穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南

1、本word文檔 可編輯 可修改262.穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛是在冠狀動脈固定性嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起的心肌急劇的、短暫的缺血缺氧臨床綜合征，通常為一過性的胸部不適，其特點(diǎn)為短暫的胸骨后壓榨性疼痛或憋悶感（心絞痛），可由運(yùn)動、情緒波動或其他應(yīng)激誘發(fā)。缺血性心肌病指由于長期心肌缺血導(dǎo)致心肌局限性或彌漫性纖維化，從而產(chǎn)生心臟收縮和/或舒張功能受損，引起心臟擴(kuò)大或僵硬、慢性心力衰竭、心律失常等一系列臨床表現(xiàn)的臨床綜合征。ACS之后穩(wěn)定的病程階段，通常無癥狀，表現(xiàn)為長期、靜止、無典型缺血癥狀的狀態(tài)。診斷一、癥狀與心肌缺血相關(guān)的胸部不適（心絞痛）通常從以下4個(gè)方面

2、描述：（1）部位：心肌缺血引起的胸部不適通常位于胸骨體之后，可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。（2）性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶、緊縮或胸口沉重感，有時(shí)被描述為頸部扼制或胸骨后燒灼感，但不像針刺或刀扎樣銳性痛。可伴有呼吸困難，也可伴有非特異性癥狀如乏力或虛弱感、頭暈、惡心、坐立不安或?yàn)l死感。呼吸困難可能為SCAD的唯一臨床表現(xiàn)，有時(shí)與肺部疾病引起的氣短難以鑒別。胸痛發(fā)作時(shí)，患者往往被迫停止正在進(jìn)行的活動，直至癥狀緩解。（3）持續(xù)時(shí)間：通常持續(xù)數(shù)分鐘至10余分鐘，大多數(shù)情況下35min，很少超過30min，若癥狀僅持續(xù)

3、數(shù)秒，則很可能與心絞痛無關(guān)。（4）誘因：與勞累或情緒激動相關(guān)是心絞痛的重要特征。當(dāng)負(fù)荷增加如走坡路、逆風(fēng)行走、飽餐后或天氣變冷時(shí)，心絞痛常被誘發(fā)。疼痛多發(fā)生于勞累或激動的當(dāng)時(shí)，而不是勞累之后。含服硝酸酯類藥物?？稍跀?shù)分鐘內(nèi)使心絞痛緩解。典型和非典型心絞痛描述見表1。加拿大心血管病學(xué)會（CCS）將SCAD心絞痛分為4級。二、驗(yàn)前概率（PTP）了解病史后，可通過胸痛性質(zhì)、性別、年齡3個(gè)因素，綜合推斷SCAD的PTP，即罹患SCAD的臨床可能性（表2）。PTP可用于合理規(guī)劃SCAD的診斷路徑。（1）PTP85%（高概率）：可確診SCAD，對癥狀明顯者或冠狀動脈病變解剖呈高風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)啟動藥物治療或有創(chuàng)性

4、檢查和治療。三、體征心絞痛通常無特異性體征。體格檢查對于鑒別由貧血、高血壓、瓣膜病、梗阻性肥厚型心肌病引起的胸痛有重要意義。四、實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查是評估心血管危險(xiǎn)因素及判斷預(yù)后的重要方法。具體推薦見表3。五、心電圖檢查對于疑診SCAD的患者，應(yīng)行靜息心電圖檢查。靜息心電圖正常并不能除外心肌缺血，但靜息心電圖能提供患者罹患冠心病的某些信息，如既往存在心肌梗死或復(fù)極異常等。靜息心電圖可作為患者病情發(fā)生變化時(shí)的心電參照。動態(tài)心電圖有助于發(fā)現(xiàn)日常活動時(shí)心肌缺血的證據(jù)和程度。所有患者就診時(shí)均建議行靜息心電圖（，C）；所有正發(fā)生或剛發(fā)生過胸痛，臨床疑似ACS的患者均建議行靜息心電圖（，C）；對疑似伴有心

5、律失常的SCAD患者建議行動態(tài)心電圖監(jiān)測（，C）。六、胸部X線檢查胸痛患者應(yīng)常規(guī)行胸部X線檢查。對于SCAD患者，胸部X線不能為診斷或危險(xiǎn)分層提供特征性信息。但胸部X線對某些可疑心力衰竭患者的評估是有意義的。另外，胸部X線有助于鑒別診斷肺部疾病。心絞痛癥狀不典型或疑似肺部疾病的患者建議行胸部X線檢查（，C）；疑似心力衰竭的患者應(yīng)考慮行胸部X線檢查（，C）。七、超聲檢查靜息經(jīng)胸超聲心動圖可幫助了解心臟結(jié)構(gòu)和功能。所有患者均建議行靜息經(jīng)胸超聲心動圖檢查（，B）；對未確診動脈粥樣硬化性疾病，且疑似SCAD的患者，應(yīng)考慮行頸動脈超聲檢查，以明確是否存在IMT增厚和/或斑塊形成（a，C）。八、診斷心肌缺

