疤痕子宮中孕引產(chǎn)及試產(chǎn)課件

1、疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)1 廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院 廣州市重癥孕產(chǎn)婦救治中心廣州市重癥孕產(chǎn)婦救治中心 余琳余琳 疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)2 瘢痕：物理、生物、化學(xué)等因素的損害作用于人瘢痕：物理、生物、化學(xué)等因素的損害作用于人 體皮膚體皮膚（粘膜）（粘膜）軟組織，導(dǎo)致皮膚軟組織，導(dǎo)致皮膚（粘膜）（粘膜）軟組軟組 織的嚴(yán)重?fù)p傷而不能完全自行正常修復(fù)，轉(zhuǎn)由纖織的嚴(yán)重?fù)p傷而不能完全自行正常修復(fù)，轉(zhuǎn)由纖 維組織替代修復(fù)留下的即影響外觀又影響功能的維組織替代修復(fù)留下的即影響外觀又影響功能的 局部癥狀。局部癥狀。 瘢痕子宮：剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮畸瘢痕子宮：剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌

2、瘤剔除術(shù)、子宮畸 形矯治術(shù)，人工流產(chǎn)等，其中以剖宮產(chǎn)術(shù)最為常形矯治術(shù)，人工流產(chǎn)等，其中以剖宮產(chǎn)術(shù)最為常 見(jiàn)。見(jiàn)。 瘢痕子宮妊娠瘢痕子宮妊娠 疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)3 疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)4 瘢痕子宮妊娠瘢痕子宮妊娠 Scarred Uterus Pregnancy 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠 （cesarean scar pregnancy） 普通瘢痕妊娠普通瘢痕妊娠 （uterus general scar pregnancy） 正常妊娠正常妊娠 子宮瘢痕妊娠子宮瘢痕妊娠 疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)5 術(shù)后數(shù)小時(shí)：切口邊緣粘合在一起，由膠原束碎片和含有紅、白細(xì)胞、肥術(shù)后數(shù)小時(shí)：切

3、口邊緣粘合在一起，由膠原束碎片和含有紅、白細(xì)胞、肥 大及巨噬細(xì)胞成分的纖維蛋白束構(gòu)成。大及巨噬細(xì)胞成分的纖維蛋白束構(gòu)成。 術(shù)后術(shù)后3 3天：平滑肌細(xì)胞再生，修補(bǔ)缺損，新生血管及淋巴管形成。天：平滑肌細(xì)胞再生，修補(bǔ)缺損，新生血管及淋巴管形成。 術(shù)后術(shù)后5 5天：纖維母細(xì)胞產(chǎn)生膠原，宮腔內(nèi)面疤痕形成部位的表面出現(xiàn)了子宮天：纖維母細(xì)胞產(chǎn)生膠原，宮腔內(nèi)面疤痕形成部位的表面出現(xiàn)了子宮 內(nèi)膜腺體。內(nèi)膜腺體。 術(shù)后術(shù)后1212天，疤痕肌肉化。但永遠(yuǎn)不能恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)。天，疤痕肌肉化。但永遠(yuǎn)不能恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)。 疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)6 另有發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)者，取原疤痕做病理檢查，僅少另有發(fā)現(xiàn)，剖宮

4、產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)者，取原疤痕做病理檢查，僅少 數(shù)切口疤痕肌肉化，大部分疤痕為纖維結(jié)締組織，平滑肌纖維數(shù)切口疤痕肌肉化，大部分疤痕為纖維結(jié)締組織，平滑肌纖維 變性。變性。 剖宮產(chǎn)術(shù)后半年至一年妊娠者，切口處肉芽組織和普遍增長(zhǎng)的剖宮產(chǎn)術(shù)后半年至一年妊娠者，切口處肉芽組織和普遍增長(zhǎng)的 纖維組織，平滑肌細(xì)胞間廣泛的結(jié)締組織，其間眾多纖維母細(xì)纖維組織，平滑肌細(xì)胞間廣泛的結(jié)締組織，其間眾多纖維母細(xì) 胞、淋巴細(xì)胞。胞、淋巴細(xì)胞。 術(shù)后術(shù)后2323年子宮疤痕肌肉化的程度達(dá)最佳狀態(tài)。此后，疤痕將年子宮疤痕肌肉化的程度達(dá)最佳狀態(tài)。此后，疤痕將 隨術(shù)后再孕時(shí)間的延長(zhǎng)而退化，疤痕組織也明顯失去原器官結(jié)隨術(shù)后再孕時(shí)間的延長(zhǎng)

