《臨床技能操作指導(dǎo)》(四大穿刺+心肺復(fù)蘇)

1、第三章 基本操作第一節(jié) 內(nèi)科（診斷）基本操作技能一、胸膜腔穿刺術(shù)胸腔穿刺術(shù)， 即胸穿， 常用于檢查胸腔積液的性質(zhì)、 抽液減壓或通過穿刺胸膜腔內(nèi)給藥?！緦W(xué)習(xí)目的】1. 掌握胸膜腔穿刺術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌癥。2. 掌握胸膜腔穿刺術(shù)穿刺點的選擇。3. 訓(xùn)練掌握胸膜腔穿刺術(shù)的操作方法及步驟。4. 了解胸膜腔穿刺術(shù)的注意事項?！窘虒W(xué)方法】1. 觀看多媒體視頻教學(xué)。2. 在模擬的胸膜腔穿刺術(shù)場景下講解與示范相結(jié)合， 突出重點， 對重點難點內(nèi)容進行講解示范。模擬場景可以標(biāo)準(zhǔn)化病人或者學(xué)生扮演病人和病人家屬，盡可能接近臨床情景。3. 分組在胸膜腔穿刺術(shù)模型上模擬臨床胸膜穿刺術(shù)進行訓(xùn)練?！具m應(yīng)癥】1. 抽胸膜腔積液

2、作化驗及病理檢查，以確定胸膜腔積液的性質(zhì)及病原，協(xié)助診斷。2. 治療性抽吸胸膜腔積氣、積液或積血，解除壓迫癥狀。3. 胸膜腔內(nèi)注射藥物。4. 胸膜腔積膿行胸膜腔灌洗治療?！窘砂Y】1. 有出血傾向者。2. 穿刺局部皮膚有感染者。3. 既往胸膜穿刺曾發(fā)生過嚴(yán)重的胸膜反應(yīng)者。4. 體質(zhì)衰弱、病情危重難于耐受操作者。5. 不配合者?！酒餍禍?zhǔn)備】胸膜腔穿刺術(shù)模型、胸腔穿刺包 1 個（包括消毒孔巾、帶膠皮管的胸穿針、血管鉗、消毒紗巾、標(biāo)本容器等） 、無菌手套 2 副、彎盤 1 個、局麻藥（利多卡因 100mg ） 1 支、 5ml和 50ml 注射器各 1 支、消毒液（碘伏） 1 瓶、砂輪 1 枚、油性

3、畫線筆1 支、棉簽 1 包、膠 布 1 卷、椅子 1 把、痰盂 1 只。如需胸腔內(nèi)注射藥物，應(yīng)準(zhǔn)備好所需藥物及注射器?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】詳細了解病史，參閱患者胸部x 線或 ct 片，包裹性胸腔積液可結(jié)合x 線或超聲檢查確定穿刺點。進行體格檢查和必要的實驗室檢查，如血常規(guī)、血小板計數(shù)、出凝血時間、活 化部分凝血活酶時間及凝血酶原時間等。向患者和 （或） 法定監(jiān)護人說明胸膜腔穿刺的目的、 意義、 安全性和可能發(fā)生的并發(fā)癥。簡要說明操作過程，解除患者的顧慮，取得配合，并簽署知情同意書。囑患者如有痰， 術(shù)前咳出，術(shù)中盡量不要咳嗽或深呼吸， 如需咳嗽先示意。 術(shù)前告知患 者練習(xí)發(fā)哼哼聲，以便在抽液或抽氣時配合

4、醫(yī)師的操作。對精神過度緊張者術(shù)前半小時可口服地西泮10mg 或可待因 30mg 。如使用 1%普魯卡因作局部麻醉，使用前應(yīng)作皮膚過敏試驗。穿刺室或操作室消毒。確保穿刺部位標(biāo)記（ b 超或 x 線定位下）正確，核查器械準(zhǔn)備是否齊全。熟悉操作步驟，術(shù)者及助手常規(guī)洗手，戴好帽子和口罩?！静僮鞑襟E】1. 囑患者取坐位面向椅背， 兩前臂伏于前臂上。 不能起床者可取半臥位， 患側(cè)前臂上舉 抱于枕部。2. 穿刺點應(yīng)根據(jù)胸部叩診選擇實音最明顯的部位進行（胸液多） ，一般選擇肩胛線或腋后線第78肋間；必要時也可選擇腋中線第67肋間或腋前線第5肋間。穿刺前應(yīng)結(jié)合x 線或超聲波檢查定位，穿刺點可用龍膽紫的棉簽在皮膚