6、血的負(fù)荷試驗(yàn)（一）負(fù)荷心電圖負(fù)荷心電圖簡單易行，對疑診冠心病且中低PTP（15%65%）患者，推薦行12導(dǎo)聯(lián)負(fù)荷心電圖。（二）負(fù)荷影像檢查1.負(fù)荷超聲心動圖：有運(yùn)動能力的患者首選超聲心動圖運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)，因其可提供生理狀態(tài)下的數(shù)據(jù)，如運(yùn)動時(shí)長和運(yùn)動量，心率、血壓和心電圖變化等。2.核素心肌負(fù)荷顯像（SPECT/PET）：99Tcm標(biāo)記的放射性藥物是最常用的示蹤劑，配合單光子發(fā)射CT（SPECT）行運(yùn)動試驗(yàn)。SPECT較運(yùn)動心電圖能更精確地診斷冠心病。九、冠狀動脈CT血管成像冠狀動脈CT血管成像（CTA）有較高的陰性預(yù)測價(jià)值，敏感度為95%99%。若冠狀動脈CTA未見狹窄病變，一般可不進(jìn)行有創(chuàng)性檢

7、查。對于PTP為中低度（15%65%）的疑診SCAD者，冠狀動脈CTA的診斷價(jià)值較大。冠狀動脈CTA的特異度較低，為64%83%。隨著PTP的增加（尤其是年齡的增加），鈣化越來越常見，而鈣化會顯著影響CTA對狹窄程度的判斷，可能高估狹窄程度。因此，CTA對此類患者僅能作為參考。對CTA的推薦詳見表6。十、冠狀動脈造影（CAG）對無法進(jìn)行負(fù)荷影像學(xué)檢查、LVEF60次/min的患者可選用此藥物（a，B）。（二）改善預(yù)后的藥物此類藥物可改善SCAD患者的預(yù)后，預(yù)防心肌梗死、死亡等不良心血管事件的發(fā)生。1.抗血小板藥物：抗血小板藥物在預(yù)防缺血性事件中起著重要作用。無ACS及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PC

8、I）病史者，推薦阿司匹林長期服用（75100mg、1次/d）。SCAD患者接受PCI治療后，建議給予雙聯(lián)抗血小板藥物治療（DAPT，即阿司匹林基礎(chǔ)上合用P2Y12受體拮抗劑如氯吡格雷）6個(gè)月。PCI或ACS后病情穩(wěn)定的SCAD患者，可根據(jù)臨床危險(xiǎn)因素或風(fēng)險(xiǎn)評分評價(jià)缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，如存在較高缺血和/或出血風(fēng)險(xiǎn)，可考慮延長或縮短DAPT療程。既往13年前有心肌梗死病史的缺血高?；颊撸煽紤]采用阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛（60mg、2次/d）長期治療。2.調(diào)脂藥物：已有大量證據(jù)表明缺血風(fēng)險(xiǎn)的下降和LDL-C的降幅有關(guān)。SCAD患者如無禁忌，需依據(jù)其血脂基線水平首選起始劑量中等強(qiáng)度的他汀類調(diào)脂藥物，根據(jù)個(gè)體

9、調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量，推薦以LDL-C為首要干預(yù)靶點(diǎn)，目標(biāo)值LDL-C1.8mmol/L。如果LDL-C基線值較高，現(xiàn)有調(diào)脂藥物標(biāo)準(zhǔn)治療3個(gè)月后難以降至基本目標(biāo)值，可考慮將LDL-C至少降低50%作為替代目標(biāo)。若LDL-C基線值已在目標(biāo)值以內(nèi)，可將其LDL-C從基線值降低30%。LDL-C達(dá)標(biāo)后不應(yīng)停藥或盲目減量。常用的他汀類藥物及所用劑量見表12。3.受體阻滯劑：對心肌梗死后患者，受體阻滯劑能顯著降低30%死亡和再發(fā)梗死風(fēng)險(xiǎn)。4.ACEI或ARB：根據(jù)HOPE、EUROPA等研究結(jié)果，ACEI類藥物能使無心力衰竭的穩(wěn)定性心絞痛患者或高危冠心病患者的主要終點(diǎn)事件（心血管死亡、心肌梗

