百草枯中毒的護理查房幻燈片

1、百草枯中毒百草枯中毒 1 主要內(nèi)容 一.查體 二.病史匯報 三.病理生理 四.臨床表現(xiàn) 五.治療措施 六.血液凈化治療 七.護理問題 八.護理措施 九.健康教育 2 百草枯？ 百草枯是一種快速滅生性的除 草劑，藍色液體，與水與乙醇 混溶，對人畜毒性極大。 PH:2.6 致死量13g 3 百草枯肺百草枯肺 百草枯口服后吸收快，主要蓄積在肺百草枯口服后吸收快，主要蓄積在肺 和肌肉中，排泄緩慢，因此毒性作用可持續(xù)和肌肉中，排泄緩慢，因此毒性作用可持續(xù) 存在。病變主要發(fā)生于肺，稱為百草枯肺存在。病變主要發(fā)生于肺，稱為百草枯肺 (paraquet lung)(paraquet lung)。 4 5 目前

2、醫(yī)學(xué)界的困惑 百草枯中毒尚無特效解毒劑，尋找特 效解毒劑是救治此病的根本。 百草枯中毒的救治尚處于摸索階段。 6 病史匯報 2016.02.22 17:182016.02.22 17:18 患者，女，2121歲，入院前30+30+分鐘，被他人發(fā)現(xiàn)自服百草枯 量約100ml100ml，出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐，嘔吐物為淡紅色胃內(nèi)容 物，感肢軟乏力、四肢麻木，由“120”120”送入我科。 T T：37.6 P37.6 P：108108次/ /分 R R：2222次/ /分 BPBP：99/62mmHg SPO2:95%99/62mmHg SPO2:95% 患者神志清楚，精神差。雙肺呼吸音清，未聞及明顯

3、干濕 啰音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音，腹軟，無 壓痛，反跳痛。雙下肢無浮腫。白細胞計數(shù)，中性粒細胞 計數(shù)明顯增高。 處理：1.1.予床旁心電監(jiān)護，行病危、禁食、特級護理。留置針 建立靜脈雙通道，安置尿管，尿液澄清淡黃。安置胃管并 胃腸減壓，引流液成淡黃色。 2.2.予洗胃，至沖洗液澄清。 3.3.予持續(xù)CRRTCRRT治療。 7 02.22 02.22 19:00患者躁動不安，行氣管插管，呼吸機支 持呼吸，帶機順應(yīng)，予丙泊酚鎮(zhèn)靜，舒芬太尼鎮(zhèn)痛。 02.23 02.23 患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，呼吸機支持，帶機順應(yīng)。 T38T38，尿少，尿素氮21.5 21.5 肌酐583 583 鈉133

4、133 鉀4.75 4.75 血小 板計數(shù)103.8 103.8 血紅蛋白濃度99.3 99.3 腎功能持續(xù)惡化，伴 肝功損害，可能出現(xiàn)肺纖維化。予繼續(xù)CRRTCRRT治療。 02.2402.24患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，呼吸機支持，帶機順應(yīng)。無尿 ，雙肺呼吸音減弱，聞少量濕性啰音。為百草枯中毒 后病情進展表現(xiàn)。持續(xù)CRRTCRRT治療。 8 2016.02.25 2016.02.25 胸片提示：雙肺下葉背段斑片狀磨玻璃 密度影. . 2016.02.26 2016.02.26 患者目前呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，呼吸機支持呼 吸，帶機順應(yīng)。持續(xù)胃腸減壓通暢，引流液成淡黃色 。保留尿管通暢，尿液澄清淡黃。輸液通暢。丙泊