5、而退化，疤痕組織也明顯失去原器官結(jié) 構(gòu)。構(gòu)。 超聲評(píng)價(jià)妊娠期子宮疤痕的愈合情況：超聲評(píng)價(jià)妊娠期子宮疤痕的愈合情況：、級(jí)。級(jí)。 疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)7 病因不明：病因不明： 可能與剖宮產(chǎn)時(shí)損傷了子宮峽部的內(nèi)膜和子宮肌層、可能與剖宮產(chǎn)時(shí)損傷了子宮峽部的內(nèi)膜和子宮肌層、 術(shù)后子宮切口愈合不良、瘢痕寬大有關(guān)。術(shù)后子宮切口愈合不良、瘢痕寬大有關(guān)。 發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制： 由于底蛻膜發(fā)育不良或缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入此處的由于底蛻膜發(fā)育不良或缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入此處的 子宮肌層，并不斷生長(zhǎng)，絨毛與子宮肌層粘連植入，甚至子宮肌層，并不斷生長(zhǎng)，絨毛與子宮肌層粘連植入，甚至 穿透子宮肌層穿透子宮肌層。

6、由于此處缺乏肌纖維，加之有手術(shù)瘢痕則不能有效止血，由于此處缺乏肌纖維，加之有手術(shù)瘢痕則不能有效止血， 從而發(fā)生難以控制的大出血。從而發(fā)生難以控制的大出血。 疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)8 內(nèi)生型內(nèi)生型11：羊膜囊種植在疤痕上，在子宮峽部和宮腔羊膜囊種植在疤痕上，在子宮峽部和宮腔 中生長(zhǎng)，此種可進(jìn)展為活產(chǎn)中生長(zhǎng)，此種可進(jìn)展為活產(chǎn)2,2, 但也增加了但也增加了植入植入部位大部位大 出血危險(xiǎn)出血危險(xiǎn)，個(gè)別形成，個(gè)別形成低置或前置胎盤低置或前置胎盤，加之此處缺乏加之此處缺乏 肌纖維，不能有效止血，從而發(fā)生難以控制的大出血肌纖維，不能有效止血，從而發(fā)生難以控制的大出血. . 外生型外生型11 ：妊娠囊深深

7、種植在剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位，妊娠囊深深種植在剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位， 向子宮肌層生長(zhǎng)，在早期即可導(dǎo)致子宮破裂或大出血。向子宮肌層生長(zhǎng)，在早期即可導(dǎo)致子宮破裂或大出血。 病情多變，即便診斷明確，治療相對(duì)棘手。病情多變，即便診斷明確，治療相對(duì)棘手。 1.Ultracound Obstet Gynecol，2000，16（6）：592-593. 2. J Obstet Gynaecol,2007,27（6）:624-625. 疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)9 定義：受子宮內(nèi)膜損傷或病變所產(chǎn)生的瘢定義：受子宮內(nèi)膜損傷或病變所產(chǎn)生的瘢 痕影響的妊娠。痕影響的妊娠。 常見(jiàn)原因：人工流產(chǎn)，子宮內(nèi)膜炎，分娩常見(jiàn)原因：人

8、工流產(chǎn)，子宮內(nèi)膜炎，分娩 等等 子宮疤痕對(duì)受精卵、胚胎、胎兒及分娩過(guò)子宮疤痕對(duì)受精卵、胚胎、胎兒及分娩過(guò) 程產(chǎn)生影響的一系列疾病程產(chǎn)生影響的一系列疾病 疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)10 流產(chǎn)：早期妊娠由于滋養(yǎng)層發(fā)育不全或有蛻膜炎,使絨毛 血管梗塞,絨毛水腫,滋養(yǎng)細(xì)胞缺血、缺氧,而發(fā)生退行性 變并致胚胎死亡 胎兒生長(zhǎng)受限：胎盤血循環(huán)障礙,胎盤功能不全,胎兒缺 氧,故胎兒生長(zhǎng)受限、死胎 前置胎盤：瘢痕形成，在受孕時(shí)蛻膜發(fā)育不良，使孕 卵種植下移;或者因子宮內(nèi)膜血供不足，為獲得更多血供 而致胎盤面積增大 妨礙遷移：子宮疤痕處對(duì)特異性伸 長(zhǎng)不利，而致原來(lái)位置較低的胎盤不易向上遷移 疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道

9、試產(chǎn)11 胎盤粘連、植入胎盤粘連、植入 胎盤絨毛膜的絨毛附著在子宮肌層表面，不易自子宮肌壁剝離稱為 胎盤粘連 胎盤絨毛膜的絨毛附著在子宮肌層表面，不能自子宮肌壁剝離稱為 胎盤淺層植入 胎盤絨毛膜侵蝕子宮肌層稱為胎盤深層植入 胎盤絨毛膜滋養(yǎng)層穿透子宮肌層到達(dá)腹膜或者穿透腹膜，甚至有時(shí) 會(huì)到達(dá)臨近的組織結(jié)構(gòu)，如膀胱，稱為胎盤漿膜層植入 疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)12 內(nèi)生型：內(nèi)生型：結(jié)局有可能繼續(xù)妊 娠，甚至能活產(chǎn)；前置胎盤, 胎盤粘連、胎盤植入及子宮破 裂風(fēng)險(xiǎn)高 瘢痕子宮妊娠瘢痕子宮妊娠 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠普通瘢痕妊娠普通瘢痕妊娠 正常妊娠正常妊娠 外生型：外生型：妊娠早期就有子宮 破

