動脈粥樣硬化(內(nèi)科學第八版)[致遠書屋]

1、動脈粥樣硬化【病因和發(fā)病情況】2【發(fā)病機制】3【病理解剖和病理生理】4【診斷和鑒別診斷】8【預后】8【防治】9動脈粥樣硬化（atherosclerosis）是一組稱為動脈硬化的血管病中最常見、最重要的一種。各種動脈硬化的共同特點是動脈管壁增厚變硬、失去彈性和管腔縮小。動脈粥樣硬化的特點是受累動脈的病變從內(nèi)膜開始，先后有多種病變合并存在，包括局部有脂質(zhì)和復合糖類積聚、纖維組織增生和鈣質(zhì)沉著形成斑塊，并有動脈中層的逐漸退變，繼發(fā)性病變尚有斑塊內(nèi)出血、斑塊破裂及局部血栓形成（稱為粥樣硬化一血栓形成，atherosclerosis-thrombosis）?，F(xiàn)代細胞和分子生物學技術(shù)顯示動脈粥樣硬化病變具

2、有巨噬細胞游移、平滑肌細胞增生；大量膠原纖維、彈力纖維和蛋白多糖等結(jié)締組織基質(zhì)形成；以及細胞內(nèi)、外脂質(zhì)積聚的特點。由于在動脈內(nèi)膜積聚的脂質(zhì)外觀呈黃色粥樣，因此稱為動脈粥樣硬化。其他常見的動脈硬化類型還有小動脈硬化（arteriolosclerosis）和動脈中層硬化（Monckeberg arteriosclerosis）。前者是小型動脈彌漫性增生性病變，主要發(fā)生在高血壓患者。后者多累及中型動脈，常見于四肢動脈，尤其是下肢動脈，在管壁中層有廣泛鈣沉積，除非合并粥樣硬化，多不產(chǎn)生明顯癥狀，其臨床意義不大。鑒于動脈粥樣硬化雖僅是動脈硬化的一種類型，但因臨床上多見且意義重大，因此習慣上簡稱之“動脈硬

3、化”多指動脈粥樣硬化?！静∫蚝桶l(fā)病情況】本病病因尚未完全確定，對常見的冠狀動脈粥樣硬化所進行的廣泛而深入的研究表明，本病是多病因的疾病，即多種因素作用于不同環(huán)節(jié)所致，這些因素稱為危險因素（risk factor）。主要的危險因素為：（一）年齡、性別本病臨床上多見于40歲以上的中、老年人，49歲以后進展較快，但在一些青壯年人甚至兒童的尸檢中，也曾發(fā)現(xiàn)他們的動脈有早期的粥樣硬化病變，提示這時病變已開始。近年來，臨床發(fā)病年齡有年輕化趨勢。男性與女性相比，女性發(fā)病率較低，但在更年期后發(fā)病率增加。年齡和性別屬于不可改變的危險因素。（二）血脂異常脂質(zhì)代謝異常是動脈粥樣硬化最重要的危險因素。總膽固醇（TC）

4、、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL，特別是氧化的低密度脂蛋白）或極低密度脂蛋白（very low density lipoprotein，VLDL）增高，相應(yīng)的載脂蛋白B（ApoB）增高；高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）減低，載脂蛋白A（apoprotein A，ApoA）降低都被認為是危險因素。此外脂蛋白（a）Lp（a）增高也可能是獨立的危險因素。在臨床實踐中，以TC及LDL增高最受關(guān)注。（三）高血壓血壓增高與本病關(guān)系密切。6070的冠狀動脈粥樣硬化患者有高血壓，高血壓患者患本病較血壓正常者高34倍

5、。收縮壓和舒張壓增高都與本病密切相關(guān)。（四）吸煙吸煙者與不吸煙者比較，本病的發(fā)病率和病死率增高26倍，且與每日吸煙的支數(shù)呈正比。被動吸煙也是危險因素。（五）糖尿病和糖耐量異常糖尿病患者中不僅本病發(fā)病率較非糖尿病者高出數(shù)倍，且病變進展迅速。本病患者糖耐量減低者也十分常見。其他的危險因素尚有：肥胖（標準體重計算參考本節(jié)防治段）。從事體力活動少，腦力活動緊張，經(jīng)常有工作緊迫感者。西方的飲食方式：常進較高熱量、含較多動物性脂肪、膽固醇、糖和鹽的食物者。遺傳因素：家族中有在年齡50歲時患本病者，其近親得病的機會可5倍于無這種情況的家族。常染色體顯性遺傳所致的家族性高脂血癥是這些家族成員易患本病的因素。此

