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1、本word文檔 可編輯 可修改254.結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移多學(xué)科綜合治療專(zhuān)家共識(shí)(2018版)要點(diǎn)結(jié)直腸癌的發(fā)病率逐年上升,2015年我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率均位于所有惡性腫瘤的第5位。結(jié)直腸癌發(fā)病率升高的趨勢(shì)在大城市尤為明顯,已經(jīng)上升為上海地區(qū)的第二高發(fā)腫瘤。近年來(lái),隨著胸部CT的廣泛應(yīng)用,被診斷為肺轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者比例也越來(lái)越高。目前,肺臟已成為僅次于肝臟的第二常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位。由于直腸癌患者更易發(fā)生肺轉(zhuǎn)移,且我國(guó)直腸癌患者比例(近50%)明顯高于歐美國(guó)家(約30%),故結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移的診斷和治療對(duì)于我國(guó)而言是一項(xiàng)更為重要的臨床問(wèn)題。與其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不同,肺轉(zhuǎn)移病變生長(zhǎng)相對(duì)較慢、總體預(yù)后較好,因而
2、不能完全參考其他部位(肝臟、腹膜等)轉(zhuǎn)移的治療模式;但目前無(wú)論國(guó)際或國(guó)內(nèi),均無(wú)針對(duì)結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移的指南或?qū)<夜沧R(shí)。本共識(shí)從臨床可操作性的角度考慮,參考最新肝轉(zhuǎn)移的治療模式,將同時(shí)性肺轉(zhuǎn)移定義為“在初始結(jié)直腸癌分期檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的肺轉(zhuǎn)移”;將異時(shí)性肺轉(zhuǎn)移定義為“基線檢查后發(fā)現(xiàn)的肺轉(zhuǎn)移”。按照肺轉(zhuǎn)移和其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的先后順序,肺轉(zhuǎn)移分為“初發(fā)肺轉(zhuǎn)移”和“非初發(fā)肺轉(zhuǎn)移”。初發(fā)肺轉(zhuǎn)移定義為肺臟作為首個(gè)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臟器,無(wú)論是否伴有其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,包括所有的同時(shí)性肺轉(zhuǎn)移和初發(fā)異時(shí)性肺轉(zhuǎn)移(原發(fā)灶切除術(shù)后出現(xiàn)的轉(zhuǎn)移和術(shù)前新輔助治療期間出現(xiàn)的肺轉(zhuǎn)移),占所有肺轉(zhuǎn)移的74.4%,是本共識(shí)的主要討論范疇。非初發(fā)肺轉(zhuǎn)移則是在