10、裂、出血可能 流產(chǎn)，胎兒生長(zhǎng)受限，前置 胎盤,胎盤粘連、胎盤植入及 子宮破裂可能 疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)13 疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)14 絕大多數(shù)婦產(chǎn)科經(jīng)典論著對(duì)疤痕子宮中期 妊娠引產(chǎn)持審慎態(tài)度，終止妊娠多以剖宮 產(chǎn)為主: 2004年曹澤毅主編的中華婦產(chǎn)科學(xué)將距 前次剖宮術(shù)不足2年的疤痕子宮列為利凡諾引 產(chǎn)的禁忌證, 水囊引產(chǎn)疤痕子宮禁忌 2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)主編的臨床技術(shù)操作規(guī)范： 計(jì)劃生育分冊(cè) 疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)15 20世紀(jì)70年代后隨著各種監(jiān)護(hù)手段不斷普 及（B超）及剖宮產(chǎn)技術(shù)的提高，術(shù)后抗生 素應(yīng)用，瘢痕愈合情況改善。瘢痕子宮陰 道分娩者增多。 國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為，瘢

11、痕子宮再次妊娠 在嚴(yán)密觀察下中孕引產(chǎn)的安全性較為肯定。 疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)16 醫(yī)院孕周米 利 利藥流水 囊 破 裂 出血失敗雜志發(fā)表時(shí)間 四川省人民醫(yī)院13-2645001032中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志2002 江蘇連云港市中醫(yī)院162268000000現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展2004 哈爾濱醫(yī)科大第一臨床醫(yī)學(xué)院13-150050555中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2004 河南省新鄭市人民醫(yī)院122660000000職業(yè)與健康2006 福建省建甌市婦幼保健院13-2800320001現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)2006 安徽醫(yī)大一附院20-31015610002中國(guó)婦幼保健2007 貴州省銅仁市103地質(zhì)醫(yī)院210101

12、11中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志2007 北京婦產(chǎn)醫(yī)院13-35540360123中華婦產(chǎn)科雜志2010 合計(jì)34218666791171114 文獻(xiàn)檢索表明：在9篇核心期刊中342例疤痕子宮 中期妊娠引產(chǎn)，有14例失敗，7例子宮破裂，0例 死亡，引產(chǎn)成功率95.9 %。 186例米非司酮聯(lián)合 利凡諾引產(chǎn)，66例單用利凡諾引產(chǎn)，79例米非司 酮配伍前列腺素類引產(chǎn)，11例水囊引產(chǎn)。 疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)17 住 院 號(hào) 孕產(chǎn) 次 距 前 次 剖 時(shí) 間 引 產(chǎn) 原 因 孕周胎盤 位置 子宮 下端 疤痕 厚度 引產(chǎn)方式出血陰道用藥 及利凡諾 至分娩 190 099 孕3剖 1 13 年 計(jì) 劃 外 1

13、5+3后壁 低置 正常米非司酮150mg分次 口服+48h后卡孕栓 0.5mg置入陰道上 q2h，每天最多5次+ 鉗刮（卡5+2） 4036 191 937 孕4剖 2 6年計(jì) 劃 外 19+3底前 壁 4.8m m 同上（卡4+2）5036 192 635 孕4產(chǎn) 1剖1 4年胎 兒 畸 形 25+5底前 壁 5.1m m 米非司酮150mg分次 口服+48h后利凡諾 100mg羊穿 10036 疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)18 1.利凡諾 單純利凡諾引產(chǎn) a羊膜腔外注射，僅適用于小于16孕周 b羊膜腔內(nèi)注射 利凡諾引起的宮縮不是自發(fā)宮縮,有時(shí)可引起宮體部收縮過(guò) 強(qiáng),而中期妊娠的宮頸管不成熟,

14、宮頸擴(kuò)張的潛伏期長(zhǎng),持續(xù) 強(qiáng)烈的宮縮作用于未成熟的宮頸,可致宮縮乏力,產(chǎn)程延長(zhǎng); 而宮縮乏力可致胎盤胎膜殘留,子宮出血增多。 另外胎兒及附屬物可經(jīng)未充分?jǐn)U張的宮頸強(qiáng)行排出,造成宮 頸撕裂,亦有可能因?qū)m口緊子宮收縮強(qiáng),導(dǎo)致子宮下段疤痕破 裂危及生命 疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)19 米非司酮+利凡諾 米非司酮為抗孕酮類藥物,米非司酮藥物半衰期為24h. 能解除孕激素對(duì)子宮的抑制性, 增加子宮對(duì)前列腺素的敏感性促進(jìn)宮頸成熟; 可減少胎盤的血液供應(yīng)、使絨毛和脫膜組織缺血變性壞死, 易剝脫 王婷,吳靜. 米非司酮對(duì)子宮內(nèi)膜作用的研究進(jìn)展J .現(xiàn) 代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2003 ,12 (4) :2952297

