《冠心病合理用藥指南（第2版）》（2018）要點(diǎn)匯編（二）

1、本word文檔 可編輯 可修改185-2.冠心病合理用藥指南（第2版）（2018）要點(diǎn)（二）概述8.1.2臨床診斷8.1.2.1川崎病合并冠狀動(dòng)脈損害的診斷8.1.2.2美國心臟協(xié)會(huì)制定的冠狀動(dòng)脈瘤分類8.1.3藥物治療8.1.3.1阿司匹林8.1.3.2大劑量靜脈注射用丙種球蛋白8.1.3.3冠狀動(dòng)脈瘤的治療8.1.3.4冠狀動(dòng)脈狹窄的治療8.1.3.5其他藥物8.1.4預(yù)后及隨訪8.2家族性高膽固醇血癥所致冠心病8.2.1概述8.2.2篩查8.2.3診斷8.2.4調(diào)脂藥物治療8.2.4.1調(diào)脂治療原則8.2.4.2調(diào)脂藥物開始時(shí)間8.2.4.3調(diào)脂藥物治療目標(biāo)8.2.4.4調(diào)脂藥物種類及選

2、擇（表8-2）8.2.4.5聯(lián)合治療8.3非粥樣硬化性冠心病8.3.1冠狀動(dòng)脈痙攣8.3.1.1概述8.3.1.2藥物治療策略8.3.2冠狀動(dòng)脈肌橋8.3.2.1概述8.3.2.2藥物治療策略8.3.3自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層8.3.3.1概述8.3.3.2藥物治療策略9冠心病相關(guān)中成藥治療9.1中醫(yī)分型及用藥9.1.1心血瘀阻9.1.2痰濁內(nèi)阻9.1.3氣滯血瘀9.1.4氣虛血瘀9.1.5寒凝血瘀9.1.6瘀熱互結(jié)9.1.7氣陰兩虛9.1.8心腎陽虛9.1.9心腎陰虛9.1.10陽氣虛衰9.2中藥的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)作用機(jī)制9.2.1抗血小板作用9.2.2抗支架內(nèi)再狹窄作用9.2.3改善冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮功能

3、、改善微循環(huán)的作用9.2.4抗氧化及炎性反應(yīng)作用9.2.5改善冠心病患者精神焦慮及抑郁狀態(tài)的作用9.2.6改善缺血性心律失常作用10冠心病常用藥物用藥小結(jié)冠心病的藥物治療包括一級(jí)預(yù)防用藥和二級(jí)預(yù)防用藥，本章對(duì)前述各章節(jié)進(jìn)行了簡要總結(jié)，側(cè)重對(duì)臨床常用冠心病治療藥物的簡要概述，涉及具體用藥細(xì)則及指南中的推薦等級(jí)等請參照相應(yīng)章節(jié)。10.1冠心病一級(jí)預(yù)防常用藥物冠心病一級(jí)預(yù)防用藥主要針對(duì)冠心病危險(xiǎn)因素進(jìn)行治療，主要危險(xiǎn)因素包括高血壓、高脂血癥及糖尿病等。相關(guān)藥物選擇應(yīng)滿足：性價(jià)比最高，患者長期服藥依從性好。10.1.1冠心病合并高血壓的常用藥物包括受體阻滯劑、CCB、ACEI/ARB及利尿劑等。利尿劑

4、、受體阻滯劑在冠心病合并高血壓中的使用請參見高血壓合理用藥指南（第2版）。（1）受體阻滯劑：根據(jù)受體阻滯劑的作用特性不同將其分為3類：選擇性1受體阻滯劑：特異性阻斷1受體，對(duì)2受體的影響相對(duì)較小，是臨床常用的受體阻滯劑。常用藥物為美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾等。非選擇性1受體阻滯劑：競爭性阻斷1和2受體，導(dǎo)致對(duì)糖脂代謝和肺功能的不良影響；阻斷血管上的2受體，相對(duì)興奮受體，增加周圍動(dòng)脈血管阻力。常用藥物為普萘洛爾，目前已較少應(yīng)用。非選擇性受體阻滯劑：可同時(shí)作用和1受體，具有擴(kuò)張外周血管的作用，常用藥物為阿羅洛爾和拉貝洛爾。受體阻滯劑能夠抑制心臟1腎上腺素能受體，從而減慢心率，減弱心肌收縮力，降低