3、其他轉(zhuǎn)移性疾病治療過(guò)程中出現(xiàn)的肺轉(zhuǎn)移,屬于異時(shí)性肺轉(zhuǎn)移。按照是否伴隨肺外轉(zhuǎn)移,肺轉(zhuǎn)移分為“單純性肺轉(zhuǎn)移”和“非單純性肺轉(zhuǎn)移”。初發(fā)肺轉(zhuǎn)移患者中,單純性肺轉(zhuǎn)移占37.7%44.5%,其中僅有21.1%32.5%的患者可以接受肺轉(zhuǎn)移灶的根治性治療;其余的單純性肺轉(zhuǎn)移患者無(wú)根治性治療機(jī)會(huì),對(duì)于該部分人群,有關(guān)全身治療如何選擇、肺轉(zhuǎn)移灶是否可行其他局部治療、結(jié)直腸癌原發(fā)灶如何處理等問(wèn)題均存在較大爭(zhēng)議。本共識(shí)主要針對(duì)以上問(wèn)題進(jìn)行臨床診療決策的推薦;此外,針對(duì)非初發(fā)肺轉(zhuǎn)移中的一些特殊問(wèn)題,如肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)后肺轉(zhuǎn)移的處理,本共識(shí)也會(huì)涉及。2結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移診斷與鑒別診斷2.1影像學(xué)診斷2.1.1診斷方法推薦高分
4、辨率胸部CT檢查,不建議采用其他影像學(xué)檢查如X線胸片和MRI。推薦采用增強(qiáng)胸部CT掃描診斷縱隔及肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2.1.2診斷指標(biāo)與風(fēng)險(xiǎn)因素(1)直接影像診斷:(2)支持診斷的風(fēng)險(xiǎn)因素:(3)癌性淋巴管炎:(4)鑒別診斷:結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移需與其他良/惡性結(jié)節(jié)鑒別,如原發(fā)性肺癌、良性非特異性結(jié)節(jié)、感染性病變以及免疫性疾病。2.1.3胸部CT影像無(wú)法明確性質(zhì)的肺結(jié)節(jié)(IPN)(1)IPN的診斷:(2)肺轉(zhuǎn)移相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素:同上。(3)IPN的隨訪:2.1.4肺外病灶的評(píng)估肺臟是結(jié)直腸癌第二位轉(zhuǎn)移靶器官,肝臟是第一位轉(zhuǎn)移靶器官,因而需首先明確是否存在肝臟轉(zhuǎn)移。2.2病理學(xué)診斷及分子生物標(biāo)志物檢測(cè)推薦常規(guī)
5、進(jìn)行KRAS、NRAS、BRAF以及微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(MSI)或錯(cuò)配修復(fù)(MMR)蛋白檢測(cè)。對(duì)于肺轉(zhuǎn)移患者,由于其分子特征與原發(fā)灶具有一定差異,因而在條件允許的情況下,可考慮進(jìn)行肺轉(zhuǎn)移灶的相關(guān)分子檢測(cè),以更好地幫助腫瘤醫(yī)師制訂治療方案。3結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移多學(xué)科治療總則3.1概述由于肺轉(zhuǎn)移數(shù)量、位置、大小、原發(fā)灶、肺外轉(zhuǎn)移以及基因分型等多種因素均影響預(yù)后與治療決策,因此需要在MDT小組的指導(dǎo)下進(jìn)行綜合治療,包括全身系統(tǒng)藥物治療、根治性局部治療如R0手術(shù)切除、立體定向放射治療(SBRT)、消融術(shù)等及局部姑息性治療。MDT小組應(yīng)結(jié)合患者臨床特點(diǎn)和醫(yī)療資源可及性,確定治療目的,從而制訂合理有序的綜合治療策
6、略;在治療過(guò)程中,需要關(guān)注腫瘤的生物學(xué)行為、對(duì)治療的反應(yīng)及肺外轉(zhuǎn)移病灶情況,及時(shí)調(diào)整治療預(yù)期和方案。因?yàn)槟壳吧腥狈Ω呒?jí)別的臨床證據(jù),因而本共識(shí)鼓勵(lì)各腫瘤中心在MDT小組的指導(dǎo)下開(kāi)展前瞻性臨床研究,并鼓勵(lì)患者積極參與。盡管肺轉(zhuǎn)移本身的發(fā)展較慢,并非影響生存和預(yù)后的主要因素,但MDT小組需要警惕肺內(nèi)癌性淋巴管炎的可能。3.2同時(shí)性肺轉(zhuǎn)移同時(shí)性肺轉(zhuǎn)移均為初發(fā)肺轉(zhuǎn)移,這部分患者的治療不僅需要考慮轉(zhuǎn)移灶的治療,也需兼顧原發(fā)灶的處理。3.3初發(fā)異時(shí)性肺轉(zhuǎn)移異時(shí)性肺轉(zhuǎn)移主要包括原發(fā)灶切除術(shù)后出現(xiàn)的轉(zhuǎn)移,若肺轉(zhuǎn)移同時(shí)伴有局部復(fù)發(fā),在局部復(fù)發(fā)可再次行根治性治療(如R0切除或根治性局部放療)時(shí),則可將局部復(fù)發(fā)病灶