15、采用口服米非司酮48h 后羊膜腔內(nèi)注入利凡諾爾,使 利凡諾爾在米非司酮作用于子宮頸和子宮肌的基礎(chǔ)上 引發(fā)宮縮,從而使宮縮與宮頸軟化擴(kuò)張相互協(xié)調(diào),產(chǎn)程 縮短,減少胎盤胎膜殘留子宮出血、宮頸撕裂傷等并 發(fā)癥,是目前疤痕子宮引產(chǎn)較理想的方法 疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)20 2.米非司酮+前列腺類 米非司酮+米索前列醇 國(guó)內(nèi)外對(duì)孕中期瘢痕子宮孕婦應(yīng)用米索前列醇有很多研究，有口 服、舌下含服、陰道用藥等方法，并認(rèn)為安全，不增加子宮破裂 的風(fēng)險(xiǎn)。 但也有研究認(rèn)為對(duì)瘢痕子宮,妊娠周數(shù)較大,尤其是妊娠12 周以上者, 不適宜應(yīng)用米索前列醇藥物流產(chǎn),否則易致瘢痕子宮破裂,被迫切除 子宮,甚至危及患者生命 何秀萍

16、,安牧爾,吳春鳳.藥物流產(chǎn)致瘢痕子宮破裂藥物流產(chǎn)致瘢痕子宮破裂5 例臨床分析例臨床分析. . 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2004 ,20(1) 疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)21 米非司酮米非司酮+ +卡孕栓（陰塞）卡孕栓（陰塞） 卡前列甲酯栓：商品名卡孕栓，是前列腺素的衍生物， 半衰期非常短，少于1min。其藥理作用為孕激素受體拮抗劑，對(duì)妊 娠子宮有強(qiáng)大的興奮作用，并可使宮頸膠原分解活性增強(qiáng)，是宮頸 松弛軟化，隨孕周增加敏感性提高。 北京婦產(chǎn)醫(yī)院運(yùn)用米非司酮50mg bid口服，48h后根據(jù)不同孕周給與 卡孕栓0.51mg置入陰道前壁中上13，首次孕周20周1 mg20周 0.5mg，以后據(jù)宮縮q2

17、h0.5mg，用于疤痕子宮中期妊娠引產(chǎn)36例，成 功35例，成功率97%，1例孕21周子宮破裂，行剖腹探查修補(bǔ)。 鄒麗穎，范玲，疤痕子宮孕婦孕中晚期引產(chǎn)的方法探討，中華婦產(chǎn)科雜 志2010，45，（1） 疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)22 疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)23 2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組制定 的妊娠晚期出宮頸成熟與引產(chǎn)指南將瘢痕子宮 列為晚孕引產(chǎn)的禁忌癥。 普貝生說(shuō)明書將有子宮大手術(shù)史列為禁忌 疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)24 用于妊娠晚期需要引產(chǎn)而宮頸條件不成熟的孕婦。 每次陰道內(nèi)放藥劑量為25，放藥時(shí)不要將藥物壓成碎片。如 后仍無(wú)宮縮，在重復(fù)使用米索前列醇前應(yīng)作陰道檢查，

18、重新評(píng)估宮 頸成熟度，了解原放置的藥物是否溶化、吸收。如未溶化和吸收者則 不宜再放。每日總量不得超過(guò)50，以免藥物吸收過(guò)多。 如需加用縮宮素，應(yīng)該在最后一次放置米索前列醇后小時(shí)以上， 并陰道檢查證實(shí)藥物已經(jīng)吸收。 使用米索前列醇者應(yīng)在產(chǎn)房觀察，監(jiān)測(cè)宮縮和胎心率，一旦出現(xiàn)宮 縮過(guò)強(qiáng)或過(guò)頻，應(yīng)立即進(jìn)行陰道檢查，并取出殘留藥物。 有剖宮產(chǎn)史者或子宮手術(shù)史者禁用。 -引自2008年妊娠晚期出宮頸成熟與引產(chǎn)指南 疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)25 孕婦患有心臟病、急性肝腎疾病、嚴(yán)重貧血、青光眼、哮喘、 癲癇者禁用。 有剖宮產(chǎn)史和其他子宮手術(shù)史者禁用。 胎膜早破者禁用前列腺素制劑。 主要的副作用是宮縮過(guò)頻、過(guò)

19、強(qiáng)，要專人觀察和記錄，發(fā)現(xiàn) 宮縮過(guò)強(qiáng)或過(guò)頻及胎心率異常者及時(shí)取出陰道內(nèi)藥物，必要時(shí) 使用宮縮抑制劑。 已臨產(chǎn)者及時(shí)取出促宮頸成熟度藥物。 -引自2008年妊娠晚期出宮頸成熟與引產(chǎn)指南 疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)26 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 妊娠足月（孕38周 后） 宮頸Bishop評(píng)分小 于或等于6分， 單胎頭先露有引產(chǎn) 指征且無(wú)母嬰禁忌 癥。 禁忌 已開始臨產(chǎn)時(shí) 已破膜時(shí) 正在給催產(chǎn)素時(shí) 當(dāng)病人不能有持續(xù)性強(qiáng)而長(zhǎng)的 宮縮時(shí)，如： a 有子宮大手術(shù)史 b 有宮頸手術(shù)史 c 嚴(yán)重頭盆不稱 d 胎先露異常 e 可疑胎兒宮內(nèi)窘迫 f 難產(chǎn)或創(chuàng)傷性生產(chǎn)史 g 三次以上足月產(chǎn) 正在患盆腔炎或有盆腔炎史 有原因使人

