急性腸系膜淋巴結炎診療常規(guī)[沐風書苑]

1、急性腸系膜淋巴結炎急性腸系膜淋巴結炎又稱急性非特異性腸系膜淋巴結炎(acute nonspecific mesenteric lymphadenitis)，由Brenneman(1921)首先提出，常見于兒童和青少年，以發(fā)燒、急性腹痛為其臨床特點，一般病例藥物治療有效，少數腸系膜淋巴結炎化膿后形成膿腫，則需外科治療。病因主要由于細菌、病毒及其毒素引起的感染，多在上呼吸道感染后發(fā)病。常見感染病原有：1.柯薩基B病毒(Coxsackie B病毒) 臨床資料已證實，腸系膜淋巴結炎的主要致病因素是Coxsackie B病毒及其毒素，病毒及其產物經血循環(huán)到達回腸系膜引起淋巴結的急性炎癥。2.鏈球菌及金黃

2、葡萄球菌 也是引起本病的重要因素，這些化膿菌及其產物從原發(fā)病灶經血行或淋巴途徑引起腸系膜淋巴結的急性感染，炎癥通常較為劇烈。3.腸道內的細菌及寄生蟲 如沙門氏菌、耶爾森菌、血吸蟲、阿米巴原蟲等，可經腸壁直接侵入腸系膜淋巴結內，引起特殊性炎癥，但臨床上較少見。發(fā)病機制1.好發(fā)部位 非特異性急性腸系膜淋巴結炎主要發(fā)生于回腸末端的腸系膜淋巴結內，空腸系膜淋巴結也可發(fā)生急性炎癥，但臨床上少見。感染與下列因素有關。(1)解剖因素：回腸末端腸壁各層內含有極為豐富的淋巴管網，末端回腸系膜內淋巴結，特別是中間群淋巴結的數量，遠遠多于空腸系膜的淋巴結，常成群分布，數目高達數百個，這是感染好發(fā)于此的基礎。(2)生

3、理因素：由于回盲瓣的影響，食糜在回腸末端內停留的時間較長，這雖有利于消化和吸收，但是也增加了腸道病原體及其產物的吸收量和腸系膜淋巴結感染的機會。2.病理特征 炎癥的早期，可見腸系膜內淋巴結腫大，呈暗紅色，相互不粘連，觸之尚軟，可以活動。后期淋巴結逐漸變硬，灰白色外觀，同時腹腔內可有少量漿液性滲出液。鏡下主要發(fā)現(xiàn)為淋巴組織增生、充血及水腫。少數病例，淋巴結呈化膿性改變，可形成膿腫，甚至相互融合成較大的膿腫，潰破后導致化膿性腹膜炎。受腸系膜炎癥的影響，回腸末端、盲腸及闌尾等均可伴有不同程度的炎癥存在，一般情況下，腹腔滲出液及腫大淋巴結穿刺做細菌培養(yǎng)大多為陰性。癥狀體征1.上呼吸道感染 患者近期內曾

4、有低熱、咽痛及咳嗽等上呼吸道感染癥狀，或就醫(yī)時正值上感期，表現(xiàn)為腹痛的同時有發(fā)熱、頭痛及咽部充血等(約占42.5%)。2.表淺淋巴結腫大頸側表淺淋巴結可有反應性增大，觸診可及腫大伴有壓痛的淋巴結，病愈后腫大的淋巴結可恢復正常。3.腹部癥狀與體征 腹部疼痛是患者主要就醫(yī)的原因。(1)腹痛發(fā)生較急，常呈絞痛性及陣發(fā)性的特點。間歇期腹痛明顯好轉，或毫無不適，照常活動。腹痛部位常較廣泛，疼痛可始于上腹、臍周或全腹部，以后局限于右下腹部。常伴有輕度胃腸道反應，如惡心、嘔吐、食欲不振及腹瀉等。(2)腹部壓痛以右下腹部為主，但范圍較廣泛，壓痛明顯的部位，經常變化不恒定。左側臥位時，壓痛點也可移向左側。腹肌緊

