PDCA護理文書持續(xù)改進

1、提高護理文件書寫合格率（持續(xù)改進案例）一、發(fā)現(xiàn)問題階段：護理文件書寫存在的主要問題，如文件涂改較嚴重，字跡潦草難以辨認，未按規(guī)定及時完成病歷，缺少客觀性、連續(xù)性，主觀判斷性語言較多，不能動態(tài)反映病人的病情變化及治療、護理效果，醫(yī)護記錄不一致，藥物試敏結果未記錄在護理記錄單上；體溫單眉欄漏項比較多，如大小便次數(shù)、體重、血壓、頁碼漏填；醫(yī)囑單中執(zhí)行人漏簽字以及簽字不清晰等。因此，為提高護理人員的護理文件書寫的合格率，成立以護理部人員和臨床護理單元護士長為主的質量改進小組，通過調研、數(shù)據(jù)收集、總結分析，提出改進措施，并評估改進效果等活動，以提高臨床護士護理文件書寫合格率并力爭達到100%。二、成立以

2、護理部負責的質量改進小組。表1 質量改進小組（cqi）成員名單序號姓名職稱分工 三、明確現(xiàn)行制度，查閱相關規(guī)范。1、依據(jù)病歷書寫基本規(guī)范、江西省護理文件書寫規(guī)范及九江學院附屬醫(yī)院護理文件書寫質量標準進行評價，滿分 100 分，95 分為合格。2、根據(jù)三甲評審條款5.3.11.1，按照病歷書寫基本規(guī)范書寫護理文件，定期質量評價，對護理文件的質量有追蹤評價和持續(xù)改進。四、問題的根因分析1、2014年1月-3月質控資料：（1）2014年1月-3月護理文件書寫合格率評估資料表3護理文件書寫不合格率評估（2014年1月-3月)時間檢查份數(shù)不合格份數(shù)不合格率（%）2014年1月54002014年2月543

3、5.62014年3月5435.6總計16263.7圖1 護理文件書寫不合格率趨勢圖 （2）存在問題：根據(jù)以上調研資料繪制魚骨圖，見下圖：質控護士檢查病歷不仔細科室培訓不夠護士對電子病歷使用不熟質控護士檢查不仔細護士不熟悉輸血記錄單書寫科室培訓不夠科室護士不重視質控護士未檢查尿量小結書寫錯誤床號錯誤、首頁首行無年份輸血記錄單空項及填寫錯誤臨床路徑單空項問題原因分析：各科年輕護士對江西省護理文書書寫規(guī)范不了解，對電子病歷系統(tǒng)使用不熟悉，科室培訓不夠；新電子病歷系統(tǒng)存在細節(jié)問題有待完善；質控護士把關不嚴，出院病歷質控時不夠仔細認真；各科對護理記錄?？苾?nèi)涵方面的培訓不夠。五、擬定改進方案1、改進目標：

4、第二季度護理文件書寫合格率超過第一季度并力爭達到100%。2、針對護理文書質控中的問題改進措施：（1）對存在的問題進行匯總、分析，對于發(fā)生較多，較嚴重的問題質控會上重點強調，要求全院科室引起注意。（2）建議各科室針對新電子病歷系統(tǒng)使用、江西省護理文書書寫規(guī)范、護理記錄?？苾?nèi)涵等方面加強培訓，護士長重點質控。（3）建議各科護士長針對科室?？魄闆r制定本科室護理記錄模板方便護士使用。（4）收集各科意見建議與信息科溝通，不斷完善電子病歷系統(tǒng)。六、擬定改進計劃階段利用甘特圖繪制計劃表，見下表：表5 提高臨床護士文書書寫合格率質控項目計劃表備注：表5為2014年4月上旬護理文書質控項目計劃表，4月中旬、下

5、旬及5月、6月上中下旬與該表基本一致，特殊情況可動態(tài)調整。七、實施階段1、四級質控 護理部組織成立以高級職稱護理人員組成護理文書質量管理控制小組，負責全院護理文書質量管理。各病區(qū)建立以護理骨干和護士長組成的護理文書質量管理小組，負責病區(qū)的護理文書質量管理。形成以護理部為核心，護士、護士長、科護士長、護理部四級質量控制組織。各臨床科室、護理部均建立護理文書檢查缺陷登記本，對護理文書書寫缺陷進行登記、排名。在四級質控組織中，護士把好書寫關，護士長把好現(xiàn)病歷關以及出科病歷關，保證不合格的病歷不出科。在護理病歷形成過程中尤其強調護士的自查自評和護士長的審查，從而減少護理文書帶著問題歸檔，并及時發(fā)現(xiàn)和彌

6、補臨床工作中治療護理規(guī)范與常規(guī)落實過程中的不足與缺陷。2、知識培訓 由護理部組織對各級護理文書質量管理控制小組的成員進行pdca管理知識培訓，使每位成員都熟悉pdca管理知識，并能熟練運用于護理文書質量管理中。3、學習法律知識學會自我保護，醫(yī)院定期聘請律師來院對護理人員進行法律知識培訓，護士長組織科內(nèi)護理人員認真學習國家頒布的有關法律、法規(guī)和各項規(guī)章制度，對護理人員進行安全教育，使護理人員能夠熟悉法律并能從法律的角度認識到職業(yè)的責任，及自己的權利和義務，工作中能夠尊重患者的基本權利，依法保護患者的權益。4、學習與考核新電子病歷系統(tǒng)使用、護理文書書寫格式說明、護理文書質量管理制度、護理文書質量控

7、制標準及評分細則打印成冊，下發(fā)各科室，定期組織學習，并進行理論考核。病區(qū)護士長或護理文書質量管理護士負責組織培訓學習，使每位護士熟悉護理文書的質量要求，護理部組織護士長根據(jù)病區(qū)專科情況，制定專科護理文書書寫要求及質量管理措施，專科疾病護理文書書寫模板。5、團隊精神教育加強團隊精神教育，注重醫(yī)護間的合作與溝通，工作中建立醫(yī)護間相互理解、相互支持的密切合作關系，多交流、多溝通，保證醫(yī)護記錄的一致性。八、檢查階段1、平時檢查責任護士每天進行自查自評，自我完善；護士長每天對危、重、一級護理病人、手術、新人院及有特殊病情變化、特殊用藥、特殊治療的病人進行檢查落實，并對每日出科病歷進行檢查簽名。2、每月檢查護理部質控組成員每月月末到病案室抽查各臨床護理單元出院病歷每科3份，并把抽查中存在的問題及改進措施及時反饋給各臨床護理單元。九、處理階段1、各病區(qū)自查后對存在的問題通過晨會點評及每月質量講評會進行講解、規(guī)范，并與護士獎金掛鉤；2、護理部每月抽查后以臨床護理單元為單位按分數(shù)排名，并在每月的護士長例會上進行總結、分析、討論，將突出問題進入下一個