20、相信可能發(fā)生對(duì) PGE2過(guò)敏時(shí) 多胎妊娠 -引自普貝生說(shuō)明書 疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)27 Nielsen分別用1538例和1008例有瘢痕子宮 的大樣本例數(shù)對(duì)足月引產(chǎn)及催產(chǎn)進(jìn)行了統(tǒng) 計(jì)報(bào)道,瘢痕子宮妊娠引產(chǎn)、催產(chǎn)成功率較 高,陰道分娩率達(dá)922%,其潛在的并發(fā)癥 瘢痕子宮破裂的發(fā)生率僅為009%。 Nielsen MD. Rupture and dehiscence of cesarean section scarduring pregnancy and deliveryJ. ObstetGyneco,l 1989, 160(3): 569-572. 疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)28 Bru

21、ce等121在美國(guó)11所醫(yī)院進(jìn)行5年多的研究，對(duì)1686 例子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)后再次妊娠婦女進(jìn)行陰道試 產(chǎn)，成功率為68%，子宮破裂僅1.7%0。 并指出，如果允許所有具有試產(chǎn)條件的剖宮產(chǎn)術(shù)后再 次妊娠婦女陰道試產(chǎn)，則美國(guó)每年將減少20萬(wàn)例剖宮 產(chǎn)。 Bruce L, Flamm MD, Lawrence A, et al. Results of 5- year multicentar collaborative study.obstet Gynecol， l990，76:750 疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)29 瘢痕子宮已成為產(chǎn)科降低剖宮產(chǎn)率的障礙 國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道, VBAC成功率在341%

22、 92.2%之 間 Goldman研究顯示,產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)再次剖宮產(chǎn)的傾向產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)再次剖宮產(chǎn)的傾向 性決定了產(chǎn)婦在多大程度上接受剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道性決定了產(chǎn)婦在多大程度上接受剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道 分娩。分娩。 Goldman G. Factors influencing the practice ofvaginalbirth aftercesarean section J. Am J Public Health, 1993, 83: 1104-1108. 疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)30 最近Cochorane 數(shù)據(jù)庫(kù)中的一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)論表明,對(duì)于剖宮產(chǎn) 后的孕婦再次妊娠再次妊娠選擇選擇引產(chǎn)和再次剖宮產(chǎn)各有

23、優(yōu)缺點(diǎn), 效果的效果的 差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 Jm Dodd ,Ca Crowther. Elective repeat caesarean section versus inductionof labour for women with a previous caesarean birth. Cochrane DatabaseSyst Rev , 2006 ,Issue 4 , 對(duì)于剖宮產(chǎn)后的再次分娩的孕婦,自然臨產(chǎn)與使用縮宮素或PGE2 引產(chǎn)比較,縮宮素和前列腺素引產(chǎn)均具有較高的剖宮產(chǎn)率,且前列 腺素更高 McDonagh MS , Osterweil P ,Guise

24、 JM. The benefits and risks of inducinglabour in patients with prior caesarean delivery : a systematic review J .BJOG,2005 ,112 (8) :1007 - 1015. 疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)31 自然臨產(chǎn)子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)在1. 8 6 ,選擇性剖宮產(chǎn)子宮破裂的風(fēng) 險(xiǎn)小于1 ;非前列腺素引產(chǎn)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)在3 9 ,前列腺素 可使風(fēng)險(xiǎn)增加至2. 45 %左右 Lydon2Rochelle M, Holt VL ,Easterling TR , et al . Risk of

25、 uterine ruptureduring labor among women with a prior cesarean delivery J . N Engl JMed. 2001 ,345 (1) :54 - 55. 總之：對(duì)于剖宮產(chǎn)后有陰道分娩條件的孕婦,不主張積極引產(chǎn),若由于 其他原因需引產(chǎn),不推薦使用前列腺素類藥物引產(chǎn),以避免增加子宮破 裂的風(fēng)險(xiǎn)。 譙小勇,張榮，足月妊娠藥物引產(chǎn)的循證評(píng)價(jià)，實(shí)用婦產(chǎn)科雜志2009 疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)32 醫(yī)院試 產(chǎn) 分 娩 試產(chǎn)成 功率 胎 兒 窘 迫 先兆 破裂 產(chǎn)程停 滯 雜志 發(fā)表時(shí) 間 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)907886.70%52