5、上作標(biāo)記。3. 常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。4. 用 2%利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點自皮至胸膜層進行局部浸潤麻醉。5. 術(shù)者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針后的膠皮管用血管鉗夾住，然后進行穿刺， 再將穿刺針在麻醉處緩緩刺入，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失時，再接上注射器，松開止血鉗，抽吸胸腔內(nèi)積液，抽滿后再次用血管鉗夾閉膠管，爾后取下注射器，將液體注入彎盤中， 以便記量或送檢。 助手用血管鉗協(xié)助固定穿刺針， 以防針刺入過深損傷肺組織。 也可用帶三通活栓的穿刺針進行胸膜腔穿刺， 進入胸膜腔后轉(zhuǎn)動三通活栓使其與胸腔相通，進行抽液。注射器抽滿后，轉(zhuǎn)動三通活栓使其與外界相通，排出

6、液體。根據(jù)需要抽液完畢后可注入藥物。6. 需進行藥物治療時， 可在抽液完畢后將藥物經(jīng)穿刺針注入。 可于抽液后， 將藥物稀釋 后注入。推入藥物后回抽胸液，再推入，反復(fù) 23次，若同時注入少量利多卡因及地塞米松， 可減輕疼痛及發(fā)燒等不良反應(yīng)。 惡性胸腔積液可注射抗腫瘤藥物或硬化劑， 誘發(fā)化學(xué)性胸膜炎，促使臟層與壁層胸膜相連，閉合胸膜腔，防止胸液重新積聚。7. 抽液畢后拔出穿刺針， 覆蓋無菌紗布， 稍用力壓迫穿刺部位片刻， 用膠布固定后囑患者靜臥?！拘g(shù)后處理】囑患者臥床休息半小時，側(cè)血壓、觀察病情變化。整理用物，醫(yī)療垃圾分類處置，標(biāo)本及時送檢，并作詳細穿刺記錄。【注意事項】1. 操作前應(yīng)向患者說明穿

7、刺目的， 消除顧慮； 對精神緊張者， 可于術(shù)前半小時給地西泮10mg ，或可待因 0.03g 以鎮(zhèn)靜止痛。2. 操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應(yīng)；或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時，立即停止抽液，并皮下注射0.1%腎上腺素0.30.5ml,或進行其他對癥處理。3. 一次抽液不應(yīng)過多、過快，診斷性抽液， 50100ml即可；減壓抽液，首次不超過600ml ，以后每次不超過1000ml ；如為膿胸，每次盡量抽盡。疑為化膿性感染時，助手用無菌試管留取標(biāo)本， 行涂片革蘭染色鏡檢、 細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。 檢查瘤細胞， 至少需 100m

8、l ， 并應(yīng)立即送檢，以免細胞自溶。4. 嚴(yán)格無菌操作，操作中要防止空氣進入胸腔，始終保持胸腔負壓。5. 應(yīng)避免在第 9 肋間以下穿刺，以免穿透隔肌損傷腹腔臟器。6. 惡性胸腔積液， 可注射抗腫瘤藥或注射硬化劑誘發(fā)化學(xué)性胸膜炎， 促使臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔。二、 腹腔穿刺術(shù)腹腔穿刺術(shù)(abdominocentesis)是指對有腹腔積液的患者，為了診斷和治療疾病進行腹腔穿刺，抽取積液進行檢驗的操作過程?！緦W(xué)習(xí)目的】1. 掌握腹腔穿刺術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌癥。2. 掌握腹腔穿刺術(shù)穿刺點的選擇。3. 訓(xùn)練掌握腹腔穿刺術(shù)的操作方法及步驟。4. 了解腹腔穿刺術(shù)的注意事項。【教學(xué)方法】1. 觀看多媒體視頻

9、教學(xué)。2. 在模擬的腹腔穿刺術(shù)場景下講解與示范相結(jié)合， 突出重點， 對重點難點內(nèi)容進行講解示范。模擬場景可以標(biāo)準(zhǔn)化病人或者學(xué)生扮演病人和病人家屬，盡可能接近臨床情景。3. 分組在模型上進行模擬腹腔穿刺術(shù)訓(xùn)練。【適應(yīng)證】1. 抽取腹腔積液進行各種實驗室檢驗，以便尋找病因，協(xié)助臨床診斷。 .2. 對大量腹水引起的嚴(yán)重胸悶、 氣促、少尿等癥狀， 使患者難以忍受時， 可適當(dāng)抽放腹水以緩解癥狀，一般每次放液不超過30006000m1。3. 腹腔內(nèi)注射藥物， 注射抗生素如卡那霉素、 鏈霉素或慶大霉素， 注射化療藥物等如環(huán)磷酰胺、塞替派、絲裂霉素等，以協(xié)助治療疾病?！窘砂Y】1. 有肝性腦病先兆者，卵巢囊腫