5、血壓，減少心肌耗氧量，減少患者心絞痛發(fā)作，增加患者運(yùn)動(dòng)耐量。用藥后要求靜息心率降至5560次/分，嚴(yán)重心絞痛患者如無心動(dòng)過緩癥狀，可將心率降至50次/分。受體阻滯劑尤其適用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主動(dòng)脈夾層、交感神經(jīng)活性增高以及高動(dòng)力狀態(tài)的高血壓患者。如無禁忌證，受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定型心絞痛的初始治療藥物。受體阻滯劑能降低心肌梗死后穩(wěn)定型心絞痛患者的死亡和再梗死的風(fēng)險(xiǎn)。目前可用于治療心絞痛的受體阻滯劑有多種，給予足夠劑量，均能有效預(yù)防心絞痛發(fā)作。為減少受體被阻滯后引發(fā)的不良反應(yīng)，目前更傾向于使用選擇性1受體阻滯劑（如美托洛爾、比索洛爾及阿替洛爾）。同時(shí)具有受體和受體阻滯作用的

6、非選擇性受體阻滯劑，在CSA的治療中也有效（如阿羅洛爾和拉貝洛爾）。伴嚴(yán)重心動(dòng)過緩和高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、明顯支氣管痙攣或支氣管哮喘者禁用受體阻滯劑。PAD及嚴(yán)重抑郁是使用受體阻滯劑的相對(duì)禁忌證。慢性肺源性心臟病患者可謹(jǐn)慎使用高選擇性1受體阻滯劑。無固定狹窄的冠狀動(dòng)脈痙攣（CAS）造成的缺血，如變異性心絞痛，不宜使用受體阻滯劑，此時(shí)CCB應(yīng)為首選藥物。推薦使用無內(nèi)在擬交感活性的受體阻滯劑，而不宜使用普萘洛爾（具有內(nèi)在擬交感活性）。受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)個(gè)體化，由較小劑量開始。（2）CCB：CCB通過松弛平滑肌、擴(kuò)張血管使血壓降低，降壓療效強(qiáng)，且降壓效果明確，控制血壓達(dá)標(biāo)率較高，幾乎

7、適用于所有類型的高血壓患者。早期小規(guī)模臨床研究，如IMAGE、APSIS、TIBBS、TIBET等比較了受體阻滯劑與CCB在緩解心絞痛或增加運(yùn)動(dòng)耐量方面的療效，但結(jié)果均缺乏一致性。比較兩藥療效的薈萃分析顯示，在緩解心絞痛癥狀方面，受體阻滯劑較CCB更有效；而在改善運(yùn)動(dòng)耐量和改善心肌缺血方面，受體阻滯劑與CCB相當(dāng)。其中二氫吡啶類CCB優(yōu)先適用于容量性高血壓和合并動(dòng)脈粥樣硬化的高血壓患者。大量臨床循證研究及臨床實(shí)踐證實(shí)，CCB降壓作用不受高鹽飲食影響，尤其適用于生活中習(xí)慣高鹽攝入及鹽敏感性高血壓患者，而這更符合我國老年高血壓患者的病理生理特點(diǎn)。CCB通過影響Ca2+生理活動(dòng)而影響動(dòng)脈粥樣硬化的多

