一例哮喘患者病例討論

1、例哮喘患者病例討論患者基本情況：患者馬某（668602），老年男性，68歲，體重70kg，身高177cm，體重 指數(shù) 22.34kg/m2。病例特點(diǎn)：1、該患為布地奈德吸入劑臨床試驗受試者，已規(guī)律使用布地奈德吸入劑2年；2、該患此次入院后靜脈使用甲潑尼龍治療效果不佳。主訴：咳嗽、咳痰伴胸痛4天?，F(xiàn)病史：該患緣于20年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳白色泡沫樣痰，系統(tǒng)診治后 出院。此后本病反復(fù)發(fā)作，多于冬春季感冒后發(fā)作，偶有黃痰，曾明確診斷 慢性支氣管炎、支氣管哮喘”，應(yīng)用抗感染、平喘藥物可緩解。4天前出現(xiàn)雙側(cè) 胸痛，性質(zhì)為脹痛，持續(xù)存在，無明顯緩解，自述為吸入布地奈德后出現(xiàn)。今 為進(jìn)一步系統(tǒng)診治

2、來我院，門診以“支氣管哮喘（中度）急性發(fā)作期”收入院。入院查體：血壓120/80mmhg,肋間隙增寬，呼吸運(yùn)動度減弱，語音震顫減弱，雙肺叩 診呈清音，肺肝界位于右側(cè)鎖骨中線第7肋間，聽診雙肺可聞及散在干、 濕羅音，未聞及胸膜摩擦音。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)6.0x09/l，中性粒細(xì)胞百分比49.4% j，單核細(xì)胞百 分比12.8%t，嗜酸性粒細(xì)胞百分比4.0%，嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)0.2 x09/l?？崭寡?6.47mmol/l t。離子：磷 1.94mmol/l t。肺部 ct：兩肺紋理增多、紊亂，左肺見點(diǎn)狀鈣化密度影，右肺上葉見 斑片狀密度 增高影，氣管及主支氣管通暢，血管及脂肪間隙清晰

3、，縱隔未見腫大淋巴結(jié)。兩側(cè)胸腔未見明顯積液。右側(cè)胸膜走行不規(guī)整，并可見條狀鈣化密度影。肝實質(zhì)內(nèi)見多發(fā)小形低密度影。診斷提示:慢性支氣管炎合并右肺上葉感染，左肺上葉鈣化灶，右側(cè)胸膜增厚、鈣化。腹部彩超：肝上界第6 肋間，肋下無，劍下4.4cm，肝區(qū)光點(diǎn)細(xì)密，回聲增強(qiáng)，網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)欠清，肝內(nèi)探及多個囊性無回聲，較大的直徑1.8cm。膽囊大小6.4cm3cm,壁尚光滑，腔內(nèi)未見明顯異?；芈暋Ｔ\斷提示：脂肪肝、肝囊腫。既往病史：高血壓病史2年，血壓最高180/80mmhg，曾診斷過心絞痛。既往用藥史：1、規(guī)律口服厄貝沙坦（0.15gqd）、左旋氨氯地平片（2.5mgqd）降壓治療。2、規(guī)律使用布地奈德吸入

4、劑（1吸bid ）控制哮喘。3、入院前曾口服莫西沙星片（0.4gqd） 5天。食物、藥物過敏史：無家族遺傳病史：無臨床診斷：支氣管哮喘（中度）急性發(fā)作期copd （川級）急性加重期肺部感染局血壓病3級（極局危險組）脂肪肝肝囊腫體溫36.12.27 2.2s2.29 3a 3.2 3.3 3.4 5 3 心 37 強(qiáng) 3 3.9 3.103.11 3.123.13血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)指標(biāo) 日期wb(數(shù)(x 109/l)neut(%)嗜酸性粒細(xì)胞 百分比（%）嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù) （x 109/l ）2.276.049.4 j4.00.23.1415.6t73.4 t0.70.1用藥記錄藥物名稱哌抗感染拉西