10、，包蟲病者，禁忌腹腔性穿刺放腹水。2. 有出血傾向者慎重操作。【器械準(zhǔn)備】腹腔穿刺術(shù)模型、腹腔穿刺包 1 個（包括腹腔穿刺針、消毒孔巾、消毒紗巾、血管鉗、細菌培養(yǎng)管等） 、無菌手套2 副、彎盤 1 個、局麻藥（利多卡因 100mg ） 1 支、 5m1 和 20m1注射器各 1 支、消毒液（安爾碘） 、砂輪、油性畫線筆、棉簽、膠布、酒精燈等。【術(shù)前準(zhǔn)備】詳細了解病史， 進行體格檢查和必要的實驗室檢查 （如血常規(guī)、血小板計數(shù)、 出凝血功能、血氨等） 。向患者和（或）法定監(jiān)護人說明腹腔穿刺的目的、意義、安全性和可能發(fā)生的并發(fā)癥。簡要說明操作過程，解除患者的顧慮，取得配合，并簽署知情同意書?！静僮鞑?/p>

11、驟】1. 穿刺前先囑患者排空尿液，以免穿刺時損傷膀胱。2. 放液前應(yīng)測量腹圍、脈搏、血壓和檢查腹部體征，以便觀察病情變化。3. 扶患者坐在靠椅上，或平臥、半臥、稍左側(cè)臥位。4. 選擇適宜穿刺點一般常選于左下腹臍與左髂前上棘連線中外 1/3 交界處， 也有取臍與恥骨聯(lián)合上緣間連線的中點上方1cm、偏左或右1.5cm處，或側(cè)臥位臍水平線與腋前線或腋中線之延長線的交點處。對少量或包裹性腹水，常須b 超指導(dǎo)下定位穿刺。5. 將穿刺部位常規(guī)消毒，帶無菌手套，鋪無菌洞巾，自皮膚至腹膜壁層用 0.5%利多卡因逐層作局部浸潤麻醉。6. 術(shù)者左手固定穿刺處皮膚， 右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁， 待針鋒抵抗感突然

12、消失時， 表示針尖已穿過腹膜壁層， 即可行抽取和引流腹水， 并置腹水于消毒試管中以備做檢驗用，診斷性穿刺可直接用無菌的 20ml 或 50ml 注射器和 7 號針頭進行穿刺。大量放液時可用針尾連接橡皮管的 8 號或 9 號針頭， 助手用消毒血管鉗固定針頭病夾持橡皮管， 用輸液夾子調(diào)整放液速度， 將腹水引流入容器中計量或送檢。 腹水不斷流出時， 應(yīng)將預(yù)先綁在腹部多頭繃帶逐步收緊， 以防腹壓驟然降低， 內(nèi)臟血管擴張而發(fā)生血壓下降甚至休克等現(xiàn)象， 放液結(jié)束后拔出穿刺針， 蓋上消毒紗布， 并用多頭繃帶將腹部包扎， 如遇穿刺孔繼續(xù)有腹水滲漏時，可用蝶形膠布或涂上火棉膠封閉?！拘g(shù)后處理】囑患者臥床休息半小

13、時， 必要時腹帶壓迫防止腹水增加， 觀察病情、 生命體征及穿刺傷口變化情況。整理用物，醫(yī)療垃圾分類處置，標(biāo)本及時送檢，并作詳細穿刺記錄?！咀⒁馐马棥?. 有肝性腦病先兆者，包蟲病，卵巢囊腫者，禁忌腹腔性穿刺放腹水。2. 術(shù)中密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應(yīng)立即停止操作，并進行適當(dāng)處理。3. 放液不宜過快、過多，肝硬化患者一次放液一般不超過3000ml ，過多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂。但在補充大量白蛋白的基礎(chǔ)上，一般放腹水1000ml補充白蛋白68g,也可以大量放液。4. 放腹水時若流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變換體位。5. 大量腹水患者雜， 為防止腹

14、腔穿刺術(shù)后腹水滲漏， 在穿刺時即應(yīng)注意勿使自皮膚到腹膜壁層的針眼位于一條直線上， 方法是當(dāng)針尖通過皮膚到達皮下后， 即在另一手協(xié)助下， 稍 向周圍移動一下穿刺針頭，爾后再向腹腔刺入。6. 術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察有無出血和繼發(fā)感染的并發(fā)癥。注意無菌操作，以防止腹腔感染。腰椎穿刺術(shù)腰椎穿刺術(shù)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷和治療的重要手段之一，常用于檢查腦脊液的性質(zhì)，對診斷腦膜炎、腦炎、腦血管病變、腦瘤等神經(jīng)系統(tǒng)疾病有重要意義。也可測定顱內(nèi)壓力和了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞等，有時也用于鞘內(nèi)注射藥物治療顱內(nèi)疾病?！具m應(yīng)證】 ：1. 診斷（ 1）采集腦脊液化驗，以協(xié)助診斷。（ 2）測定顱內(nèi)壓力，了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞。（