8、個(gè)環(huán)節(jié)，通過改善冠狀動(dòng)脈血流和減少心肌耗氧量發(fā)揮緩解心絞痛的作用，對(duì)變異性心絞痛或以CAS為主的心絞痛，CCB是一線治療藥物。非二氫吡啶類CCB和二氫吡啶類CCB同樣有效，但其藥理特點(diǎn)包括松弛血管平滑肌，擴(kuò)張血管作用，負(fù)性肌力效應(yīng)較強(qiáng)，代表藥物地爾硫和維拉帕米能減慢房室傳導(dǎo)，常用于伴有心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)的心絞痛患者。這兩種藥物不宜用于已有嚴(yán)重心動(dòng)過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者。CCB的常見不良反應(yīng)包括外周水腫、便秘、心悸、面部潮紅，低血壓也時(shí)有發(fā)生，其他不良反應(yīng)還包括頭痛、頭暈、虛弱無力等。長效CCB馬來酸左旋氨氯地平不良反應(yīng)少，在水腫和頭痛方面的不良反應(yīng)發(fā)生率低于氨氯地平。當(dāng)

9、穩(wěn)定型心絞痛合并心力衰竭必須應(yīng)用長效CCB時(shí)，可選擇氨氯地平或非洛地平。受體阻滯劑和長效CCB聯(lián)用較單藥更有效，兩藥聯(lián)用時(shí)，受體阻滯劑還可減輕二氫吡啶類CCB引起的反射性心動(dòng)過速。非二氫吡啶類CCB地爾硫或維拉帕米可作為對(duì)受體阻滯劑有禁忌患者的替代治療。但非二氫吡啶類CCB和受體阻滯劑的聯(lián)用能使傳導(dǎo)阻滯和心肌收縮力的減弱更明顯，需特別警惕。老年人、心動(dòng)過緩或左心室功能不良患者應(yīng)避免兩藥聯(lián)用。以長效二氫吡啶類CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓治療不良反應(yīng)小、療效好，CCB聯(lián)合RAAS抑制劑，前者直接擴(kuò)張動(dòng)脈，后者通過阻斷RAAS既擴(kuò)張動(dòng)脈又?jǐn)U張靜脈，同時(shí)CCB造成的踝部水腫可被ACEI或ARB消除。（3）A

10、CEI/ARB：ACEI是通過競爭性地抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶，從而抑制Ang轉(zhuǎn)換為強(qiáng)效縮血管物質(zhì)Ang，進(jìn)而控制血壓、發(fā)揮降壓作用的一類藥物。自20世紀(jì)80年代上市以來，ACEI以其顯著的降壓作用、良好的靶器官保護(hù)作用及心血管終點(diǎn)事件預(yù)防作用，成為高血壓治療的基石之一。ARB是繼ACEI后對(duì)高血壓及心血管疾病等具有良好作用的一類降壓藥物。與ACEI相比，ARB作用于Ang受體水平，更充分、更直接阻斷RAAS，避免了“Ang逃逸現(xiàn)象”，具有較好的降壓效果，且無ACEI的干咳、血管緊張性水腫等不良反應(yīng)，患者依從性更高。ARB目前已成為一線降壓藥物，在臨床上應(yīng)用廣泛。HOPE研究結(jié)果顯示，雷米普利能使

11、無心力衰竭的高危心血管疾病患者主要終點(diǎn)事件（心血管死亡、心肌梗死、卒中）的相對(duì)危險(xiǎn)性降低22%。EUROPA研究結(jié)果顯示，培哚普利能使無心力衰竭的穩(wěn)定型心絞痛患者主要終點(diǎn)事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死及成功復(fù)蘇的心搏驟停的聯(lián)合發(fā)生率）的相對(duì)危險(xiǎn)度降低20%。鑒于上述證據(jù)，ACEI可顯著降低動(dòng)脈粥樣硬化患者死亡及心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高危冠心病患者均應(yīng)使用ACEI。所有冠心病患者均能從ACEI治療中獲益，但低?；颊攉@益可能較小。對(duì)于不能耐受ACEI的患者可改用ARB。OPTIMAAL研究和ELITE-研究結(jié)果顯示，對(duì)心肌梗死后和心力衰竭的患