26、5中國(guó)婦幼保健2006 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院181161.11%214 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜 志2009 廣東省吳川市婦幼保健院735169.90%6111 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜 志2006 溫州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院856576.50%？2？中華婦產(chǎn)科雜志1994 合計(jì)26620577.07%6 文獻(xiàn)4篇中，瘢痕子宮妊娠后陰道試產(chǎn)266 例，陰道分娩205例，成功率77.07%，轉(zhuǎn) 剖宮產(chǎn)中有6例手術(shù)指證為先兆子宮破裂， 無(wú)子宮破裂發(fā)生。 疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)33 VBAC適應(yīng)證: (1)前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口,術(shù)中切口無(wú)撕裂及術(shù) 后切口愈合良好,無(wú)感染 (2)此次妊娠具有陰道分娩

27、條件。 (3)無(wú)嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥,無(wú)其他不適于陰道分娩的內(nèi)外科合 并癥。(4)無(wú)再次子宮損傷史。 (5)本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)2年以上。 (6)產(chǎn)前超聲檢查孕婦子宮下段無(wú)瘢痕缺陷。超聲提示子宮 段前壁完好無(wú)損,瘢痕厚度達(dá)0204cm以上 (7)患者愿 意接受試產(chǎn)并了解陰道分娩和再次剖宮產(chǎn)的利弊。 (8)具有較好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備以及隨時(shí)搶救的條件 疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)34 具備VBAC適應(yīng)證者,應(yīng)給予陰道充分試產(chǎn)的機(jī)會(huì)。 張小勤，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠177例分娩方式分析,中國(guó)實(shí)用婦 科與產(chǎn)科雜志2006(1) 柴珂,楊玲竹,剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠84例分娩方式分析,中國(guó)實(shí) 用婦科與產(chǎn)科雜志2009(

28、2) B 超監(jiān)測(cè)指標(biāo) (1) 子宮下段前壁完整無(wú)肌層缺損; (2) 瘢痕部位均勻、對(duì)稱,厚度達(dá)0.30.4 cm; (3) 無(wú)過(guò)度變薄區(qū)（4）排除疤痕妊娠 疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)35 禁忌證: (1)前次剖宮產(chǎn)為子宮體部切口,子宮下段縱切口或T形 切口。 (2)本次妊娠存在明顯的剖宮產(chǎn)指征。 (3)既往有子宮破裂史。 (4)超聲觀察子宮瘢痕處有胎盤附著。 (5)有不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥。 (6)孕婦及家屬拒絕陰道試產(chǎn)。 (7)不具備搶救急癥患者的條件 疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)36 應(yīng)采取多種渠道、多種形式如利用產(chǎn)前檢查、 孕婦學(xué)校和科普宣傳等對(duì)孕婦及家屬進(jìn)行有關(guān)妊 娠、

29、分娩的基本知識(shí)、分娩方式、以及產(chǎn)時(shí)的服 務(wù)項(xiàng)目如導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩、分娩鎮(zhèn)痛等的健康教育, 使他們了解剖宮產(chǎn)的利弊, 盡可能的減少因社會(huì)因盡可能的減少因社會(huì)因 素素而行剖宮產(chǎn)術(shù); 要更新服務(wù)理念, 以孕婦、胎兒和新生兒為中心, 實(shí)行人性化服務(wù); 提高產(chǎn)科整體質(zhì)量, 合理使用產(chǎn) 科技術(shù), 減少不必要的醫(yī)療干預(yù)減少不必要的醫(yī)療干預(yù) 疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)37 醫(yī)學(xué)信息2012.8 疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)38 產(chǎn)后出血在我國(guó)居孕產(chǎn)婦死亡原因首位，產(chǎn)后出血在我國(guó)居孕產(chǎn)婦死亡原因首位， 產(chǎn)后出血的病因中又以子宮收縮乏力為主產(chǎn)后出血的病因中又以子宮收縮乏力為主 要原因，占產(chǎn)后出血總數(shù)的大部分要原因，占產(chǎn)

30、后出血總數(shù)的大部分11。 疤痕子宮易導(dǎo)致子宮收縮乏力，是引起產(chǎn)疤痕子宮易導(dǎo)致子宮收縮乏力，是引起產(chǎn) 后出血的高危因素之一。后出血的高危因素之一。 1樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)M.第七版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：116-119. 疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)39 20102010年年1010月月20122012年年4 4月間收治的因疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)的月間收治的因疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)的 孕產(chǎn)婦孕產(chǎn)婦265265例（其中二次剖宮產(chǎn)例（其中二次剖宮產(chǎn)238 238 例，三次剖宮產(chǎn)例，三次剖宮產(chǎn)27 27 例）。例）。 分娩方式：均為沿原腹壁疤痕入腹腔并進(jìn)行子宮下段橫切分娩方式：均為沿原腹壁疤痕入腹腔并進(jìn)行子