5、酚 以2ml/h2ml/h泵入，舒芬太尼以2ml/h2ml/h泵入。持續(xù)CRRTCRRT治療 運行正常。 心率：126126次/ /分， 呼吸3232次/ /分， 血壓146/79mmHg146/79mmHg，氧飽和度：98% 98% 9 百草枯中毒病理生理 百草枯中毒發(fā)病急，吸收快，致死率高，且無特異性 解毒藥，百草枯的病理生理機制仍然不十分明確，可 能主要通過氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、DNADNA和線粒體損傷 導(dǎo)致細胞凋亡、影響細胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)等途徑對機體造成 不可逆的損傷。 10 1 1、百草枯的體內(nèi)代謝特點 吸收： 主要經(jīng)口服，在胃腸刷狀緣通過載體介導(dǎo)的轉(zhuǎn)運系統(tǒng)吸收 ，空腹口服2h血藥濃度即達峰

6、值，主要在空腸吸收，經(jīng)6-12h后 ，毒物大部分進入血液并分布至全身，24h后血藥濃度明顯下降 ，進入組織，其中以肺臟和腎臟濃度最高，肝臟次之，心臟最 低，肺組織內(nèi)百草枯濃度可達血藥濃度的10-90倍。 11 排泄 百草枯在體內(nèi)不被代謝，以原型經(jīng)腎臟排出，腎臟排出百草枯 的效率較低，除腎小球濾過和腎小管主動分泌外，近曲小管可 對百草枯重吸收，此外，口服未被吸收的百草枯可經(jīng)消化道與 糞便一起排出，有學(xué)者在百草枯中毒死亡患者的膽汁中檢出少 量百草枯，提示可能存在肝腸循環(huán)，但在百草枯排泄中起的作 用有限。 12 2 2、百草枯中毒的病理機制 氧化應(yīng)激 百草枯進入細胞后，參與了一系列氧化還原反應(yīng)。在

7、這個過程中，百草枯消耗了細胞內(nèi)包括煙酰胺腺嘌呤二核 苷磷酸(NADPH)及細胞色素P450還原酶在內(nèi)的多種酶，導(dǎo) 致超氧陰離子和過氧化氫水平升高，并通過歧化過氧化氫 生成羥自由基 ，誘導(dǎo)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)等一系列連鎖反應(yīng) ，引起細胞膜結(jié)構(gòu)和功能改變 。 13 炎癥反應(yīng)所致?lián)p傷 百草枯吸收人體后，以巨噬細胞為主的效應(yīng) 細胞釋放大量炎性因子，包括TNF 、IL、IFN一 磷脂酶A2(PLA2)等。炎性介質(zhì)、趨化因子等使中 性粒細胞、單核巨噬細胞等在組織內(nèi)聚集、浸潤 、活化，進一步釋放氧自由基、蛋白水解酶等加 重組織損傷。 14 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 波及多器官系統(tǒng)，除大量經(jīng)口誤服較快出現(xiàn)波及多器官系統(tǒng)，除

8、大量經(jīng)口誤服較快出現(xiàn) 肺水腫和出血外，大多呈漸進式發(fā)展。肺水腫和出血外，大多呈漸進式發(fā)展。 1 1、消化系統(tǒng)、消化系統(tǒng) 2 2、肺損害、肺損害 3 3、泌尿系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng) 4 4、循環(huán)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng) 5 5、神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng) 6 6、血液系統(tǒng)、血液系統(tǒng) 早期出現(xiàn)惡心、嘔吐、早期出現(xiàn)惡心、嘔吐、 腹痛、腹瀉及血便，數(shù)腹痛、腹瀉及血便，數(shù) 天后出現(xiàn)黃疸、肝功能天后出現(xiàn)黃疸、肝功能 異常等肝損害表現(xiàn)，甚異常等肝損害表現(xiàn)，甚 至出現(xiàn)肝壞死。至出現(xiàn)肝壞死。 大量口服大量口服24h24h內(nèi)迅速出現(xiàn)肺水腫內(nèi)迅速出現(xiàn)肺水腫 和肺出血，出現(xiàn)肺纖和肺出血，出現(xiàn)肺纖 維化，二維化，二 者均呈進行性呼吸困難，大多者