7、等同于原發(fā)灶進(jìn)行處理,具體原則參考“同時(shí)性肺轉(zhuǎn)移”;若局部復(fù)發(fā)無(wú)法行根治性治療,則將其等同于一處“不可切除的轉(zhuǎn)移灶”進(jìn)行處理。具體的綜合治療原則見(jiàn)圖2。3.4非初發(fā)性肺轉(zhuǎn)移非初發(fā)性肺轉(zhuǎn)移均為異時(shí)性轉(zhuǎn)移,為異質(zhì)性較大的一組疾病。本共識(shí)推薦由MDT小組對(duì)患者的體力狀態(tài)、既往治療療效和不良反應(yīng)、停藥間隔以及腫瘤的生物學(xué)行為進(jìn)行綜合評(píng)估后,參考異時(shí)性肺轉(zhuǎn)移的推薦流程制訂最終決策(圖2)。4同時(shí)性肺轉(zhuǎn)移4.1單純性可切除性肺轉(zhuǎn)移9.4%12.2%的肺轉(zhuǎn)移患者適合進(jìn)行局部治療,主要包括R0手術(shù)、放療或消融術(shù)。4.1.1手術(shù)治療手術(shù)切除原則:一般來(lái)說(shuō),肺轉(zhuǎn)移病灶的切除首選亞肺葉切除,如楔形切除或肺段切除,但
8、在少數(shù)情況下,由于腫瘤較深或術(shù)中出血等情況,不得已行肺葉切除,這些患者的預(yù)后相對(duì)較差。對(duì)于直腸癌,目前并沒(méi)有研究專(zhuān)注于同時(shí)性肺轉(zhuǎn)移的圍術(shù)期治療。對(duì)于術(shù)前檢查未懷疑肺門(mén)/縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者,術(shù)中無(wú)需常規(guī)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃;若懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,術(shù)中則可考慮進(jìn)行淋巴結(jié)活檢或清掃。圍術(shù)期藥物治療:對(duì)于可切除性肺轉(zhuǎn)移,圍術(shù)期的治療目的是提高R0切除率及降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。4.1.2非手術(shù)局部治療(放療、消融術(shù)等)對(duì)于肺轉(zhuǎn)移病灶能夠切除但不適合或拒絕手術(shù)的患者,可考慮非手術(shù)局部治療,主要包括SBRT和消融術(shù)。4.1.2.1肺轉(zhuǎn)移病灶放療4.1.2.2消融治療4.2單純性潛在可切除性肺轉(zhuǎn)移目前對(duì)于潛在可切除的肺轉(zhuǎn)
9、移無(wú)明確定義。4.3單純性不可切除性肺轉(zhuǎn)移不可切除性肺轉(zhuǎn)移患者應(yīng)行姑息治療,包括全身系統(tǒng)治療和姑息性局部治療。姑息性局部治療是指原發(fā)灶和肺內(nèi)/肺外轉(zhuǎn)移灶無(wú)法全部根治性切除時(shí),針對(duì)肺轉(zhuǎn)移灶(全部或部分)的局部治療手段。4.4肺轉(zhuǎn)移合并任意一處肺外轉(zhuǎn)移肺轉(zhuǎn)移是常見(jiàn)轉(zhuǎn)移類(lèi)型中預(yù)后最佳的亞型,因而當(dāng)肺轉(zhuǎn)移合并任意一處其他部位的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí),除非肺轉(zhuǎn)移負(fù)荷量較大而且有癥狀,通常將其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶作為治療時(shí)的主要考量因素。故本共識(shí)以肝轉(zhuǎn)移為例進(jìn)行相應(yīng)建議的推薦(表4);其他部位的轉(zhuǎn)移參考肝轉(zhuǎn)移。對(duì)于潛在可切除或不可切除的轉(zhuǎn)移灶,若通過(guò)治療轉(zhuǎn)化為可切除,則納入相應(yīng)路徑進(jìn)行管理。4.5肺轉(zhuǎn)移合并2處肺外轉(zhuǎn)移若除