31、宮下段橫切 口剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中均在胎兒娩出后常規(guī)靜滴縮宮素口剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中均在胎兒娩出后常規(guī)靜滴縮宮素2020單位。單位。 按術(shù)中胎兒娩出后給予的宮縮劑分為觀察組和對(duì)照組。按術(shù)中胎兒娩出后給予的宮縮劑分為觀察組和對(duì)照組。 黃一濤,毛中英,卡前列素氨丁三醇在疤痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用探討.醫(yī)學(xué)信息,2012,5（23） 疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)40 對(duì)照組對(duì)照組觀察組觀察組 術(shù) 中 僅 靜 滴 催 產(chǎn) 素術(shù) 中 僅 靜 滴 催 產(chǎn) 素 20IU20IU，如出血多，肛，如出血多，肛 門塞卡前列甲酯栓門塞卡前列甲酯栓1mg1mg， 觀察觀察1015min 1015min 后如后如 仍出血多，再肌注卡前

32、仍出血多，再肌注卡前 列素氨丁三醇。列素氨丁三醇。 術(shù)中胎兒娩出后即肌注術(shù)中胎兒娩出后即肌注 或子宮肌注卡前列素氨或子宮肌注卡前列素氨 丁三醇丁三醇250g+250g+靜滴縮靜滴縮 宮素宮素20IU20IU。 兩組孕婦的年齡、產(chǎn)次、孕周及高危因素比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義兩組孕婦的年齡、產(chǎn)次、孕周及高危因素比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P0.05)，具有可比性。，具有可比性。 黃一濤,毛中英,卡前列素氨丁三醇在疤痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用探討.醫(yī)學(xué)信息,2012,5（23） 疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)41 觀察組的產(chǎn)后出血量與產(chǎn)后出血率均明顯低于對(duì)照組觀察組的產(chǎn)后出血量與產(chǎn)后出血率均明顯低于對(duì)照組 黃一濤,毛

33、中英,卡前列素氨丁三醇在疤痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用探討.醫(yī)學(xué)信息,2012,5（23） 疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)42 觀察組與對(duì)照組的產(chǎn)后出血量與產(chǎn)后出血率無(wú)明顯差異。觀察組與對(duì)照組的產(chǎn)后出血量與產(chǎn)后出血率無(wú)明顯差異。 黃一濤,毛中英,卡前列素氨丁三醇在疤痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用探討.醫(yī)學(xué)信息,2012,5（23） 疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)43 剖宮產(chǎn)次數(shù)大于剖宮產(chǎn)次數(shù)大于2 2 次，無(wú)合并其他高危因素的疤痕子宮，觀察組與對(duì)次，無(wú)合并其他高危因素的疤痕子宮，觀察組與對(duì) 照組在產(chǎn)后出血率方面無(wú)差異，但產(chǎn)后出血量觀察組明顯小于對(duì)照組照組在產(chǎn)后出血率方面無(wú)差異，但產(chǎn)后出血量觀察組明顯小于對(duì)照組 黃一

34、濤,毛中英,卡前列素氨丁三醇在疤痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用探討.醫(yī)學(xué)信息,2012,5（23） 疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)44 1 1，在合并其它產(chǎn)后出血高危因素的疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)術(shù)，在合并其它產(chǎn)后出血高危因素的疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)術(shù) 中及時(shí)、有預(yù)見(jiàn)性的應(yīng)用欣母沛，其產(chǎn)后出血量與產(chǎn)后出中及時(shí)、有預(yù)見(jiàn)性的應(yīng)用欣母沛，其產(chǎn)后出血量與產(chǎn)后出 血率均明顯低于對(duì)照組血率均明顯低于對(duì)照組; ; 2 2，部分產(chǎn)婦在經(jīng)過(guò)常規(guī)處理無(wú)效后再應(yīng)用時(shí)，其實(shí)已經(jīng)發(fā)，部分產(chǎn)婦在經(jīng)過(guò)常規(guī)處理無(wú)效后再應(yīng)用時(shí)，其實(shí)已經(jīng)發(fā) 生了不必要的過(guò)量出血生了不必要的過(guò)量出血2;2; 3,3,，在疤痕子宮的剖宮產(chǎn)術(shù)中，有預(yù)見(jiàn)性的及早應(yīng)用卡前列，

35、在疤痕子宮的剖宮產(chǎn)術(shù)中，有預(yù)見(jiàn)性的及早應(yīng)用卡前列 素氨丁三醇可有效預(yù)防產(chǎn)后出血，減少出血量。素氨丁三醇可有效預(yù)防產(chǎn)后出血，減少出血量。 2江紅，毛小剛，卡前列素氨丁三醇在高危孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)中應(yīng)用時(shí)機(jī)研究J.湖北醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，12.(306）：618. 疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)45 中國(guó)婦幼健康研究2012.8 侯常,劉寶玲,胎盤植入子宮疤痕處并產(chǎn)后出血員12例分析.中國(guó)婦幼健康研究,2012,23(4) 疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)46 胎盤植入（胎盤植入（Placenta incretaPlacenta increta）是指因子宮底蛻膜部分或）是指因子宮底蛻膜部分或 全部缺乏以及類纖