9、均呈進行性呼吸困難，大多 由呼吸衰竭致死。無明顯肺功由呼吸衰竭致死。無明顯肺功 能損害的，為緩慢發(fā)展的肺間能損害的，為緩慢發(fā)展的肺間 質(zhì)浸潤或肺纖維化重，最終也質(zhì)浸潤或肺纖維化重，最終也 可發(fā)展為呼吸衰竭而死亡?？砂l(fā)展為呼吸衰竭而死亡。 全 全 身身 癥癥 狀狀 多發(fā)生于中毒后多發(fā)生于中毒后2 23d3d 出現(xiàn)出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，尿膀胱刺激癥狀，尿 檢異常和尿量改變，甚檢異常和尿量改變，甚 至發(fā)生急性腎功能衰竭。至發(fā)生急性腎功能衰竭。 中毒性心肌損害、血壓中毒性心肌損害、血壓 下降、心電圖下降、心電圖S-TS-T段和段和T T 波改變、心律失常等。波改變、心律失常等。 精神異常、嗜睡、手震精神異

10、常、嗜睡、手震 顫、面癱、腦積水顫、面癱、腦積水 和和出血等出血等 貧血和血小板貧血和血小板 減少減少 15 急救處理 一、皮表污染應(yīng)脫除污染衣物后用肥皂水徹底清 洗后再用清水洗凈。眼部污染用2 24 4碳酸氫 鈉液沖洗15min15min后再用生理鹽水洗凈。 二、經(jīng)口誤服在現(xiàn)場應(yīng)立即服肥皂水，既可引吐 ，又可促進百草枯失活。洗胃動作宜輕柔，洗胃 液選用2 25 5碳酸氫鈉液，每次交換液量200200 300ml300ml，不宜用灌流式無壓力指示報警的自動洗胃 機，這是因為百草枯有較大的腐蝕作用的緣故。 洗胃后可再給30g30g活性炭懸液，并用鹽類瀉劑導(dǎo)瀉 。 三、血中毒物以血液灌流清除較血液

11、透析更好， 越早使用越好。 16 治療方法 （二） 藥物治療 1 1、抗氧自由基治療：維生素E E、維生素C C、維生素 B1B1、煙酸及超氧化物酶等可破壞氧自由基。 2 2、肺纖維化的預(yù)防和治療及抗肺纖維蛋白溶解 17 治療方法 （三）肺移植 早期行肺移植成功機率很小，后期 進行肺移植成功幾率大，但早期與后期并無明顯 病程癥狀劃分，且肺移植需一定條件，技術(shù)力量 及經(jīng)濟負擔(dān)，國內(nèi)尚未見臨床報道。 18 血液凈化治療 通過血液濾過及血液灌流，起到對毒性物質(zhì)的吸 附與濾過作用。百草枯中毒可以產(chǎn)生大量炎癥因 子和炎癥介質(zhì)，CVVH具有對流，吸附和彌散功 能。 CVVH（連續(xù)性靜脈靜脈血濾）： 1.利

12、用泵驅(qū)動進行體外循環(huán) 2.靜脈雙通道導(dǎo)管 3.具有液體控制裝置，利于控制出入平衡。 4.高通量透析膜 血液灌流（HP） 是血液藉助體外循環(huán)，引入裝 有固定吸附劑的容器中，以吸附清除某些外源性 和內(nèi)源性的毒物，達到血液凈化的一種治療方法 。 19 主要護理問題 低效型呼吸形態(tài)與肺功能下降有關(guān) 有誤吸的危險與洗胃、頻繁嘔吐有關(guān) 清理呼吸道無效與呼吸道分泌物過多有關(guān) 有肺纖維化的可能與百草枯中毒、服藥量大有關(guān) 有急性腎衰的可能與百草枯中毒、服藥量大有關(guān) 有消化道損傷的危險與百草枯藥物有腐蝕性有關(guān) 有感染的危險與百草枯腐蝕黏膜、留置各導(dǎo)管有關(guān) 體液不足與電解質(zhì)紊亂、嚴重嘔吐有關(guān) 皮膚完整性受損與導(dǎo)瀉治

