12h，靜脈滴注。術(shù)后3 d第2次會(huì)診：夜間體溫38，神萎，血培養(yǎng)大腸埃希菌（esbl+）。建議加用磷霉素4 g，q12h，靜脈滴注。磷霉素和亞胺培南-西司他丁治療3 d，患者體溫恢復(fù)正常，cr 203 mol/l，留置導(dǎo)尿管，尿培養(yǎng)細(xì)菌（-）。術(shù)后6 d第3次會(huì)診：建議停用亞胺培南-西司他丁，改用頭孢哌酮-舒巴坦3.0 g，q12h，靜脈滴注。1周后拔除導(dǎo)尿管，排尿暢，體

14、溫正常，crp 33 mg/l，wbc 8.90109/l，n 75.6%，停用抗菌藥物，停藥3 d后痊愈出院。 2.3 藥學(xué)分析 有研究報(bào)道8尿亞硝酸鹽對(duì)于診斷尿路感染的敏感度為32.3%、特異性為97.1%，尿培養(yǎng)陽(yáng)性率高達(dá)96.5%，檢測(cè)尿亞硝酸鹽試驗(yàn)陽(yáng)性對(duì)輔助診斷尿路感染有很高的價(jià)值9。革蘭陰性桿菌中如大腸桿菌、克雷伯菌、檸檬酸桿菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌，和革蘭陽(yáng)性球菌如葡萄球菌可將硝酸鹽還原成亞硝酸鹽，亞硝酸鹽試驗(yàn)陽(yáng)性相關(guān)細(xì)菌中革蘭陰性桿菌占82.9%，革蘭陽(yáng)性球菌占14.6%，其它占2.5%8。該患術(shù)前尿常規(guī)亞硝酸鹽試驗(yàn)陽(yáng)性，提示存在尿路感染，應(yīng)及時(shí)查尿培養(yǎng)并給予積極抗感染治療，

15、亞硝酸鹽試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰后手術(shù)，可減少術(shù)后尿路感染及其他并發(fā)癥的發(fā)生率。該患者膿毒血癥，中度腎功能損害，重度泌尿系統(tǒng)感染，病原菌大腸埃希菌（esbl+），首選碳青霉烯類(lèi)藥物，故選用亞胺培南-西司他丁治療6 d，病情穩(wěn)定后結(jié)合藥敏結(jié)果降階梯治療，選擇-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑，根據(jù)肌酐清除率及時(shí)調(diào)整用藥劑量。膿毒血癥患者抗感染治療通常使用抗菌藥物至血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰、體溫平穩(wěn)及癥狀穩(wěn)定后710 d。該患者抗感染治療2周余，病情平穩(wěn)1周后停藥，痊愈后出院。 3 術(shù)前尿路感染患者的藥學(xué)會(huì)診分析 3.1 臨床資料 患者男，66歲。因“尿頻、尿急、尿痛10 d伴寒站發(fā)熱”入院。b超示右側(cè)輸尿管上段結(jié)石并右腎右側(cè)輸尿管積水

16、，左腎左側(cè)輸尿管積水。3 d前在外院留置三腔導(dǎo)尿管，引流出尿液含絮狀混濁物。中段尿培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)念珠菌屬。入院第1天，患者體溫39.7，血液化驗(yàn)：crp 137 mg/l，wbc 9.96109/l，n 88.8%，給予亞胺培南-西司他丁1 g，q8h，靜脈滴注。入院第2天，患者體溫37.2，尿管引流不暢，引流管內(nèi)見(jiàn)暗紅色絮狀物。血液化驗(yàn)：cr 161 mol/l，尿常規(guī)白細(xì)胞酯酶500/l，wbc 912/hp；wbc 12.20109/l，n 91.9%，crp 160 mg/l。患者感染控制不佳，請(qǐng)臨床藥師會(huì)診。 3.2 會(huì)診過(guò)程 入院第2天第1次會(huì)診：建議調(diào)整泰能劑量為0.5 g，q6h，靜