36、維蛋白層形成不完全導(dǎo)致胎盤絨毛侵入全部缺乏以及類纖維蛋白層形成不完全導(dǎo)致胎盤絨毛侵入 子宮肌層的一種產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥。子宮肌層的一種產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥。 近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率的大幅上升，胎盤植入子宮疤痕處近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率的大幅上升，胎盤植入子宮疤痕處 的發(fā)病率也大大增加，臨床中若處理不當(dāng)可引起難以控制的發(fā)病率也大大增加，臨床中若處理不當(dāng)可引起難以控制 的大出血，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦的生育能力甚至生命。的大出血，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦的生育能力甚至生命。 侯常,劉寶玲,胎盤植入子宮疤痕處并產(chǎn)后出血員12例分析.中國(guó)婦幼健康研究,2012,23(4) 疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)47 2008年年 1月到月到201

37、0年年12月共收治疤痕子宮孕婦月共收治疤痕子宮孕婦98例。例。 其中胎盤植入子宮疤痕處合并產(chǎn)后出血其中胎盤植入子宮疤痕處合并產(chǎn)后出血12例。例。 年齡年齡孕周孕周宮腔操作史宮腔操作史1次剖宮產(chǎn)史次剖宮產(chǎn)史2次剖宮產(chǎn)史次剖宮產(chǎn)史孕晚期產(chǎn)前出血孕晚期產(chǎn)前出血 32.03.8 歲歲 36.01.9 周周 9例例11例例1例例4例例 侯常,劉寶玲,胎盤植入子宮疤痕處并產(chǎn)后出血員12例分析.中國(guó)婦幼健康研究,2012,23(4) 疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)48 3例例 完全性前置胎盤完全性前置胎盤 2例例 部分性前置胎盤部分性前置胎盤 7例例 邊緣性前置胎盤邊緣性前置胎盤 12例患者均因例患者均因“ 疤

38、痕子宮、前置胎盤疤痕子宮、前置胎盤”行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠 侯常,劉寶玲,胎盤植入子宮疤痕處并產(chǎn)后出血員12例分析.中國(guó)婦幼健康研究,2012,23(4) 疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)49 3 3例患者例患者術(shù)中見(jiàn)胎盤大部分附著子宮前璧原切口疤痕處，術(shù)中見(jiàn)胎盤大部分附著子宮前璧原切口疤痕處， 完全覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤與前壁粘連緊，盡量剝離部分胎完全覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤與前壁粘連緊，盡量剝離部分胎 盤，剝離困難，剝離胎盤時(shí)出現(xiàn)大出血，失血量分別為：盤，剝離困難，剝離胎盤時(shí)出現(xiàn)大出血，失血量分別為： 3 100mL3 100mL、3 600mL3 600mL、4 200mL4 200m

39、L， 經(jīng)產(chǎn)科止血方法包括子宮經(jīng)產(chǎn)科止血方法包括子宮B-lynchB-lynch縫合術(shù)及雙側(cè)子宮動(dòng)脈縫合術(shù)及雙側(cè)子宮動(dòng)脈 結(jié)扎術(shù)治療均無(wú)效果，在抗休克的同時(shí)行結(jié)扎術(shù)治療均無(wú)效果，在抗休克的同時(shí)行子宮次全切術(shù)子宮次全切術(shù)。 侯常,劉寶玲,胎盤植入子宮疤痕處并產(chǎn)后出血員12例分析.中國(guó)婦幼健康研究,2012,23(4) 疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)50 2 2例患者例患者為前壁邊緣性前置胎盤，術(shù)中見(jiàn)胎盤邊緣附著子為前壁邊緣性前置胎盤，術(shù)中見(jiàn)胎盤邊緣附著子 宮疤痕處，剝離胎盤，剝離面有活動(dòng)性出血，出血分別為宮疤痕處，剝離胎盤，剝離面有活動(dòng)性出血，出血分別為 600mL600mL及及700mL700mL，

40、 予予欣母沛欣母沛250ug250ug三角肌注射及創(chuàng)面三角肌注射及創(chuàng)面“8”“8”字縫合后宮縮好轉(zhuǎn)，字縫合后宮縮好轉(zhuǎn)， 出血減少出血減少 侯常,劉寶玲,胎盤植入子宮疤痕處并產(chǎn)后出血員12例分析.中國(guó)婦幼健康研究,2012,23(4) 疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)51 7 7例患者例患者出血在出血在8002 500mL8002 500mL，部分胎盤植入子宮疤痕處，部分胎盤植入子宮疤痕處， 予予欣母沛欣母沛肌注，肌注，B-lynchB-lynch縫合、子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)等止血方縫合、子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)等止血方 法及抗休克治療后，出血減少。術(shù)后給予強(qiáng)抗感染、促宮法及抗休克治療后，出血減少。術(shù)后給予強(qiáng)抗感染、促宮 縮、止血等綜合治療?？s、止血等綜合治療。 其中其中5 5例例術(shù)中無(wú)法完全剝離胎盤，術(shù)后予米非司酮術(shù)中無(wú)法完全剝離胎盤，術(shù)后予米非司酮25mg25mg口口 服，服，3 3次次/ /日，共日，共1414天，