12、者，在改善心血管終點(diǎn)事件（心臟性猝死、心搏驟停等）方面，氯沙坦與卡托普利相似，但依從性更好。國家1.1類新藥阿利沙坦酯是氯沙坦主要活性產(chǎn)物EXP3174的前體藥物，可延續(xù)氯沙坦經(jīng)典的心血管保護(hù)作用，且阿利沙坦酯不經(jīng)過肝臟代謝，使用更安全，患者依從性更好。其他如纈沙坦和替米沙坦等也具有心血管保護(hù)的證據(jù)。由ACEI/ARB可影響胚胎發(fā)育，所以此類藥物禁止用于妊娠期高血壓患者及計(jì)劃妊娠的女性。另外，ACEI/ARB可引起急性腎缺血腎小球灌注壓不足而導(dǎo)致急性腎損傷，以及GFR下降，肌酐水平升高，導(dǎo)致血鉀水平升高，故雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或高鉀血癥患者禁用。應(yīng)用ACEI治療高血壓的患者，一旦懷疑發(fā)生血管神經(jīng)性水

13、腫，患者應(yīng)終身避免使用該藥，以免引起喉頭水腫、呼吸驟停等嚴(yán)重不良反應(yīng)。10.1.2調(diào)脂治療的常用他汀類藥物國內(nèi)多項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究均已證實(shí)，血清TC、LDL-C水平升高或HDL-C水平降低均可增加心血管病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可見血脂異常是中國人群心血管病的重要危險(xiǎn)因素之一。由TC4.68mmol/L開始，TC水平與冠心病事件的發(fā)生呈連續(xù)的分級(jí)關(guān)系，最重要的危險(xiǎn)因素LDL-C。多項(xiàng)隨機(jī)雙盲的一級(jí)或二級(jí)預(yù)防臨床試驗(yàn)表明，他汀類藥物能夠有效降低TC和LDL-C水平，并減少心血管事件。他汀類藥物還有延緩斑塊進(jìn)展、穩(wěn)定斑塊及抗炎等有益作用。穩(wěn)定性冠心病患者LDL-C的目標(biāo)值應(yīng)1.8mmol/L。對(duì)于極高?；颊撸ù_診

14、冠心病合并糖尿病或ACS），治療目標(biāo)應(yīng)為LDL-C1.8mmol/L。對(duì)于ACS患者，近期制定的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者降低膽固醇治療的亞洲專家共識(shí)推薦，主要達(dá)標(biāo)值為LDL-C水平降至1.8mmol/L。如某些患者LDL-C水平能降至1.4mmol/L以下，則不需減少藥物劑量。專家組認(rèn)為LDL-C1.4mmol/L可能對(duì)改善預(yù)后更加有益，因此可將其作為可選擇的達(dá)標(biāo)值，以適應(yīng)血脂水平能被降至很低的患者。為達(dá)到更好的降脂效果，在他汀類藥物治療基礎(chǔ)上，可加用膽固醇吸收抑制劑依折麥布10mg/d。TG或LDL-C水平增高的高?；颊呖煽紤]聯(lián)用降低LDL-C的藥物和一種貝特類藥物或煙酸類藥物。既往其他

15、指南和共識(shí)曾采用LDL-C1.8mmol/L和降低幅度50%的目標(biāo)，在本次修訂的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者降低膽固醇治療的亞洲專家共識(shí)中不再出現(xiàn)50%這一標(biāo)準(zhǔn)，主要考慮為：目前的強(qiáng)效他汀類藥物治療并聯(lián)合其他非他汀類調(diào)脂藥物（依折麥布等）可以使多數(shù)患者達(dá)標(biāo)。最近在歐美上市的PCSK-9抑制劑可能進(jìn)一步降低LDL-C。應(yīng)用他汀類藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物可能導(dǎo)致的肝損害和肌病。采用強(qiáng)化降脂治療時(shí)，更應(yīng)注意監(jiān)測藥物的安全性。10.2冠心病二級(jí)預(yù)防常用藥物冠心病二級(jí)預(yù)防用藥應(yīng)遵從“ABCDE”方案，防止已診斷的冠心病患者原有冠狀動(dòng)脈病變加重，降低相關(guān)死亡率。隨著抗血小