15、3）施行脊髓腔造影或氣腦造影。2. 治療（ 1）鞘內(nèi)注射藥物（抗生素、抗癌藥等） 。（ 2） 在蛛網(wǎng)膜下腔出血時， 可酌情少量多次放腦脊液， 以達到引流及減輕粘連的目的?！窘勺C】1. 顱內(nèi)壓顯著增高， 視乳頭水腫時穿刺易致腦疝， 若診斷或治療必需時， 應(yīng)先脫水降顱壓，以細針穿刺，緩慢放出腦脊液（針芯勿全部拔出）數(shù)滴到 1ml ，以免發(fā)生意外，2. 穿刺部位軟組織感染或脊椎畸形等。3. 休克或全身極度衰竭。【方法】1 . 患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭部盡量向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干盡可能彎曲呈弓形， 或由助手在術(shù)者對面用一手挽患者頭部， 另一手挽雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊

16、柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進針。2 . 確定穿刺點， 通常以雙側(cè)髂嵴最高點連線與后正中線的交會處為穿刺點， 此處， 相當(dāng)于第34腰椎棘突間隙，有時也可在上一或下一腰椎間隙進行。3 . 常規(guī)消毒皮膚后戴無菌手套、蓋洞巾，用2%利多卡因自皮膚到椎間韌帶作逐層局部麻醉。4 . 術(shù)者用左手固定穿刺點皮膚， 右手持腰穿針 （套上針芯）以垂直背部、針尖稍斜向頭部的方向緩慢刺入，成人進針深度約46cm,兒童約24cm。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬脊膜時， 有阻力突然消失 （落空感） 。 此時可將針芯慢慢拔出 （以防腦脊液迅速流出， 造成腦疝） ，可見腦脊液流出。5 .放液前先接上測壓管測量壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力

17、70180mmh2o(0.098kpa=10mmh 2o)或4050滴/分鐘。若繼續(xù)作壓頸試驗(queckenstedt試驗),可了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞。即在測初壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約 10 秒，再壓另一側(cè)，最后同時按壓雙側(cè)頸靜脈。 正常時壓迫頸靜脈后， 腦脊液壓力立即迅速升高一倍左右， 解除壓迫后1020秒，迅速降至原來水平，稱為梗阻試驗陰性，示蛛網(wǎng)膜下腔通暢；若壓迫頸靜脈后，不能使腦脊液壓升高， 稱為梗阻試驗陽性，示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞；若施壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，示有不完全阻塞。但是，有顱內(nèi)壓增高者，禁作此試驗。6 .撤去測壓管，u集腦脊液25ml送常規(guī)生化檢查或其它特

18、殊檢查；如需作培養(yǎng)時，應(yīng)用無菌試管留標(biāo)本。7 .術(shù)畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，局部碘酒消毒，覆蓋消毒紗巾，用膠布固定。8 .去枕平臥46小時，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。【注意事項】1. 嚴(yán)格掌握禁忌癥， 凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢查， 如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。 凡患者處于休克、衰竭或瀕危狀態(tài)以及局部皮膚有炎癥、 顱后窩有占位性病變者均列為禁忌。2. 穿刺時患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，立即停止操作，并作相應(yīng)處理。3. 鞘內(nèi)給藥時，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再等量置換性藥液注入。四、 骨髓穿刺術(shù)骨髓穿刺術(shù)( bone marrow aspiration )是采

19、集骨髓液進行血細胞形態(tài)學(xué)檢查、造血細胞培養(yǎng)、 細胞遺傳學(xué)分析及病原生物學(xué)等檢查的一種診療技術(shù)， 以協(xié)助臨床診斷、 療效觀察和預(yù)后判斷。【學(xué)習(xí)目的】1. 掌握骨髓穿刺術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌癥。2. 掌握骨髓穿刺術(shù)穿刺點的選擇。3. 訓(xùn)練掌握骨髓穿刺術(shù)的操作方法及步驟。4. 了解骨髓穿刺術(shù)的注意事項?！窘虒W(xué)方法】1. 觀看多媒體視頻教學(xué)。2. 在模擬的骨髓穿刺術(shù)場景下講解與示范相結(jié)合，突出重點， 對重點難點內(nèi)容進行講解示范。模擬場景可以標(biāo)準(zhǔn)化病人或者學(xué)生扮演病人和病人家屬，盡可能接近臨床情景。3. 分組在模型上進行模擬骨髓穿刺術(shù)訓(xùn)練?！具m應(yīng)癥】1. 采取骨髓液進行各種檢查，協(xié)助診斷血液系統(tǒng)疾?。ㄈ绨籽?/p>

