胸內(nèi)食管胃吻合口瘺16例診治分析

1、胸內(nèi)食管胃吻合口瘺16例診治分析 作者：姚維深郭慧梅李開河 【關(guān)鍵詞】 食管 摘要:目的:探討胸內(nèi)胃食管吻合口瘺的診斷和治療。方法：我院自1994年1月至2003年12月對353例賁門癌、 食管癌行切除左胸內(nèi)吻合術(shù)，術(shù)后并發(fā)吻合口瘺16例，根據(jù)患者不同臨床表現(xiàn)、 胸片、 b超及胸部ct結(jié)果選擇并改進(jìn)治療方法，12例選擇手術(shù)治療，4例保守治療。對治療結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：1例高齡患者再手術(shù)后并發(fā)心衰死亡，死亡率6.25%(1/16),其余病例均治愈。2例術(shù)后再發(fā)瘺，經(jīng)保守治療痊愈,發(fā)生率16.67%(2/12)。結(jié)論：早期診斷、 恰當(dāng)選擇和改進(jìn)治療方法能提高胸內(nèi)吻合口瘺的療效。b超和ct結(jié)合

2、使用有助于診斷和指導(dǎo)治療。 關(guān)鍵詞: 食管癌；賁門癌；手術(shù)；吻合口瘺 diagnosis and treatment of 16 gastroesophageal anastomotic fistula abstract： objective:to investigate the diagnosis and treatment of gastroesophageal anastomotic fistula (gaf) in left chest.method: resection and gastroesophagostomy was performed in 353 patients wit

3、h esophageal and cardic cancer from january 1994 to december 2003. gaf occurred postoperatively in 16 patients.the different treatment for 16 patients was choosed and improved according to individual clinic findings and results of chest x-ray,ct,b-ultrasound. reoperation was performed in 12 patients

4、 and conservative treatment in 4.the outcome of treatment was retrospectively reviewed.result:1 aged patient was dead post-reoperatively with a mortality rate of 6.25%(1/16).the cause of death was heart failure.the others were cured including 2 patient with re-fistula after reoperation through conse

5、rvative treatment.the rate of re-fistula was 16.67%(2/12).conclusion:it can improve the outcome for the patients with gaf to diagnose early,choose and improve treatment properly.a combined use of b-ultrasound and ct is beneficial to diagnosis and guide treatment. key words：esophagus cancer；cardic ca

6、ncer；operation；anastomotic fistula 胸內(nèi)吻合口瘺是食管癌、賁門癌手術(shù)的第一并發(fā)癥,也是第一死因1。發(fā)生率國內(nèi)外多數(shù)報道在35%之間，死亡率曾高達(dá)50%2。雖近年來已明顯下降，但降低吻合口瘺的發(fā)生率和死亡率仍是胸外科醫(yī)生努力探討的問題。自1994年4月至2003年12月,我院共行食管癌、 賁門癌切除,胃食管左胸內(nèi)吻合術(shù)353例,術(shù)后吻合口瘺16例,發(fā)生率4.53%,其中12例接受再手術(shù)治療,1例死亡,其余治愈。4例保守治療均治愈。現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)分析報告如下。 1 資料與方法 11 一般資料：本組16例，男13例，女3例。年齡4575歲，中位數(shù)年齡58歲。胸中段食管癌

7、6例，胸下段7例，賁門癌3例。術(shù)后病理診斷：鱗癌13例、腺癌2例、小細(xì)胞癌1例。切緣有癌細(xì)胞侵潤2例。術(shù)前所有患者營養(yǎng)均良好。手術(shù)均采用左胸入路，主動脈弓下吻合9例，弓上吻合7例。吻合口瘺均發(fā)生在術(shù)后210d，經(jīng)b超定位、口服美藍(lán)并胸穿等檢查后確診。 1.2 治療方法：本組中4例患者吻合口瘺發(fā)生于術(shù)后812d，感染中毒癥狀輕，x光胸片、b超定位及ct提示包裹性胸內(nèi)積液，采用保守治療。給予禁食、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)支持、根據(jù)胸液細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗抗感染治療、胸腔引流（其中2例在b超定位穿刺抽液并沖洗，另2例行胸腔閉式引流）。另10例患者8例瘺發(fā)生于術(shù)后26d，2例在術(shù)后8d和10d,中毒癥狀明顯并發(fā)

8、心率失常、呼吸26次/min，x光胸片提示大量胸內(nèi)積液，ct和b超定位提示非包裹性，給予保守治療無效，6例24h內(nèi)未見病情好轉(zhuǎn)，即二次手術(shù)，4例經(jīng)23d保守治療病情無好轉(zhuǎn)再次手術(shù)。2例食管殘端有癌細(xì)胞侵潤患者，均24h內(nèi)再次手術(shù)。手術(shù)經(jīng)原切口入路，瘺口大小在吻合口1/4周以內(nèi)6例，剪去外翻粘膜和壞死組織，對端縫合，外加上提帶蒂大網(wǎng)膜包蓋瘺口；瘺口超過吻合口1/4周4例，原為弓下吻合2例，予以切除后重新弓上吻合，外加大網(wǎng)膜包蓋；原為弓上吻合2例，予以切除后重新行頸部吻合。2例切緣有癌細(xì)胞侵潤者，原均為弓下吻合，予以切除后改為弓上吻合，術(shù)后病理證實切緣無癌細(xì)胞殘留。行頸部吻合者,頸部放置膠管引流,