16、板藥物在冠心病治療中的作用越來越重要，對(duì)冠心病二級(jí)預(yù)防用藥方案中的“A”也進(jìn)行了不斷充實(shí)和更新。“ABCDE”方案分別為：A：ACEI、抗血小板治療（anti-platelettherapy，如用阿司匹林及P2Y12受體拮抗劑等）及抗心絞痛治療（anti-anginatherapy，如用硝酸酯類藥物及非二氫吡啶類CCB）；B：受體阻滯劑（blocker）與控制血壓（bloodpressurecontrol）；C：戒煙（cigarettequitting）與控制血脂（cholesterollowering）；D：合理飲食（diet）與控制糖尿病（diabetescontrol）；E：運(yùn)動(dòng)（exe

17、rcise）與教育（education）。涉及藥物治療請參見前文（ACEI、受體阻滯劑、控制血壓及他汀類藥物、硝酸酯類藥物、抗血小板藥物）。（1）硝酸酯類藥物：硝酸酯類藥物為內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張劑，能減少心肌耗氧量，改善心肌灌注，緩解心絞痛癥狀，為首選抗心肌缺血的血管擴(kuò)張劑。AMI患者早期應(yīng)用硝酸酯類藥物可減輕心臟前后負(fù)荷，有利于保護(hù)心臟功能，增加缺血區(qū)心肌灌注，可縮小心肌梗死面積，降低心力衰竭發(fā)生率和心室顫動(dòng)發(fā)生率。CSA患者應(yīng)用硝酸酯類藥物，還可以有效預(yù)防或逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈的收縮或痙攣，舒張側(cè)支循環(huán)動(dòng)脈，增加側(cè)支循環(huán)血流，擴(kuò)張因粥樣硬化而狹窄的冠狀動(dòng)脈，達(dá)到預(yù)防和減少缺血事件發(fā)生的目的，提高患者

18、生活質(zhì)量。硝酸酯類藥物可反射性地增加交感神經(jīng)張力，使心率加快，聯(lián)合負(fù)性心率藥物如受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB治療CSA，較單獨(dú)用藥可發(fā)揮更大的抗缺血效果。舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛發(fā)作時(shí)緩解癥狀用藥，也可于運(yùn)動(dòng)前數(shù)分鐘，以減少或避免心絞痛發(fā)作。目前國內(nèi)臨床應(yīng)用的硝酸甘油大多為普通片劑，硝酸甘油舌下片劑舌下崩解迅速、起效更快、效用持續(xù)時(shí)間長、有效期長，可作為心絞痛發(fā)作時(shí)緩解癥狀的優(yōu)先選擇。長效硝酸酯類藥物可用于降低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，并可能增加運(yùn)動(dòng)耐量。長效硝酸酯類藥物不適宜治療心絞痛急性發(fā)作，而適宜心絞痛的慢性長期治療。用藥時(shí)應(yīng)注意給予足夠的無藥間期（通常每日應(yīng)有68小時(shí)的間歇

19、期），以減少耐藥性的發(fā)生。如勞力型心絞痛患者日間服藥，夜間宜停藥；皮膚敷貼片白天敷貼，晚上除去。硝酸酯類藥物的不良反應(yīng)包括頭痛、面部潮紅、心率反射性加快及低血壓，上述不良反應(yīng)以短效硝酸甘油更明顯。首次含服硝酸甘油時(shí)，應(yīng)注意可能發(fā)生體位性低血壓。服用西地那非治療勃起功能障礙者，24小時(shí)內(nèi)不可應(yīng)用硝酸甘油等硝酸酯類藥物，以避免引起低血壓，甚至危及生命。嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心絞痛，心臟前負(fù)荷可因硝酸酯類藥物降低，減少左室容量，進(jìn)一步加重左室流出道梗阻程度；而嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄患者使用硝酸酯類藥物也可造成前負(fù)荷降低，心搏出量進(jìn)一步減少，有發(fā)生暈厥的風(fēng)險(xiǎn)，因此這兩類患者均不宜使用硝