20、， 再生障礙性貧血，溶血性貧血，血小板減少性紫癜等） 、感染性疾?。ㄈ鐐魅静?、寄生蟲病、細菌感染等）和中毒等。2. 疑有骨髓原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤。3. 敗血癥行骨髓培養(yǎng)了解病原菌。4. 判斷血液病療效。5. 采取骨髓液作骨髓移植?！窘砂Y】1. 血友病患者禁忌作骨髓穿刺。2. 有出血傾向者慎重操作。3. 穿刺部位有炎癥者。【器械準(zhǔn)備】骨髓穿刺術(shù)模型、骨髓穿刺包 1 個（包括骨髓穿刺針、消毒孔巾、消毒紗巾、血管鉗、載玻片、細菌培養(yǎng)管等） 、無菌手套 2 副、彎盤 1 個、局麻藥（利多卡因100mg） 1 支、 5ml和 20ml 注射器各 1 支、消毒液（安爾碘） 、砂輪、油性畫線筆、棉簽、膠布、

21、酒精燈?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】詳細了解病史， 進行體格檢查和必要的實驗室檢查 （如血常規(guī)、血小板計數(shù)、 出凝血功能等） 。向患者和（或）法定監(jiān)護人說明骨髓穿刺的目的、意義、安全性和可能發(fā)生的并發(fā)癥。簡要說明操作過程，解除患者的顧慮，取得配合，并簽署知情同意書。【操作步驟】1. 選擇穿刺部位骼前上棘穿刺點：骼前上棘后12cm處，該處骨面平坦，易于固定，操作方便，危險性極小。骼后上棘穿刺點：舐椎兩側(cè)、臀部上方突出的部位。胸骨穿刺點：胸骨柄、胸骨體相當(dāng)于第 1、 2 肋間隙的部位。此處胸骨較薄，且其后有大血管和心房， 穿刺時務(wù)必小心， 以防穿透胸骨而發(fā)生意外。由于胸骨的骨髓液豐富，當(dāng)其他部位穿刺失敗時，仍需要

22、進行胸骨穿刺。腰椎棘突穿刺點：腰椎棘突突出的部位。2. 體位 采用髂前上棘和胸骨穿刺時，病人取仰臥位；采用髂后上棘穿刺時，病人取側(cè) 臥位；采用腰椎棘突穿刺時，病人取坐位或側(cè)臥位。3. 麻醉 常規(guī)消毒局部皮膚，操作者戴無菌手套，鋪無菌洞巾。然后用 2%利多卡因做局部皮膚、皮下和骨膜麻醉。4. 固定穿刺針長度 將骨髓穿刺針的固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L度上。髂骨穿刺約 1.5cm ，胸骨穿刺約1.0cm 。5. 穿刺 操作者左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺針與骨面垂直刺入，若為胸骨穿刺則應(yīng)與骨面成30。40。角刺入。當(dāng)穿刺針針尖接觸骨質(zhì)后，沿穿刺針的針體長軸左右旋轉(zhuǎn)穿刺針，并向前推進， 緩緩刺入

23、骨質(zhì)。當(dāng)突然感到穿刺阻力消失， 且穿刺針已固定在骨內(nèi)時， 表明穿刺針已進入骨髓腔。 如果穿刺針未固定， 則應(yīng)繼續(xù)刺入少許以達到固定為止。6. 抽取骨髓液拔出穿刺針針芯，接上干燥注射器（ 10ml 或 20ml ） ，用適當(dāng)?shù)牧α砍槿」撬枰骸?當(dāng)穿刺針在骨髓腔時， 抽吸時病人感到有尖銳酸痛， 隨即便有紅色骨髓液進入注射器。抽取的骨髓液一般為 0.10.2ml,若用力過猛或抽吸過多，會使骨髓液稀釋。如果需要做骨髓液細菌培養(yǎng)，應(yīng)在留取骨髓液計數(shù)和涂片標(biāo)本后，再抽取12cm,以用于細菌培養(yǎng)。若未能抽取骨髓液，則可能是針腔被組織塊堵塞或“干抽” ，此時應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)穿刺針或再刺入少許。 拔出針

24、芯， 如果針芯帶有血跡， 再次抽取即可取得紅色骨髓液。7. 涂片 將骨髓液滴在載玻片上，立即做有核細胞計數(shù)和制備骨髓液涂片。8. 加壓固定 骨髓液抽取完畢，重新插入針芯。左手去無菌紗布置于穿刺處，右手將穿刺針拔出，并將無菌紗布敷于針孔上，按壓 12分鐘后，再用膠布加壓固定?！拘g(shù)后處理】囑患者臥床休息半小時， 壓迫穿刺部位止血， 觀察病情、 生命體征及穿刺傷口變化情況。整理用物，醫(yī)療垃圾分類處置，標(biāo)本及時送檢，并作詳細穿刺記錄?！咀⒁馐马棥?. 骨髓穿刺前應(yīng)檢查出血時間和凝血時間，有出血傾向者應(yīng)特別注意，血友病病人禁止骨髓穿刺檢查。2. 骨髓穿刺針和注射器必須干燥，以免發(fā)生溶血。3. 穿刺針針頭