17、脈滴注，聯(lián)用氟康唑200 mg，qd，靜脈滴注。入院第3天患者無(wú)不適主訴，體溫正常，尿管引流通暢，尿色清亮。入院第5天血常規(guī)較前明顯好轉(zhuǎn)，crp 70 mg/l，wbc 5.80109/l，n 63.6%，尿培養(yǎng)奇異變形桿菌（esbl+）。入院第5天第2次會(huì)診：建議停用亞胺培南-西司他丁，改用哌拉西林-他唑巴坦4.5 g，q8h，靜脈滴注。繼續(xù)使用氟康唑或改用氟康唑200 mg，qd，口服。治療1周尿常規(guī)無(wú)異常和尿培養(yǎng)細(xì)菌陰性，患者感染控制，建議維持原方案鞏固治療1周后行泌尿系統(tǒng)手術(shù)。 3.3 藥學(xué)分析 有報(bào)道發(fā)現(xiàn)尿路結(jié)石患者中，感染性結(jié)石占31.6%，中段尿、術(shù)中尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性比例分別為44

18、.7%和68.4%，臨床尿路染發(fā)生率為18.4%10。感染性結(jié)石是由于感染的尿素酶細(xì)菌，分解尿素使尿液呈堿性，導(dǎo)致磷酸銨鎂沉積形成結(jié)石。可產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌主要為變形桿菌，普羅威登斯菌、摩根菌和棒狀桿菌等。結(jié)石內(nèi)部存在活的細(xì)菌，因此在手術(shù)治療前應(yīng)該使用抗菌藥物來(lái)控制尿路感染。術(shù)后感染性結(jié)石的粉碎可將大量細(xì)菌釋放到血液中，引起全身性感染。手術(shù)前嚴(yán)格控制尿路感染，使尿中膿細(xì)胞和細(xì)菌轉(zhuǎn)陰，能減少術(shù)后感染的發(fā)生率。尿路感染主要病原菌是革蘭陰性菌，且真菌感染比率也有逐漸上升的趨勢(shì)。會(huì)診時(shí)考慮本患者可能為混合病原菌引起的尿路感染，根據(jù)臨床表現(xiàn)及炎癥指標(biāo)判斷，患者感染較重，且伴腎功能異常，經(jīng)驗(yàn)性給予聯(lián)合治療方案

19、。根據(jù)念珠菌病診斷與治療：專(zhuān)家共識(shí)（2011年）11，氟康唑推薦為各部位念珠菌（非光滑、克柔）感染預(yù)防、治療的首選藥物。氟康唑主要以原形經(jīng)尿液排泄，并且在尿液中的濃度超過(guò)大部分念珠菌的最小抑菌濃度（mic）。其他三唑類(lèi)藥物以及棘白菌素類(lèi)因?yàn)楹苌僖栽谓?jīng)尿液排泄，一般不推薦用于念珠菌尿路感染的治療。 4 術(shù)后混合部位感染藥學(xué)會(huì)診分析 4.1 臨床資料 患者男，82歲。因“間歇性無(wú)痛性全程肉眼血尿1周余”入院，既往有頭孢菌素過(guò)敏史。ct提示膀胱占位，入院后行全膀胱切除+全尿道切除術(shù)。術(shù)后2 d患者腹脹，血液檢查：crp 75 mg/l，wbc 15.50109/l，n 88.5%，cr 213 m

20、ol/l，血培養(yǎng)（-），使用哌拉西林-他唑巴坦4.5 g，q12h，靜脈滴注，術(shù)后10 d，患者體溫38.6，crp 15 mg/l，wbc 11.90109/l，n 84.9%，cr 150.6 mol/l；胸片兩肺紋理增多，兩下肺感染可能，左側(cè)胸腔積液可能，請(qǐng)臨床藥師會(huì)診。 4.2 會(huì)診過(guò)程 術(shù)后11 d第1次會(huì)診：建議繼續(xù)使用哌拉西林-他唑巴坦，增加劑量為4.5 g，q8h，靜脈滴注。當(dāng)日體溫升高持續(xù)38左右，夜間體溫39，物理降溫后體溫下降，主訴腹脹、腹痛。血液化驗(yàn)：wbc 9.10109/l，n 78.3%，crp 49 mg/l，cr 126.8 mol/l。尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性。術(shù)后1

21、3 d第2次會(huì)診：建議完善病原菌檢查，停用哌拉西林-他唑巴坦，改用亞胺培南-西司他丁0.5 g，q6h，靜脈滴注。用藥1周后體溫正常，血常規(guī)和crp正常，血和胸水培養(yǎng)（-），尿常規(guī)正常，痰培養(yǎng)為泛耐藥肺炎克雷伯菌（esbl+），真菌（-），ct示右腎周感染并右腎積水，雙側(cè)胸腔積液。肝腎功能正常。術(shù)后22 d第3次會(huì)診：建議停用亞胺培南-西司他丁，改用哌拉西林-他唑巴坦4.5 g，q6h，靜脈滴注，聯(lián)用磷霉素6 g，q12h，靜脈滴注（250 ml溶媒緩慢靜脈滴注2 h，用藥結(jié)束后1 h靜脈滴注哌拉西林-他唑巴坦）。監(jiān)測(cè)肝腎功能、血鈉變化，復(fù)查尿常規(guī)和尿培養(yǎng)，定期行泌尿系統(tǒng)ct檢查，評(píng)估腎周感染