20、酸酯類藥物。（2）非二氫吡啶類CCB：非二氫吡啶類CCB代表藥物有地爾硫和維拉帕米，血管作用選擇性差，對(duì)心臟具有負(fù)性變時(shí)、負(fù)性傳導(dǎo)、負(fù)性變力作用，其藥理特點(diǎn)包括松弛血管平滑肌、擴(kuò)張血管，故此類藥物更適用于高血壓合并心絞痛、高血壓合并室上性心動(dòng)過速及合并頸動(dòng)脈粥樣硬化的患者。由于非二氫吡啶類CCB有明顯的負(fù)性傳導(dǎo)作用，存在心臟房室傳導(dǎo)功能障礙或病態(tài)竇房結(jié)綜合征的高血壓患者應(yīng)慎用維拉帕米、地爾硫。同時(shí)，在與受體阻滯劑聯(lián)用時(shí)，非二氫吡啶類CCB可誘發(fā)或加重緩慢性心律失常和心功能不全，需特別警惕。老年人、已有心動(dòng)過緩或左心室功能不良患者應(yīng)避免兩藥聯(lián)用。（3）抗血小板藥物：目前，臨床上用于治療冠心病的抗

21、血小板藥物主要包括阿司匹林、P2Y12受體拮抗劑以及GPb/a受體拮抗劑。P2Y12受體拮抗劑主要包括噻吩吡啶類（氯吡格雷、普拉格雷）和非噻吩吡啶類（替格瑞洛）。GPb/a受體拮抗劑主要短期用于某些接受PCI的患者，代表藥物包括依替巴肽、替羅非班、阿昔單抗。阿司匹林：通過抑制COX和TXA2的合成達(dá)到抗血小板活化和聚集的作用，口服后吸收迅速、完全，1小時(shí)達(dá)到峰值血藥濃度，如無用藥禁忌證，所有患者均應(yīng)長期服用。RCT證實(shí)了CSA患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。阿司匹林的最佳劑量范圍為75150mg/d（常用劑量為100mg/d），其主要不良反應(yīng)為胃腸道出血或患者對(duì)

22、阿司匹林過敏。不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷作為替代治療。氯吡格雷：為P2Y12受體拮抗劑，通過選擇性不可逆地抑制血小板ADP受體而阻斷ADP所誘導(dǎo)的血小板激活和聚集。氯吡格雷是前體藥物，需肝臟細(xì)胞色素P450酶代謝形成活化性代謝物，與P2Y12受體不可逆結(jié)合，主要用于冠狀動(dòng)脈支架植入后及阿司匹林禁忌患者。該藥起效快，頓服600mg后26小時(shí)即能達(dá)到有效血藥濃度，頓服300mg后624小時(shí)達(dá)到有效血藥濃度。常用維持劑量為75mg，每日l次口服。對(duì)無高危因素的穩(wěn)定型心絞痛及接受溶栓藥物治療的患者應(yīng)作為優(yōu)先選擇，包括擇期PCI患者。目前，我國已有國產(chǎn)氯吡格雷通過仿制藥質(zhì)量與療效一致性評(píng)價(jià)，其