13、療后頻繁腹瀉有關(guān) 10.10.有墜床的危險與百草枯中毒后躁動不安有關(guān) 11.11.有再次自殺的可能與患者心理有關(guān) 12.12.潛在并發(fā)癥全身多器官功能障礙 20 護理措施護理措施 低效型呼吸形態(tài)與肺功能下降有關(guān) 1.密切觀察患者頻率、節(jié)律、深淺程度及四肢、口唇顏色；密切觀察患者頻率、節(jié)律、深淺程度及四肢、口唇顏色； 2.保持呼吸道通暢，密切監(jiān)測血氧飽和度和血氣分析，聽診雙肺呼吸音，綜合判斷有無缺氧及保持呼吸道通暢，密切監(jiān)測血氧飽和度和血氣分析，聽診雙肺呼吸音，綜合判斷有無缺氧及 其程度，及時處理肺部并發(fā)癥；其程度，及時處理肺部并發(fā)癥； 3.遵醫(yī)囑按時使用抗感染和抗肺纖維化藥物，并觀察藥物療效；

14、遵醫(yī)囑按時使用抗感染和抗肺纖維化藥物，并觀察藥物療效； 4.一般不予吸氧，只有在一般不予吸氧，只有在PO240mmHg并出現(xiàn)嚴重缺氧癥狀才給予低流量吸氧，發(fā)生呼吸衰竭、并出現(xiàn)嚴重缺氧癥狀才給予低流量吸氧，發(fā)生呼吸衰竭、 ARDS時早期應(yīng)用機械通氣；時早期應(yīng)用機械通氣； 5.保持病室內(nèi)安靜、空氣新鮮，鼓勵患者深呼吸，按時拍背，協(xié)助咳痰，避免咳嗽、用力屏氣，保持病室內(nèi)安靜、空氣新鮮，鼓勵患者深呼吸，按時拍背，協(xié)助咳痰，避免咳嗽、用力屏氣， 做好各項生活護理做好各項生活護理 21 護理措施護理措施 有誤吸的危險與洗胃、頻繁嘔吐有關(guān) 1.立即平臥，頭偏向一側(cè)立即平臥，頭偏向一側(cè) 2.保持呼吸道通暢保持

15、呼吸道通暢 3.做好安全性防護做好安全性防護 4.保持出入液量平衡保持出入液量平衡 5.各項操作動作輕柔各項操作動作輕柔 6.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑 22 護理措施護理措施 清理呼吸道無效與呼吸道分泌物過多有關(guān) 1.適時吸痰，保持氣道通暢適時吸痰，保持氣道通暢 2.及時傾倒呼吸機冷凝水及時傾倒呼吸機冷凝水 3.遵醫(yī)囑予霧化吸入遵醫(yī)囑予霧化吸入 4.定時翻身，遵醫(yī)囑予機械輔助排痰定時翻身，遵醫(yī)囑予機械輔助排痰 23 護理措施護理措施 有肺纖維化的可能與百草枯中毒、服藥量大有關(guān) 1.密切觀察患者口唇及四肢末端有無發(fā)紺以及呼吸頻率是否改變，根據(jù)病密切觀察患者口唇及四肢末端有無發(fā)紺以及呼吸頻

16、率是否改變，根據(jù)病 情急拍情急拍X光片或光片或CT 2.詢問患者有無咳嗽、胸悶等不適，動態(tài)監(jiān)測血氧飽和度，進行血氣分析，詢問患者有無咳嗽、胸悶等不適，動態(tài)監(jiān)測血氧飽和度，進行血氣分析， 避免氧療，若動脈血氧分壓避免氧療，若動脈血氧分壓40mmHg科低流量（科低流量（21%）吸氧或機械通氣）吸氧或機械通氣 治療治療 24 護理措施護理措施 有急性腎衰的可能與百草枯中毒、服藥量大有關(guān) 1.密切觀察尿量、顏色、性質(zhì)密切觀察尿量、顏色、性質(zhì) 2.根據(jù)病情急查尿常規(guī)、腎功根據(jù)病情急查尿常規(guī)、腎功 3.準(zhǔn)確記錄出入液量準(zhǔn)確記錄出入液量 25 護理措施護理措施 有消化道損傷的危險與百草枯藥物有腐蝕性有關(guān) 1