25、進入骨質(zhì)后要避免過大擺動， 以免折斷穿刺針。 胸骨穿刺時不可用力過猛、穿刺過深，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板而發(fā)生意外。4. 穿刺過程中，如果感到骨質(zhì)堅硬，難以進入骨髓腔時，不可強行進針，以免斷針。應(yīng)考慮為大理石骨病的可能，及時行骨骼x 線檢查，以明確診斷。5. 做骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢查時，抽取的骨髓液不可過多，以免影響骨髓增生程度的判斷， 細胞計數(shù)和分類結(jié)果。6. 行骨髓液細菌培養(yǎng)時，需要在骨髓液涂片后，再抽取 12ml骨髓液用于培養(yǎng)。由于 骨髓液中含有大量的幼稚細胞，極易發(fā)生凝固。因此，穿刺抽取骨髓液后立即涂片。7. 送檢骨髓液涂片時，應(yīng)同時附送 23張血涂片。第三節(jié) 基本急救技能一、單人徒手心肺復(fù)蘇心肺

26、復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation, cpr)術(shù)，是針對由于各種原因?qū)е碌暮粑?心跳停止時，在46分鐘內(nèi)所必須采取的急救措施。目的在于盡快挽救腦細胞在缺氧狀態(tài)下壞死(四分鐘以上開始造成腦損傷，十分鐘以上即造成腦部不可逆之傷害) ，因此施救時 機越快越好。 cpr 分為基本生命支持( basic life support, bls )和高級生命支持( advenced cardiac life support, acls ) , 基本生命支持的核心技術(shù)是徒手進行人工循環(huán)(胸外按壓)和 人工呼吸， 保證心、 腦等重要器官的血液和氧氣供應(yīng)， 并及時進行電除顫恢復(fù)正常心臟

27、節(jié)律。 【學(xué)習(xí)目的】1. 掌握單人徒手心肺復(fù)蘇術(shù)的操作方法及步驟。2. 掌握心肺復(fù)蘇術(shù)的注意事項。3. 熟悉呼吸、心跳停止的評估。4. 熟悉心肺復(fù)蘇術(shù)的有效指征。 【教學(xué)方法】1. 觀看多媒體視頻教學(xué)。2. 在模擬的心肺復(fù)蘇術(shù)場景下講解與示范相結(jié)合， 突出重點， 對重點難點內(nèi)容進行講解 示范。3. 分組在模型人上進行心肺復(fù)蘇術(shù)訓(xùn)練。 【適應(yīng)癥】各種原因所造成的循環(huán)驟停(包括心臟驟停、心室顫動及心搏極弱) 。 【禁忌癥】1. 嚴(yán)重的胸部外傷特別是開放性創(chuàng)傷。2. 胸骨和肋骨骨折。3. 嚴(yán)重的胸廓畸形。4. 心包填塞。5. 凡已明確心、 肺、 腦等重要器官功能衰竭無法逆轉(zhuǎn)者， 可不必進行復(fù)蘇術(shù)。如

28、晚期癌 癥等【器械準(zhǔn)備】心肺復(fù)蘇模擬人、紗布、彎盤、電筒?！拘姆螐?fù)蘇的基本順序及流程】1 .心肺復(fù)蘇基本順序：從 c（compressions :胸外按壓、）f （ airway :開放氣道） fb（breathing :人工呼吸）。2 .醫(yī)務(wù)人員心肺復(fù)蘇流程：評估環(huán)境安全-評估患者意識-大聲求救，啟動emss判斷頸動脈搏動（10秒內(nèi)）-胸外心臟按壓-打開氣道-人工呼吸-30:2持續(xù)復(fù)蘇-除顫（如 果有aed,盡早除顫）-評估復(fù)蘇效果-轉(zhuǎn)院內(nèi)進一步處理?！揪唧w操作步驟】1. 發(fā)現(xiàn)病人倒地后，首先確認(rèn)環(huán)境安全 口述說明“現(xiàn)場環(huán)境安全” （遠離危險因素，保證被救者和施救者安全） 。2. 判斷患者有