10、肺轉(zhuǎn)移外,還存在2處其他轉(zhuǎn)移時(shí),此時(shí)已不屬于寡轉(zhuǎn)移的范疇,本共識(shí)推薦以全身姑息性藥物治療為主,治療過(guò)程中根據(jù)藥物療效及腫瘤生物學(xué)行為,由MDT小組討論后決定是否加用局部治療(表5)。4.6多器官轉(zhuǎn)移灶可切除性評(píng)估、手術(shù)時(shí)機(jī)及綜合治療原則多器官轉(zhuǎn)移(包括肺轉(zhuǎn)移)結(jié)腸癌的多器官轉(zhuǎn)移灶可切除性評(píng)估、手術(shù)時(shí)機(jī)及綜合治療需經(jīng)MDT小組討論后決定治療策略。結(jié)直腸原發(fā)病灶及多器官轉(zhuǎn)移病灶評(píng)估方法見(jiàn)表6。目前,通常推薦初治時(shí)即對(duì)可根治的肺轉(zhuǎn)移灶和肺外轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行手術(shù)切除,也可在術(shù)前新輔助化療后進(jìn)行手術(shù)切除。4.7同時(shí)性肺轉(zhuǎn)移直腸癌特殊情況處理在局部進(jìn)展期(T34或N+)的中下段(距肛緣10cm)直腸癌接受術(shù)前新
11、輔助放化療時(shí),尤其是全程新輔助治療(TNT)模式后,原發(fā)灶可以達(dá)到很好的長(zhǎng)期控制,完全病理緩解率(pCR)為25%30%。5初發(fā)異時(shí)性肺轉(zhuǎn)移初發(fā)異時(shí)性肺轉(zhuǎn)移主要包括在新輔助治療期間或原發(fā)灶切除術(shù)后出現(xiàn)的肺轉(zhuǎn)移。對(duì)于前者,參考同時(shí)性肺轉(zhuǎn)移的相應(yīng)部分;對(duì)于后者,若同時(shí)伴有局部復(fù)發(fā),當(dāng)局部復(fù)發(fā)病灶可根治時(shí),則將局部復(fù)發(fā)病灶等同于原發(fā)灶,參考同時(shí)性肺轉(zhuǎn)移進(jìn)行處理,若局部復(fù)發(fā)病灶無(wú)法根治,則將其視為一處不可切除的轉(zhuǎn)移病灶后,參考圖2路徑進(jìn)行處理。本共識(shí)推薦符合可切除標(biāo)準(zhǔn)的患者在初治時(shí)即行手術(shù)治療;因?yàn)閲g(shù)期藥物治療效果可能優(yōu)于單純手術(shù),所以術(shù)后可參照局部進(jìn)展期結(jié)腸癌選擇化療方案,推薦以?shī)W沙利鉑為基礎(chǔ)的化療。如術(shù)前采取伊立替康為基礎(chǔ)的新輔助化療方案,治療有效患者術(shù)后可繼續(xù)原方案輔助治療。圍術(shù)期化療不超過(guò)6個(gè)月。6隨訪結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移所有病灶在根治性切除或局部毀損性治療后達(dá)到NED時(shí),均推薦定期隨訪。(1)病史和體檢及CEA、CA199檢測(cè),每3個(gè)月1次,共3年,然后每6個(gè)月1次,共5年,5年后每年1次。(2)胸部平掃或增強(qiáng)CT,腹/盆腔增強(qiáng)CT或MRI,每6個(gè)月1次,共3年,然后每年1次,共5年。(3)原發(fā)灶切除術(shù)后1年內(nèi)行腸鏡檢查;推薦術(shù)后3
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