10、死、卒中等）風(fēng)險(xiǎn)降低。對SCAD患者，尤其是合并高血壓、LVEF40%、糖尿病或慢性腎病的高?；颊撸灰獰o禁忌證，均可考慮使用ACEI或ARB。SCAD患者的藥物治療具體推薦詳見表13。二、血運(yùn)重建對強(qiáng)化藥物治療下仍有缺血癥狀及存在較大范圍心肌缺血證據(jù)的SCAD患者，如預(yù)判選擇PCI或冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）治療的潛在獲益大于風(fēng)險(xiǎn)，可根據(jù)病變特點(diǎn)選擇相應(yīng)的治療策略。對合并左主干和/或前降支近段病變、多支血管病變患者，選擇CABG抑或PCI仍有爭議。近年藥物洗脫支架的廣泛應(yīng)用顯著降低了PCI術(shù)后長期不良事件發(fā)生率，PCI在SCAD中的適應(yīng)證逐漸拓寬。建議對上述患者，根據(jù)SYNTAX評分和S

11、YNTAX評分評估其中、遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的血運(yùn)重建策略。對有典型心絞痛癥狀或無創(chuàng)性檢查有心肌缺血證據(jù)的患者，建議以CAG顯示的心外膜下冠狀動脈病變的直徑狹窄程度及或血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）作為是否干預(yù)的決策依據(jù)。病變直徑狹窄90%時(shí)，可直接干預(yù)；當(dāng)病變直徑狹窄90%時(shí)，建議僅對有相應(yīng)缺血證據(jù)，或FFR0.8的病變進(jìn)行干預(yù)。具體推薦見表14、15。危險(xiǎn)因素管理一、血脂管理飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施。強(qiáng)烈推薦SCAD患者堅(jiān)持日常體育鍛煉和控制體重（，B）。建議低脂飲食。藥物治療推薦以他汀類藥物為主。二、血壓管理建議所有SCAD患者進(jìn)行生活方式調(diào)整：控制體重，增加體育鍛煉，節(jié)制飲

12、酒，限鹽，增加新鮮果蔬和低脂飲食，避免過度勞累（，B）。如果SCAD患者血壓140/90mmHg，在生活方式調(diào)整的同時(shí)，考慮使用降壓藥物（，A）。降壓藥物應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇，但建議包括ACEI或ARB和/或受體阻滯劑，治療目標(biāo)應(yīng)140/90mmHg（，B）。糖尿病患者血壓控制目標(biāo)建議為130/80mmHg。三、糖尿病患者血糖管理對于糖尿病病程較短，預(yù)期壽命較長的SCAD患者，HbA1c目標(biāo)值7%是合理的（a，B）。對年齡較大、糖尿病病程較長、存在低血糖高危因素患者，HbA1c目標(biāo)應(yīng)控制在7.5%或8.0%，對慢性疾病終末期患者，如紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能級、終末期腎臟病、惡性腫瘤伴有

13、轉(zhuǎn)移、中重度認(rèn)知功能障礙等，HbA1c控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬至8.5%（a，C）。為達(dá)到HbA1c的目標(biāo)值，推薦給予藥物治療（b，A）。SCAD患者不應(yīng)選用羅格列酮治療（，C）。四、體育鍛煉建議所有SCAD患者在日常鍛煉強(qiáng)度（如工作間歇的步行，家務(wù)勞動）的基礎(chǔ)上，每周至少5d進(jìn)行3060min中等強(qiáng)度的有氧鍛煉，如健步走，以增強(qiáng)心肺功能（，B）。對所有患者，建議根據(jù)體育鍛煉史和/或運(yùn)動試驗(yàn)情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估來指導(dǎo)治療和改善預(yù)后（，B）。推薦首診時(shí)發(fā)現(xiàn)具有缺血風(fēng)險(xiǎn)的患者參與醫(yī)學(xué)監(jiān)督項(xiàng)目（如心臟康復(fù)）和由醫(yī)生指導(dǎo)下基于家庭的鍛煉項(xiàng)目（，A）。五、體重管理醫(yī)生應(yīng)建議SCAD患者通過有計(jì)劃的鍛煉、限制熱量攝取和日常運(yùn)動來控制體重，目標(biāo)體重指數(shù)18.524.9kg/m2（，B）。減重治療的起始目標(biāo)為體重較基線下降5%10%。如成功，可嘗試進(jìn)一步減重（，C）