29、無意識及反應(yīng)雙腿分開跪下， 雙膝與肩平開， 左膝與病人右肩同一線上，雙手輕拍患者雙肩或按壓人中 , 并雙耳交替呼叫病人： “喂！你怎么啦？” ，須注意病患有無 頸椎受傷，不可劇烈搖晃患者。3. 啟動emss （院前急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)）患者如無反應(yīng)，立即撥打急救電話120、及時啟動 ems 系統(tǒng)。如現(xiàn)場只有一名搶救者，應(yīng)同時高聲呼救、尋求旁人幫助（見圖 3-3-1 ） 。但對于溺水、創(chuàng)傷、藥物中毒及8 歲以下兒童，先進行徒手cpr 一分鐘后，再打急救電話求救。4. 將患者置于復(fù)蘇體位如患者是俯臥或側(cè)臥位， 迅速跪在患者身體一側(cè)， 一手固定其頸后部，另一手固體其一側(cè)腋部（適用于頸椎損傷）或髖部（適用

30、于胸椎或腰椎損傷） ，將患者整體翻動，成為仰臥位，即頭、頸、肩、腰、髖必須同在一條軸線上，同時轉(zhuǎn)動，避免身體扭曲， 以防造成脊柱脊髓損傷。 患者應(yīng)仰臥在堅實的平面，而不應(yīng)是軟床或沙發(fā)； 頭部不得高于胸部，以免腦血流灌注減少而影響cpr 的效果。5. 判斷有無頸動脈搏動非專業(yè)人員在進行cpr 時，不再要求通過檢查頸動脈是否搏動，但對于專業(yè)人員仍要求檢查脈搏，以確定循環(huán)狀態(tài)。 檢查脈搏應(yīng)用食、 中指觸摸頸動脈（位于胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣） ， 而絕不可選擇橈動脈。 檢查時間不得超過 10 秒鐘， 計數(shù)方法為：1001、1002、10031010。如不能確定循環(huán)是否停止，應(yīng)立即進行胸外心臟按壓。6. 胸外

31、心臟按壓(見圖3-3-2) 胸外心臟按壓是重建循環(huán)的重要方法，正確的操作可使心排血量約達到正常時的1/41/3、腦血流量可達到正常時的 30%,這就可以保證機體最低限度的需要了。胸外心臟按壓的方法：(1)操作時根據(jù)患者身體位置的高低，站立或跪在患者身體的任何一側(cè)均可。必要時,急救員應(yīng)將腳下墊高，以保證按壓時兩臂伸直、下壓力量垂直。(2)按壓部位：按壓部位原則上是胸骨柄中下1/3,雙乳頭連線與胸骨交界處，常用以下定位方法：用觸摸頸動脈的食、中指并攏，中指指尖沿患者靠近自己一側(cè)的肋弓下緣， 向上滑動至兩側(cè)肋弓交匯處定位，即胸骨體與劍突連接處。另一手掌根部放在胸骨中線上，并觸到定位的食指。然后再將定

32、位手的掌根部放在另一手的手背上，使兩手掌根重疊。手掌與手指離開胸壁，手指交叉相扣。(3)按壓姿勢：兩肩正對患者胸骨上方，兩臂伸直，肘關(guān)節(jié)不得彎曲，肩、肘、腕關(guān) 節(jié)成一垂直軸面；以雕關(guān)節(jié)為軸，利用上半身的體重及肩、臂部的力量垂直向下按壓胸骨。(4)按壓深度一般要求按壓深度至少 5cm,約為胸廓厚度的1/3,可根據(jù)患者體型大 小等情況靈活掌握。(5)按壓頻率至少100次/分鐘，按壓與放松比例1: 1。實操時邊按壓邊念口訣：“一下、二下、十一、十二、三十”，然后進行開放氣道和人工呼吸。圖3-3-1 呼救圖3-3-2搶救者雙臂長垂直向下按壓7 .清理口、鼻腔，開放氣道當(dāng)心搏停止后，全身肌張力下降，包括

33、咽部肌張力下降，導(dǎo)致舌后墜，造成氣道梗阻。如將下頜前推移，可使舌體離開咽喉部；同時頭部后伸可使氣道開放。如發(fā)現(xiàn)患者口腔內(nèi)有異物，如食物、嘔吐物、血塊、脫落的牙齒、泥沙等，應(yīng)將患 者頭偏向一側(cè)，盡快清理，并取出假牙， 否則也可造成氣道阻塞。 無論選用何種開放氣道的 方法，均應(yīng)使耳垂與下頜角的連線和患者仰臥的平面垂直，氣道方可開放。在cpr的全過程中，應(yīng)使氣道始終處于開放狀態(tài)。常用開放氣道方法如下：(1)壓額提須法：如患者無頸椎損傷，可首選此法。站立或跪在患者身體一側(cè)，用一 手小魚際放在患者前額向下壓迫；同時另一手食、中指并攏，放在須部的骨性部分向上提起，使得須部及下頜向上抬起、頭部后仰，氣道即可