17、 .保證洗胃時，插胃管動作輕柔，洗胃液正確，溫度適宜，洗液量充分保證洗胃時，插胃管動作輕柔，洗胃液正確，溫度適宜，洗液量充分 2 .出入液量均衡，觀察引流液顏色、性質(zhì)、量出入液量均衡，觀察引流液顏色、性質(zhì)、量 3.胃管內(nèi)注入思密達、胃管內(nèi)注入思密達、20%甘露醇、甘露醇、33%硫酸鎂硫酸鎂 4.給予肥皂水灌腸，觀察大便的次數(shù)、顏色、性質(zhì)及量，并做好記錄給予肥皂水灌腸，觀察大便的次數(shù)、顏色、性質(zhì)及量，并做好記錄 26 護理措施護理措施 有感染的危險與百草枯腐蝕黏膜、留置各導(dǎo)管有關(guān) 1.嚴格無菌操作，加強空氣消毒嚴格無菌操作，加強空氣消毒 2.做好尿道口護理，尿袋低于恥骨聯(lián)合，避免逆行感染做好尿道

18、口護理，尿袋低于恥骨聯(lián)合，避免逆行感染 3.做好深靜脈置管護理做好深靜脈置管護理 4.做好手衛(wèi)生，避免交叉感染做好手衛(wèi)生，避免交叉感染 27 護理措施護理措施 體液不足與電解質(zhì)紊亂、嚴重嘔吐有關(guān) 1.監(jiān)測血電解質(zhì)監(jiān)測血電解質(zhì) 2.遵醫(yī)囑靜脈補液遵醫(yī)囑靜脈補液 3.減輕惡心刺激減輕惡心刺激 4.記錄出入量，觀察皮膚彈性等記錄出入量，觀察皮膚彈性等 28 護理措施護理措施 皮膚完整性受損與導(dǎo)瀉治療后頻繁腹瀉有關(guān) 1.患者大便后給予及時清洗肛周皮膚，保持清潔干燥，及時更換臟尿墊，患者大便后給予及時清洗肛周皮膚，保持清潔干燥，及時更換臟尿墊， 保持床單位清潔平整；保持床單位清潔平整； 2.密切觀察肛周

19、皮膚情況，若出現(xiàn)刺激癥狀，及時處理。密切觀察肛周皮膚情況，若出現(xiàn)刺激癥狀，及時處理。 3.按時翻身，按摩受壓部位，促進局部血液循環(huán)。按時翻身，按摩受壓部位，促進局部血液循環(huán)。 29 護理措施護理措施 有墜床的危險與百草枯中毒后躁動不安有關(guān) 1.加強巡視，床檔保護（必要時約束帶）加強巡視，床檔保護（必要時約束帶） 2.嚴密觀察病情變化，準(zhǔn)確記錄嚴密觀察病情變化，準(zhǔn)確記錄 3.記錄生命體征，觀察意識狀態(tài)、瞳孔變化記錄生命體征，觀察意識狀態(tài)、瞳孔變化 30 護理措施護理措施 有再次自殺的可能與患者心理有關(guān)不安有關(guān) 1.護理人員應(yīng)同情理解并尊重患者，耐心傾聽患者的述說，了解其焦慮恐護理人員應(yīng)同情理解并尊重患者，耐心傾聽患者的述說，了解其焦慮恐 懼的原因，了解其需求，幫助其分析，針對原因給予心理護理，并滿足其懼的原因，了解其需求，幫助其分析，針對原因給予心理護理