23、質(zhì)量和療效與原研藥一致，使用劑量較靈活，臨床療效顯著，擁有中國人群的使用經(jīng)驗(yàn)和證據(jù)，對(duì)無高危因素的CSA及接受溶栓藥物治療的患者可作為優(yōu)先選擇，包括擇期PCI患者。替格瑞洛：為新型P2Y12受體拮抗劑，該藥不需經(jīng)肝臟代謝，直接作用于血小板ADP受體起效。目前歐美指南對(duì)于ACS患者中替格瑞洛的推薦等級(jí)已經(jīng)提升。對(duì)于有氯吡格雷抵抗及有使用禁忌的患者可優(yōu)先考慮使用。10.3冠心病介入圍術(shù)期抗凝及溶栓治療常用藥物冠心病患者接受介入診治時(shí)，圍術(shù)期除合理使用抗血小板藥物治療外，還需使用相應(yīng)的抗凝藥物，同時(shí)發(fā)病時(shí)間12小時(shí)的STEMI患者需接受溶栓治療。部分冠心病患者接受PCI后發(fā)生出血事件（多見消化道潰瘍

24、出血），此時(shí)應(yīng)停用抗血小板藥物（阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛），行緊急止血處理，監(jiān)測血紅蛋白變化，若無繼續(xù)下降可給予LMWH（皮下注射1支，每日12次），待出血病情穩(wěn)定35天可先恢復(fù)服用氯吡格雷，然后酌情恢復(fù)服用阿司匹林。另外，部分服用華法林治療的冠心病患者接受PCI前應(yīng)將華法林減量，監(jiān)測INR至1.5以下時(shí)加用阿司匹林和氯吡格雷，然后進(jìn)行常規(guī)PCI，術(shù)中需監(jiān)測ACT，以指導(dǎo)肝素用量，術(shù)后服用方案細(xì)則參見相關(guān)章節(jié)。（1）普通肝素：為常用抗凝藥物，主要通過激活抗凝血酶而發(fā)揮抗凝作用。使用中需要監(jiān)測APTT。（2）LMWH：是從普通肝素中衍生出的小分子復(fù)合物，可以皮下注射，無需監(jiān)測APTT，使用方

25、便，其療效等于或優(yōu)于普通肝素。臨床常用制劑包括達(dá)肝素、依諾肝素及那屈肝素。（3）直接凝血酶抑制劑：不依賴于抗凝血酶，直接抑制溶解狀態(tài)或與血栓結(jié)合的凝血酶發(fā)揮抗凝作用。臨床常用制劑包括水蛭素衍生物（比伐蘆定）和合成的凝血酶抑制劑（阿加曲班）。比伐蘆定作為一種水蛭素衍生物是從水蛭素中提取的有效成分，在體內(nèi)與細(xì)胞色素P450系統(tǒng)無相互作用，不與血漿蛋白和血紅細(xì)胞結(jié)合，代謝經(jīng)腎臟清除，與劑量及性別無關(guān)，而與GFR有關(guān)，是凝血酶直接、特異、可逆性的抑制劑。無論凝血酶處于血液循環(huán)中，還是與血栓結(jié)合，比伐蘆定均可與其催化位點(diǎn)和陰離子結(jié)合位點(diǎn)發(fā)生特異性結(jié)合，直接、短暫、可逆地抑制凝血酶的活性。腎功能正常時(shí)的比

26、伐蘆定半衰期為25分鐘，輕度腎功能不全時(shí)eGFR為6089ml/（min1.73m2）不影響其代謝，中度至重度腎功能不全時(shí)其消除率下降約20%，而透析患者則可下降80%，所以使用比伐蘆定時(shí)應(yīng)適當(dāng)減量并監(jiān)測ACT。2014年美國經(jīng)導(dǎo)管心血管治療年會(huì)“最新臨床試驗(yàn)專場”以及2015年于JAMA發(fā)表的BRIGHT研究引起國際同行熱議。BRIGHT研究是由沈陽軍區(qū)總醫(yī)院牽頭、國內(nèi)82個(gè)中心參與的RCT，曾被評(píng)為2014年全球心臟介入領(lǐng)域6項(xiàng)最受關(guān)注的重要研究之一。該研究于10個(gè)月內(nèi)共入選2194例AMI患者，30天及1年時(shí)的臨床結(jié)果顯示，與單用普通肝素組及普通肝素聯(lián)用替羅非班組相比，國產(chǎn)比伐蘆定組患者