34、開放(見圖3-3-3)。(2)雙手拉頜法：如已發(fā)生或懷疑頸椎損傷，選用此法可避免加重頸椎損傷，但不便于口對口吹氣。站立或跪在患者頭頂端， 肘關(guān)節(jié)支撐在患者仰臥的平面上，兩手分別放在患者頭部兩側(cè)，分別用兩手食、中指固定住患者兩側(cè)下頜角，小魚際固定住兩側(cè)顆部，拉起兩 側(cè)下頜角，使頭部后仰，氣道即可開放。(3)壓額托頜法：站立或跪在患者身體一側(cè)，用一手小魚際放在患者前額向下壓迫； 同時另一手拇指與食、中指分別放在兩側(cè)下頜角處向上托起，使頭部后仰，氣道即可開放。 在實際操作中，此法優(yōu)于其他方法，不僅效果可靠，而且省力、不會造成或加重頸椎損傷， 而且便于作口對口吹氣。8 .實施人工呼吸 口對口吹氣(見圖

35、 3-3-4)是一種快捷、有效的人工通氣方法?？諝?中含氧氣21%,呼出氣體中仍含氧氣約 16%,可以滿足患者的需要。如口腔嚴(yán)重損傷，不 能口對口吹氣時，可口對鼻吹氣。(1)確定患者無呼吸后，立即吸氣后用自己的嘴嚴(yán)密包繞患者的嘴，同時用食、中指緊捏患者雙側(cè)鼻翼，緩慢向患者肺內(nèi)吹氣2次。(2)每次吹氣量500600ml,每次吹氣持續(xù)11.5秒鐘以上，吹氣時見到患者胸部出 現(xiàn)起伏即可，應(yīng)該避免過度吹氣(超過建議的時間)或吹氣過度用力。(3)專業(yè)人員也可選擇其他通氣方式，如球囊-面罩、氣管插管等。9 .胸外心臟按壓與人工呼吸的比例為30: 2:即每做30次胸外心臟按壓后，立即做 2次口對口吹氣，共進

36、行五個循環(huán)周期。 有條件時，最好在第一個5個循環(huán)周期后根據(jù)除顫儀 指示立即除顫。最初做胸外心臟按壓 5個循環(huán)與口對口吹氣后， 檢查一次生命體征； 以后每 隔45分鐘檢查一次生命體征，每次檢查時間不得超過10秒鐘。10 .判斷搶救是否成功搶救過程中隨時觀察病人自主呼吸和心跳是否恢復(fù)。搶救成功指征：散大的瞳孔開始回縮、面色由紫綃變紅潤、頸動脈能摸到搏動、出現(xiàn)自主呼吸等。11 .搶救成功，協(xié)助病人取合適臥位，進行進一步生命支持。圖3-3-3壓額提須法開放圖3-3-4 口對口人工呼吸【注意事項】1 .心肺復(fù)蘇力爭在心跳驟停 4分鐘內(nèi)進行。2 .胸外心臟按壓與人工呼吸必須交替進行，每輪次以人工呼吸為結(jié)束

37、。3 .胸外心臟按壓的注意事項：(1)確保正確的按壓部位，既是保證按壓效果的重要條件，又可避免和減少肋骨骨折 的發(fā)生以及心、肺、肝臟等重要臟器的損傷。(2)雙手重疊，兩臂應(yīng)與胸骨垂直。(3)按壓應(yīng)穩(wěn)定地、有規(guī)律地進行。不要忽快忽慢、忽輕忽重，不要間斷，除特殊情 況外，停止按壓的時間不應(yīng)超過510秒鐘，以免影響心排血量。(4)不要沖擊式地猛壓猛放，以免造成胸骨、肋骨骨折或重要臟器的損傷。(5)放松時要完全，使胸部充分回彈擴張，否則會使回心血量減少。但手掌根部不要離開胸壁，以保證按壓位置的準(zhǔn)確。（ 6）下壓與放松的時間要相等，以使心臟能夠充分排血和充分充盈。（ 7）下壓用力要垂直向下，身體不要前后晃動。正確的身體姿勢既是保證按壓效果的條件之一，又可節(jié)省體力。（ 8）邊按壓要一邊觀察患者面部表情。二、 雙人心肺復(fù)蘇雙人徒手 cpr 時，對患者的評估及基本操作與單人cpr （參照上節(jié)）相同。一人做胸外心臟按壓，另一人保持氣道通暢及人工通氣，并檢查頸動脈搏動，評價按壓效果。按壓頻率大于100次/分鐘，按壓/通氣比為30: 2。cpr操作開始的第1分鐘后檢查一次生命體征, 以后每45分鐘檢查一次，每次檢查時間不得超過10秒鐘?！緦W(xué)習(xí)目的】1. 掌握雙人心肺復(fù)蘇術(shù)的操作流程。2. 掌握自動體外除顫儀、面罩-球囊的使用方法。3. 熟悉呼吸、心