22、控制情況。術(shù)后25 d患者一般情況好，體溫正常。wbc 5.60109/l，n 54.1%，crp 4.3 藥學(xué)分析 患者術(shù)后繼發(fā)感染部位為腎周和肺部，在選擇治療方案時(shí)需要考慮這兩個(gè)部位常見(jiàn)的病原菌、感染部位的藥物濃度以及對(duì)腎功能的影響，結(jié)合病原菌培養(yǎng)結(jié)果使用哌拉西林-他唑巴坦鈉和磷霉素聯(lián)合治療方案，抗感染治療效果理想。院內(nèi)尿路感染的病原菌約70%為革蘭陰性桿菌，其中以腸桿菌科細(xì)菌和假單胞菌屬為主，長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的患者，尿中常有多種細(xì)菌，常見(jiàn)的有大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌等12。醫(yī)院獲得性肺部感染常見(jiàn)致病菌為革蘭陰性桿菌，本患者痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果為泛耐藥肺炎克雷伯菌，對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥物耐藥，

23、抗感染治療難度非常大，通常需要聯(lián)合用藥。結(jié)合患者感染程度和病情變化，臨床藥師為患者采用個(gè)體化治療方案，結(jié)果證明效果良好。哌拉西林-他唑巴坦對(duì)產(chǎn) esbl的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌均有較好的抗菌活性，這可能與聯(lián)合制劑中所含的基礎(chǔ)抗菌藥物的抗菌活性強(qiáng)度及-內(nèi)酰胺酶抑制劑的種類(lèi)和含量有關(guān)。他唑巴坦為半合成酶抑制劑，抑酶作用廣泛，效果優(yōu)于克拉維酸和舒巴坦13-15。磷霉素對(duì)多種革蘭陽(yáng)性菌和陰性菌敏感，與-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物有協(xié)同抗菌作用。有研究報(bào)道，磷霉素對(duì)大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌敏感16-17，體外實(shí)驗(yàn)對(duì)95.5%的產(chǎn)esbl的大腸埃希菌和57.6%的產(chǎn)esbl的肺炎克雷伯菌敏感18。在治療過(guò)程中利用磷霉

24、素時(shí)間差攻擊效應(yīng)，磷霉素靜脈滴注結(jié)束后使用哌拉西林-他唑巴坦，能增強(qiáng)治療效果，因?yàn)榱酌顾鼐哂写┩讣?xì)菌生物膜的作用，能提高聯(lián)用抗生素向細(xì)菌的滲透能力?？紤]患者高齡，監(jiān)測(cè)血鈉和血鉀的同時(shí)，控制補(bǔ)液速度，減少心臟負(fù)荷，最后患者病情痊愈出院。 5 小結(jié) 泌尿外科圍術(shù)期感染患者及時(shí)、準(zhǔn)確選用抗菌藥物是治療成功的關(guān)鍵。在不同感染部位和不同階段使用的抗菌方案是不同的，對(duì)于泌尿系感染宜選擇原型經(jīng)腎臟排泄的藥物以維持感染灶較高的藥物濃度。泌尿系感染嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起膿毒血癥，需要臨床藥師及時(shí)、準(zhǔn)確地判斷，進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)和評(píng)價(jià)，調(diào)整治療方案，從而有效地控制感染，救治生命，縮短住院時(shí)間，還能降低細(xì)菌耐藥，減少藥物不良反應(yīng)的

25、發(fā)生和降低治療費(fèi)用。 參考文獻(xiàn) 1 鄭會(huì)忠.輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染的細(xì)菌分布及藥敏分析j.重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（7）：850-852. 2 李新元.泌尿外科醫(yī)院感染病原菌及耐藥性分析j.中國(guó)病原生物學(xué)雜志，2013，8（4）：365-367. 3 王寶涵，李偉，楊曉亞.泌尿系感染產(chǎn)esbls大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌的耐藥性分析j.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（18）：4529-453. 4 maheswari ub，palvai s，anuradha pr，et al. hemagglutination and biofilm formation as virulence

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