6、外，近年已克隆出與人類動脈粥樣硬化危險因素相關(guān)的易感或突變基因200種以上。性情急躁、好勝心和競爭性強、不善于勞逸結(jié)合的A型性格者。近年提出肥胖與血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常同時存在時稱為“代謝綜合征”是本病重要的危險因素。新近發(fā)現(xiàn)的危險因素還有：血中同型半胱氨酸增高；胰島素抵抗增強；血中纖維蛋白原及一些凝血因子增高；病毒、衣原體感染等。近年來由于人民衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，許多傳染病得到控制，人民平均期望壽命延長，生活水平提高，滋長的不健康的生活方式使本病相對和絕對發(fā)生率增高，現(xiàn)已躍居于導致人口死亡的主要原因之列?！景l(fā)病機制】對本病發(fā)病機制，曾有多種學說從不同角度來闡述。包括脂質(zhì)浸潤學說、血

7、栓形成學說、平滑肌細胞克隆學說等。近年多數(shù)學者支持“內(nèi)皮損傷反應(yīng)學說”。認為本病各種主要危險因素最終都損傷動脈內(nèi)膜，而粥樣硬化病變的形成是動脈對內(nèi)膜損傷作出的炎癥-纖維增生性反應(yīng)的結(jié)果。動脈內(nèi)膜受損可為功能紊亂或解剖損傷。在長期高脂血癥的情況下，增高的脂蛋白中主要是氧化修飾的低密度脂蛋白（ox LDL）和膽固醇對動脈內(nèi)膜造成功能性損傷，使內(nèi)皮細胞和白細胞（單核細胞和淋巴細胞）表面特性發(fā)生變化，黏附因子表達增加。單核細胞黏附在內(nèi)皮細胞上的數(shù)量增多，并從內(nèi)皮細胞之間移入內(nèi)膜下成為巨噬細胞，通過清道夫受體吞噬oxLDL，轉(zhuǎn)變?yōu)榕菽毎纬勺钤绲闹鄻佑不∽冎|(zhì)條紋。巨噬細胞能氧化LDL、形成過氧化物

8、和超氧化離子，還能合成和分泌至少6種細胞因子，在這些細胞因子的作用下，促使脂肪條紋演變?yōu)槔w維脂肪病變，再發(fā)展為纖維斑塊。在血流動力學發(fā)生變化的情況下，如血壓增高、血管局部狹窄所產(chǎn)生的湍流和切應(yīng)力變化等，使動脈內(nèi)膜內(nèi)皮細胞間的連續(xù)性中斷，內(nèi)皮細胞回縮，從而暴露內(nèi)膜下的組織。此時血小板活化因子（PAF）激活血液中的血小板，使之黏附、聚集于內(nèi)膜上，形成附壁血栓。血小板可釋出許多細胞因子。這些因子進入動脈壁，也對促發(fā)粥樣硬化病變中平滑肌細胞增生起重要作用?！静±斫馄屎筒±砩怼縿用}粥樣硬化的病理變化主要累及體循環(huán)系統(tǒng)的大型肌彈力型動脈（如主動脈）和中型肌彈力型動脈（以冠狀動脈和腦動脈罹患最多，肢體各動

9、脈、腎動脈和腸系膜動脈次之，下肢多于上肢），而肺循環(huán)動脈極少受累。病變分布多為數(shù)個組織器官的動脈同時受累。最早出現(xiàn)病變的部位多在主動脈后壁及肋間動脈開口等血管分支處。正常動脈壁由內(nèi)膜、中膜和外膜三層構(gòu)成，如圖3-7-1所示。動脈粥樣硬化時相繼出現(xiàn)脂質(zhì)點和條紋、粥樣和纖維粥樣斑塊、復合病變3類變化。美國心臟病學學會根據(jù)其病變發(fā)展過程將其細分為6型：I型脂質(zhì)點。動脈內(nèi)膜出現(xiàn)小黃點，為小范圍的巨噬細胞含脂滴形成泡沫細胞積聚。脂質(zhì)條紋。動脈內(nèi)膜見黃色條紋，為巨噬細胞成層并含脂滴，內(nèi)膜有平滑肌細胞也含脂滴，有T淋巴細胞浸潤。型斑塊前期。細胞外出現(xiàn)較多脂滴，在內(nèi)膜和中膜平滑肌層之間形成脂核，但尚未形成脂質(zhì)