5、張較輕或無，反跳痛常為陰性。部分患者在右下腹可觸及結節(jié)狀伴壓痛的腫塊，很可能是腫大的腸系膜淋巴結。檢查方法實驗室檢查：1.血常規(guī) 外周血白細胞計數常不升高或反而降低，淋巴細胞比例相對增高。若發(fā)生化膿性腸系膜淋巴結炎伴明顯全身中毒癥狀時，常有外周血中性粒細胞增多伴核左移。2.淋巴結活檢 剖腹探查時，可在切除闌尾的同時，作淋巴結活檢。3.細菌學檢查 取腹腔凈液行細菌學培養(yǎng)與藥敏試驗。其他輔助檢查：1.B超 聲像顯示：囊段回腸腸壁增厚，淋巴結腫大，未見闌尾。2.CT掃描 可見闌尾正常，淋巴結腫大。3.腹腔診斷性穿刺對鑒別診斷有一定意義。鑒別診斷常需與以下疾病鑒別。1.急性闌尾炎或闌尾周圍膿腫 腸系膜

6、淋巴結炎誤診為急性闌尾炎的機會最多。本病壓痛部位較闌尾炎壓痛點稍高，且偏內側，壓痛點不固定，少有反跳痛與腹肌緊張。而轉移性右下腹痛，右下腹明顯固定壓痛點的持續(xù)存在是闌尾炎的特點。2.原發(fā)性腹膜炎 也多見于兒童，但女孩較多。腹痛較重，范圍較廣，下腹部的腹膜刺激征也較明顯。腹腔診斷性穿刺可抽出稀薄的膿性分泌物，涂片鏡檢，可發(fā)現(xiàn)大量革蘭染色陽性的球菌。3.腸系膜淋巴結結核 多繼發(fā)于肺結核、腸結核之后，病程較長，伴有明顯的結核性中毒癥狀，腹痛不劇烈，部位不明確，腹部體征較輕。并發(fā)癥偶發(fā)化膿性腸系膜淋巴結炎，其發(fā)病急驟，突發(fā)腹痛、畏寒與發(fā)熱。腹痛多為持續(xù)性伴陣發(fā)性加重。當炎癥波及腸管時可造成腸麻痹而出現(xiàn)

7、腸梗阻癥狀。一旦膿腫潰破引起腹膜炎，則腹痛和腹脹加劇，全身中毒癥狀明顯，常有外周血中性粒細胞增多伴核左移。治療急性非特異性腸系膜淋巴結炎應以非手術為主，決定手術應慎重。1.非手術治療 考慮到本病時，應積極保守治療2448h，如診斷明確，措施得當，一般在24h內腹痛癥狀及體征可逐漸減輕和好轉，具體措施為：(1)臥床休息，暫禁飲食，嚴密觀察體溫及血象的變化，注意腹部癥狀和體征的發(fā)展。(2)靜脈補液，糾正水電解質失調。(3)采用廣譜抗生素，迅速控制感染，中藥解毒清熱劑也有一定效果。(4)腹部物理治療，促進炎癥的局限及吸收。2.手術治療 經積極非手術治療后病情無好轉，或因考慮同時合并有其他急腹癥時，如

8、不能排除急性闌尾炎，則應果斷地施行手術治療。(1)采用硬膜外麻醉或全身麻醉，經右下腹縱切口進行。(2)適當探查：包括回盲部、闌尾與末端回腸及其系膜，女性病人還要探查卵巢及附件，以明確診斷。對于化膿性腸系膜淋巴結炎，多作腹腔引流；當累及鄰近腸管時，有時需作受累腸管的切除。(3)關于闌尾切除：如誤診急性闌尾炎而行手術，術中發(fā)現(xiàn)闌尾病變輕，而常規(guī)探查發(fā)現(xiàn)回腸末端系膜淋巴結散在多個腫大，即可診斷為本病。闌尾無論是否合并炎癥或炎癥很輕，均應予以切除，以防日后腹痛發(fā)作時造成診斷困難。(4)關于淋巴結活檢：多數學者認為取腸系膜淋巴結活檢應列為禁忌，因活檢后可能帶來局部粘連的發(fā)生，且此舉意義不大。(5)腹腔滲液：應行細菌培養(yǎng)與藥敏試驗。(6)術后處理：