9、左胸一般閉式引流;行修補(bǔ)或重新弓上吻合者,左胸放置帶側(cè)孔引流管管斷孔置于吻合口附近,在肋膈角處作另一側(cè)孔,在心膈角無血管區(qū)縫一針固定引流管,經(jīng)第二肋間放置一沖洗管,管端置于吻合口附近,術(shù)后予以持續(xù)沖洗,根據(jù)引流情況先拔除沖洗管后拔除引流管。術(shù)后胃腸減壓、抗感染、靜脈營養(yǎng)支持平均10d，改為鼻飼。 2 結(jié)果 1例75歲高齡患者再手術(shù)后d3起床排便時突發(fā)心衰經(jīng)搶救無效死亡，其他患者均治愈，死亡率6.25%。2例術(shù)前保守治療超過2d再手術(shù)患者術(shù)后再發(fā)瘺，經(jīng)保守治療痊愈，二次手術(shù)瘺再發(fā)率16.67%。 3 討論 31 診斷：胸內(nèi)吻合口瘺的診斷一般根據(jù)臨床表現(xiàn)、胸片、口服美藍(lán)后診斷性胸穿可以明確診斷。然

10、而瘺口大小和發(fā)生時間不同,臨床表現(xiàn)和胸積液的類型也不同。結(jié)合臨床表現(xiàn)、b超和ct結(jié)果可提高對病情的診斷，更有利于選擇恰當(dāng)?shù)闹委熓侄?。?nèi)鏡可造成瘺口擴(kuò)大，故不被提倡。本組病例均行胸部b超及ct檢查，結(jié)果4例診斷包裹性胸積液采用保守治療患者中毒癥狀明顯輕于10例診斷非包裹性積液而采用手術(shù)治療患者，瘺發(fā)生時間也相對較晚。 32 對于吻合口瘺的治療一直存在不同觀點。有報道認(rèn)為經(jīng)保守治療多數(shù)能夠治愈3。近10年多數(shù)學(xué)者對早期發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)持積極態(tài)度4，5。但臨床上，吻合口瘺發(fā)生時間早晚及瘺口大小不同，表現(xiàn)也不同。發(fā)生在術(shù)后3d為早發(fā)瘺，胸積液早期很難局限，表現(xiàn)中毒癥狀重，病情很快惡化。超過一周發(fā)生的為遲發(fā)

11、瘺，因胸膜粘連已經(jīng)形成，肺已經(jīng)充分復(fù)張，胸積液易局限，中毒癥狀輕，病情易控制。經(jīng)過對本組16例患者治療總結(jié),我們認(rèn)為須根據(jù)實際病情選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?早發(fā)瘺患者胸內(nèi)瘺出量多,滲出明顯,易引起引流管堵塞,中毒癥狀明顯,病情發(fā)展快,短期保守治療無效,應(yīng)果斷采取手術(shù)治療。我們主張保守治療不超過24h,時間過長,如病情得不到緩解,患者可能因休克或心、肺、腎功能障礙等并發(fā)癥而喪失手術(shù)機(jī)會,或因組織水腫增加手術(shù)難度,術(shù)后出現(xiàn)再瘺機(jī)會大。本組中有8例患者(包括2例殘端癌細(xì)胞侵潤)在瘺發(fā)生后24h內(nèi)再次手術(shù), 術(shù)后無再發(fā)瘺，病情恢復(fù)順利。其余4例保守治療時間較長，術(shù)中明顯組織水腫，操作困難，2例術(shù)后再瘺。殘端

12、癌是吻合口瘺發(fā)生的原因之一，為簡化手術(shù)而只行修補(bǔ)既達(dá)不到治療的要求，再瘺的機(jī)會也很大。本組2例予以手術(shù)切除后再吻合，療效滿意。對于中毒癥狀輕，一般狀況較好，胸積液有局限可能的患者，主張保守治療。手術(shù)可能破壞胸內(nèi)粘連，引起感染擴(kuò)散，加重病情。 33 改進(jìn)治療方法降低死亡率。吻合口瘺一般病情較長，喪失經(jīng)口腸內(nèi)營養(yǎng)，易引起胃腸功能紊亂和細(xì)菌易位，營養(yǎng)支持必不可少，并且應(yīng)盡早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)。修補(bǔ)和引流是手術(shù)的必要方法，但有報道修補(bǔ)的成功率只有33.3%5，只能由“大瘺”變?yōu)椤靶’洝?；傳統(tǒng)的閉式引流因胸內(nèi)纖維滲出易堵塞影響效果。在本組手術(shù)治療中，再瘺發(fā)生率16.67%。我們體會到手術(shù)方法改良至關(guān)重要，總結(jié)如下：瘺口較小采用修補(bǔ)并大網(wǎng)膜覆蓋，瘺口較大采用切除重新吻合。大網(wǎng)膜抗感染能力強(qiáng)，而胸膜因炎癥水腫抗感染能力下降，采用大網(wǎng)膜覆蓋瘺口效果較好；改進(jìn)引流方法，帶側(cè)孔引流管引流效果較好，不易堵塞；留置高位胸內(nèi)沖洗管，既可稀釋纖維滲出，加強(qiáng)引流作用，又利于減輕感染和組織水腫，緩解中毒癥狀；高齡患者心肺功能差，手術(shù)并發(fā)癥多，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)征。 參考文獻(xiàn)： 1姚玉春，胥永忠，趙雍凡食管癌患者圍手術(shù)期死亡的高危原因分析j中國胸心血管外科臨床雜志，2002，9（4）：311-312. 2任國光，周允中，主編胸外科手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防與治療m北京：人民衛(wèi)生出