10、池。型粥樣斑塊。脂質(zhì)積聚多，形成脂質(zhì)池，內(nèi)膜結(jié)構(gòu)破壞，動脈壁變形。V型纖維粥樣斑塊。為動脈粥樣硬化最具特征性的病變，呈白色斑塊突人動脈腔內(nèi)引起管腔狹窄。斑塊表面內(nèi)膜被破壞而由增生的纖維膜（纖維帽）覆蓋于脂質(zhì)池之上。病變并可向中膜擴展，破壞管壁，并同時可有纖維結(jié)締組織增生，變性壞死等繼發(fā)病變。型復合病變。為嚴重病變。由纖維斑塊發(fā)生出血、壞死、潰瘍、鈣化和附壁血栓所形成。粥樣斑塊可因內(nèi)膜表面破潰而形成所謂粥樣潰瘍。破潰后粥樣物質(zhì)進入血流成為栓子。近年來由于冠脈造影的普及和冠脈內(nèi)超聲成像技術(shù)的進展，對不同的冠心病患者的斑塊性狀有了更直接和更清晰的認識。從臨床的角度來看，動脈粥樣硬化的斑塊基本上可分為

11、兩類：一類是穩(wěn)定型即纖維帽較厚而脂質(zhì)池較小的斑塊；而另一類是不穩(wěn)定型（又稱為易損型）斑塊，其纖維帽較薄，脂質(zhì)池較大易于破裂。而就是這種斑塊的破裂導致了心血管急性事件的發(fā)生。導致動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定的因素包括血流動力學變化、應(yīng)激、炎癥反應(yīng)等。其中炎癥反應(yīng)在動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定和斑塊破裂中起著重要作用。動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定反映其纖維帽的機械強度和損傷強度的失平衡。斑塊破裂釋放組織因子和血小板活化因子，使血小板迅速黏附聚集形成白色血栓，血栓形成使血管急性閉塞而導致嚴重的持續(xù)的心肌缺血。同時斑塊破裂導致大量的炎癥因子的釋放，可以上調(diào)促凝物質(zhì)的表達，并能促進纖溶酶原激活劑抑制物-1（PAI-1）的

12、合成，從而加重血栓形成，并演變?yōu)榧t色血栓（圖3-7-2a，2b，圖3-7-3）。從動脈粥樣硬化的慢性經(jīng)過來看，受累動脈彈性減弱，脆性增加，其管腔逐漸變窄甚至完全閉塞，也可擴張而形成動脈瘤。視受累的動脈和側(cè)支循環(huán)建立情況的不同，可引起整個循環(huán)系統(tǒng)或個別器官的功能紊亂：1主動脈因粥樣硬化而致管壁彈性降低 當心臟收縮時，它暫時膨脹而保留部分心臟排出血液的作用即減弱，使收縮壓升高而舒張壓降低，脈壓增寬。主動脈形成動脈瘤時，管壁為纖維組織所取代，不但失去緊張性而且向外膨隆。這些都足以影響全身血流的調(diào)節(jié)，加重心臟的負擔。2內(nèi)臟或四肢動脈管腔狹窄或閉塞 在側(cè)支循環(huán)不能代償?shù)那闆r下使器官和組織的血液供應(yīng)發(fā)生障

13、礙，產(chǎn)生缺血、纖維化或壞死。如冠狀動脈粥樣硬化可引起心絞痛、心肌梗死或心肌纖維化；腦動脈粥樣硬化引起腦梗死或腦萎縮；腎動脈粥樣硬化引起高血壓或腎臟萎縮；下肢動脈粥樣硬化引起間歇性跛行或下肢壞疽等。本病病理變化進展緩慢，除非有不穩(wěn)定斑塊破裂造成意外，明顯的病變多見于壯年以后?，F(xiàn)已有不少資料證明，實驗動物的動脈粥樣硬化病變，在用藥物治療和停止致動脈粥樣硬化飼料一段時間后，病變甚至可完全消退。在人體經(jīng)血管造影或腔內(nèi)超聲檢查證實，控制和治療各危險因素一段時間后，較早期的動脈粥樣硬化病變可部分消退。【分期和分類】本病發(fā)展過程可分為4期，但臨床上各期并非嚴格按序出現(xiàn)，各期還可交替或同時出現(xiàn)。1無癥狀期或稱