27、術(shù)后出血事件明顯減少，支架內(nèi)血栓未見增加，患者臨床缺血和出血的凈效益得到改善，血小板減少的發(fā)生率也明顯降低。與既往國際上發(fā)表的關(guān)于比伐蘆定的其他著名臨床研究相比，BRIGHT研究充分反映了中國AMI治療和急診PCI臨床實(shí)踐的特點(diǎn)（橈動(dòng)脈穿刺入路應(yīng)用率接近80%，血栓抽吸率接近26%，接受急診PCI的患者接近97%，其中植入DES者超過99%）。而在PCI后，應(yīng)用PCI時(shí)的高劑量延時(shí)靜脈注射比伐蘆定平均34小時(shí)這一新的治療方法，避免了既往研究急診PCI后立即停用比伐蘆定導(dǎo)致支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)增高這一弊端。BRIGHT研究于2015年3月在線發(fā)表于JAMA雜志，同期哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院MatthewA.Ca

28、vender教授和DavidP.Faxon教授的評(píng)論文章指出：“韓醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)主持的BRIGHT研究的重要貢獻(xiàn)在于，為延長比伐蘆定注射時(shí)間的臨床價(jià)值提供了證據(jù)：延長應(yīng)用比伐蘆定可安全有效地減少支架內(nèi)血栓?！薄笆姑课换颊叨寄艿玫阶顑?yōu)的個(gè)體化抗栓效果是抗栓治療的最終目標(biāo)！為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，我們需要更多的類似BRIGHT一樣的研究?！保?）磺達(dá)肝癸鈉：是一種人工合成的、活化因子選擇性抑制劑。其作用機(jī)制為抗凝血酶（antithrombin，AT）介導(dǎo)的對(duì)因子a的選擇性抑制。通過選擇性結(jié)合于AT，磺達(dá)肝癸鈉可增強(qiáng)AT對(duì)因子a原來的中和活性約300倍，進(jìn)而阻斷凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，并抑制凝血酶的形成和血栓的增大。

29、磺達(dá)肝癸鈉不能滅活凝血酶（活化因子），并對(duì)血小板沒有作用。但在OASIS研究中，直接PCI中磺達(dá)肝癸鈉與普通肝素相比增加了導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。因此將直接PCI作為再灌注策略時(shí)，不宜選擇磺達(dá)肝癸鈉抗凝。（5）口服抗凝藥物治療：STEMI急性期后，下述情況需口服抗凝藥物治療：超聲心動(dòng)圖提示心腔內(nèi)有活動(dòng)性血栓，口服華法林36個(gè)月；合并心房顫動(dòng)者；不能耐受阿司匹林和氯吡格雷者，可長期服用華法林，維持INR23。若需在阿司匹林和氯吡格雷的基礎(chǔ)上加用華法林時(shí)，需注意出血的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)密監(jiān)測INR，縮短監(jiān)測間隔。達(dá)比加群酯作為新一代口服抗凝藥物，直接以濃度依賴方式特異性阻斷凝血酶（a因子）活性，從而發(fā)揮強(qiáng)效抗血栓作用。達(dá)比加群酯與華法林相比，可達(dá)到有效的、可預(yù)測的、穩(wěn)定的抗凝效果，同時(shí)較少發(fā)生藥物相互作用，無藥物食物相互作用，無需常規(guī)進(jìn)行凝血功能監(jiān)測或劑量調(diào)整，用于預(yù)防非瓣膜性心房顫動(dòng)患者的卒中和全身性栓塞。利伐沙班是一種口服的、具有生物利用度的a因子抑制劑，其選擇性地阻斷a因子的活性位點(diǎn)，且不需要輔因子（例如抗凝血酶）以發(fā)揮活性。通過內(nèi)源性及外源性途徑活化因子為a因子（Fa），在凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)中發(fā)揮重要作用。目前已有臨床研究證實(shí)其在冠心病治療中應(yīng)用的安全性和有效性。（6）溶栓治療：STEMI急性期行直接