14、亞臨床期 其過程長短不一，包括從較早的病理變化開始，直到動脈粥樣硬化已經(jīng)形成，但尚無器官或組織受累的臨床表現(xiàn)。2缺血期 由于血管狹窄而產(chǎn)生器官缺血的癥狀。3壞死期 由于血管內(nèi)急性血栓形成使管腔閉塞而產(chǎn)生器官組織壞死的表現(xiàn)。4纖維化期長期缺血，器官組織纖維化萎縮而引起癥狀。按受累動脈部位的不同，本病有主動脈及其主要分支、冠狀動脈、頸動脈、腦動脈、腎動脈、腸系膜動脈和四肢動脈粥樣硬化等類別。【臨床表現(xiàn)】主要是有關(guān)器官受累后出現(xiàn)的病象。（一）一般表現(xiàn)可能出現(xiàn)腦力與體力衰退。（二）主動脈粥樣硬化大多數(shù)無特異性癥狀。主動脈廣泛粥樣硬化病變，可出現(xiàn)主動脈彈性降低的相關(guān)表現(xiàn)：如收縮期血壓升高、脈壓增寬、橈動

15、脈觸診可類似促脈等。X線檢查可見主動脈結(jié)向左上方凸出，有時可見片狀或弧狀鈣質(zhì)沉著陰影。主動脈粥樣硬化最主要的后果是形成主動脈瘤，以發(fā)生在腎動脈開口以下的腹主動脈處為最多見r其次在主動脈弓和降主動脈。腹主動脈瘤多在體檢時查見腹部有搏動性腫塊而發(fā)現(xiàn)，腹壁上相應(yīng)部位可聽到雜音，股動脈搏動可減弱。胸主動脈瘤可引起胸痛、氣急、吞咽困難、咯血、聲帶因喉返神經(jīng)受壓而麻痹引起聲音嘶啞、氣管移位或阻塞、上腔靜脈或肺動脈受壓等表現(xiàn)。X線檢查可見主動脈的相應(yīng)部位增大；主動脈造影可顯示梭形或囊樣的動脈瘤。二維超聲、X線或磁共振顯像可顯示瘤樣主動脈擴張。主動脈瘤一旦破裂，可迅速致命。在動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上也可發(fā)生動脈夾

16、層分離。（三）冠狀動脈粥樣硬化將在下節(jié)詳述。（四）顱腦動脈粥樣硬化顱腦動脈粥樣硬化最常侵犯頸內(nèi)動脈、基底動脈和脊動脈，頸內(nèi)動脈入腦處為特別好發(fā)區(qū)，病變多集中在血管分叉處。粥樣斑塊造成血管狹窄、腦供血不足或局部血栓形成或斑塊破裂，碎片脫落造成腦栓塞等腦血管意外（缺血性腦卒中）；長期慢性腦缺血造成腦萎縮時，可發(fā)展為血管性癡呆。（五）腎動脈粥樣硬化可引起頑固性高血壓，年齡在55歲以上而突然發(fā)生高血壓者，應(yīng)考慮本病的可能。如發(fā)生腎動脈血栓形成，可引起腎區(qū)疼痛、尿閉和發(fā)熱等。長期腎臟缺血可致腎萎縮并發(fā)展為腎衰竭。（六）腸系膜動脈粥樣硬化可能引起消化不良、腸道張力減低、便秘和腹痛等癥狀。血栓形成時，有劇烈

17、腹痛、腹脹和發(fā)熱。腸壁壞死時，可引起便血、麻痹性腸梗阻和休克等癥狀。（七）四肢動脈粥樣硬化以下肢動脈較多見，由于血供障礙而引起下肢發(fā)涼、麻木和典型的間歇性跛行，即行走時發(fā)生腓腸肌麻木、疼痛以至痙攣，休息后消失，再走時又出現(xiàn)；嚴重者可持續(xù)性疼痛，下肢動脈尤其是足背動脈搏動減弱或消失。如動脈管腔完全閉塞時可產(chǎn)生壞疽?！緦嶒炇覚z查】本病尚缺乏敏感而又特異性的早期實驗室診斷方法。部分患者有脂質(zhì)代謝異常，主要表現(xiàn)為血總膽固醇增高、LDL膽固醇增高、HDL膽固醇降低、甘油三酯增高，ApoA降低，ApoB和Lp（a）增高。X線檢查除前述主動脈粥樣硬化的表現(xiàn)外，選擇性或數(shù)字減影法動脈造影可顯示冠狀動脈、腦動脈

18、、腎動脈、腸系膜動脈和四肢動脈粥樣硬化所造成的管腔狹窄或動脈瘤病變，以及病變的所在部位、范圍和程度，有助于確定介入或外科治療的適應(yīng)證和選擇施行手術(shù)的方式。多普勒超聲檢查有助于判斷頸動脈、四肢動脈和。腎動脈的血流情況和血管病變。腦電阻抗圖、腦電圖、X線、電子計算機斷層顯像（CT）或磁共振顯像有助于判斷腦動脈的功能情況以及腦組織的病變情況。放射性核素心臟檢查、超聲心動圖檢查、心電圖檢查和它們的負荷試驗所示的特征性變化有助于診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，血管造影包括冠狀動脈造影在內(nèi)是診斷動脈粥樣硬化最直接的方法。血管內(nèi)超聲顯像和血管鏡檢查是輔助血管內(nèi)介入治療的新的檢查方法?！驹\斷和鑒別診斷】本病發(fā)展

19、到相當程度，尤其是有器官明顯病變時，診斷并不困難，但早期診斷很不容易。年長患者如檢查發(fā)現(xiàn)血脂異常，X線、超聲及動脈造影發(fā)現(xiàn)血管狹窄性或擴張性病變，應(yīng)首先考慮診斷本病。主動脈粥樣硬化引起的主動脈變化和主動脈瘤，需與梅毒性主動脈炎和主動脈瘤以及縱隔腫瘤相鑒別；冠狀動脈粥樣硬化引起的心絞痛和心肌梗死，需與冠狀動脈其他病變所引起者相鑒別；心肌纖維化需與其他心臟病特別是原發(fā)性擴張型心肌病相鑒別；腦動脈粥樣硬化所引起的腦血管意外，需與其他原因引起的腦血管意外相鑒別；腎動脈粥樣硬化所引起的高血壓，需與其他原因的高血壓相鑒別；腎動脈血栓形成需與腎結(jié)石相鑒別；四肢動脈粥樣硬化所產(chǎn)生的癥狀需與其他病因的動脈病變所

20、引起者鑒別?！绢A后】本病預后隨病變部位、程度、血管狹窄發(fā)展速度、受累器官受損情況和有無并發(fā)癥而不同。病變涉及心、腦、腎等重要臟器動脈預后不良?！痉乐巍渴紫葢?yīng)積極預防動脈粥樣硬化的發(fā)生。如已發(fā)生，應(yīng)積極治療，防止病變發(fā)展并爭取逆轉(zhuǎn)。已發(fā)生并發(fā)癥者，及時治療，防止其惡化，延長患者壽命。（一）一般防治措施1發(fā)揮患者的主觀能動性配合治療 已有客觀根據(jù)證明：經(jīng)過合理防治可以延緩和阻止病變進展，甚至可使之逆轉(zhuǎn)消退，患者可維持一定的生活和工作能力。此外，緩慢進展的病變本身又可以促使動脈側(cè)支循環(huán)的形成，使病情得到改善。因此說服患者耐心接受長期的防治措施至關(guān)重要。2合理的膳食（1）控制膳食總熱量，以維持正常體重

21、為度，40歲以上者尤應(yīng)預防發(fā)胖。正常體重的簡單計算法為：體重指數(shù)BMI=體重（kg）/身高（m）2，一般以2024為正常范圍，或以腰圍為標準，一般以女性80cm，男性85cm為超標。（2）超過正常標準體重者，應(yīng)減少每日進食的總熱量，食用低脂（脂肪攝入量不超過總熱量的30，其中動物性脂肪不超過10）、低膽固醇（每日不超過200mg）膳食，并限制酒和蔗糖及含糖食物的攝入。提倡飲食清淡，多食富含維生素C（如新鮮蔬菜、瓜果）和植物蛋白（如豆類及其制品）的食物。盡量以花生油、豆油、菜籽油等植物油為食用油。（3）年過40歲者即使血脂無異常，也應(yīng)避免經(jīng)常食用過多的動物性脂肪和含膽固醇較高的食物，如：肥肉、肝

22、、腦、腎、肺等內(nèi)臟，豬油、蛋黃、蟹黃、魚子、奶油及其制品、椰子油、可可油等。以食用低膽固醇、低動物性脂肪食物，如魚、禽肉、各種瘦肉、蛋白、豆制品等為宜。（4）已確診有冠狀動脈粥樣硬化者，嚴禁暴飲暴食，以免誘發(fā)心絞痛或心肌梗死。合并有高血壓或心力衰竭者，應(yīng)同時限制食鹽。3適當?shù)捏w力勞動和體育活動參加一定的體力勞動和體育活動，對預防肥胖，鍛煉循環(huán)系統(tǒng)的功能和調(diào)整血脂代謝均有裨益，是預防本病的一項積極措施。體力活動量應(yīng)根據(jù)原來身體情況、體力活動習慣和心臟功能狀態(tài)而定，以不過多增加心臟負擔和不引起不適感覺為原則。體育活動要循序漸進，不宜勉強作劇烈活動，對老年人提倡散步（每日1小時，可分次進行），做保健體操，打太極