5、林舒巴坦美羅培南阿奇霉素頭抱米諾甲潑尼龍地塞米抗炎松氨溟索復(fù)方甲氧那化痰明膠囊孟魯止咳司特嘎托漠核一羥丙茶平喘堿胸腺肽提高免疫力2.27 2.28 2.29 3.13.23.4 3.53.8 3.93.12 3.15 3.16日 期2012-2-27（第1天）7肋間，聽診雙靜點(diǎn) bid降壓 厄貝沙坦 苯磺酸氨氯 地平改善微大株紅景天 循環(huán)輔助用藥改鈣爾奇d咽善咽喉寧噴霧劑喉癥狀曲咪新乳 治療毛膏囊炎病程記錄病程記錄主訴：慢性咳嗽、咳痰20年，加重伴胸痛4天?，F(xiàn)病史：4天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰伴雙側(cè)胸痛，性質(zhì)為脹痛，持續(xù)存在，口服莫西沙星后無明顯緩解，今為進(jìn)一步系統(tǒng)診治來我院。查體：血壓12

6、0/80mmhg，肋間隙增寬，呼吸運(yùn)動度減弱，語音震顫減弱，雙肺叩診呈清音，肺肝界位于右側(cè)鎖骨中線第肺可聞及散在干、濕羅音，未聞及胸膜摩擦音。輔助檢查：暫缺如。處置：1、鹽酸氨浪索注射液60mg0.9%氯化鈉注射液50ml靜點(diǎn)bid2、厄貝沙坦片0.15g口服qd3、左旋氨氯地平片2.5mg口服qd4、大株紅景天注射液10ml靜點(diǎn)qd5%葡萄糖注射液100ml靜點(diǎn)qd5、二羥丙茶堿注射液0.25g靜推bid0.9%氯化鈉注射液20ml靜推bid6注射用哌拉西林舒巴坦5.0g靜點(diǎn)bid0.9%氯化鈉注射液100ml靜點(diǎn)bid7、鹽酸罌粟堿注射液60mg用i注once2012-2-28主訴：一般狀

7、態(tài)尚可，喘息、氣短，咳嗽、咳痰，痰為白色粘痰，偶（第2為黃色，量較少，易咳出，肌注罌粟堿后胸痛較前減輕，飲食睡眠尚可，大小便如常。余無異常。查體：血壓125/80mmhg,胸痛對稱，肋間隙增寬，呼吸運(yùn)動度減弱，語音震顫減弱，雙肺叩診呈清，肺肝界位于右側(cè)鎖骨中線第7肋間，聽診雙肺可聞及 散在干、濕羅音，未聞及胸膜摩擦音。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)6.0 109/l，中性粒細(xì)胞百分比49.4%單 核細(xì)胞百分比12.8% t，嗜酸性粒細(xì)胞百分比4.0%,嗜酸性粒 細(xì)胞計數(shù) 0.2 09/l。空腹血糖:6.47mmol/l t。離子：磷 1.94mmol/l t。肺部 ct： 兩肺紋理增多、紊亂，左

8、肺見點(diǎn)狀鈣化密度影，右肺上葉見斑片狀密度增 高影，氣管及主支氣管通暢，血管及脂肪間隙清晰，縱隔未見腫大淋巴 結(jié)。兩側(cè)胸腔未見明顯積液。右側(cè)胸膜走行不規(guī)整，并可見條狀鈣化密度 影。肝實質(zhì)內(nèi)見多發(fā)小圓形低密度影。診斷提示：慢性支氣管炎合并右肺 上葉感染，左肺上葉鈣化灶，右側(cè)胸膜增厚、鈣化。腹部彩超：肝上界第 6肋間，肋下無，劍下4.4cm,肝區(qū)光點(diǎn)細(xì)密，回聲增強(qiáng)，網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)欠 清，肝內(nèi)探及多個囊性無回聲，較大的 直徑1.8cm。膽囊大小 6.4cm2.3cm，壁尚光滑，腔內(nèi)未見明顯異?；芈暋Ｔ\斷提示：脂肪肝、 肝囊腫。臨床診斷：支氣管哮喘（中度）急性發(fā)作期、copd （iii級）急性加重期、肺部感染

9、、高血壓病3級（極高危險組）、脂肪肝、肝囊腫。處置：甲潑尼龍注射液40mg靜推qd0.9%氯化鈉注射液20ml靜推qd2012-2-29（第3天）主訴：一般狀態(tài)尚可，仍有呼吸困難、氣短。咳嗽、咳痰，痰為白色 粘痰，偶為黃色，量較少，易咳出，胸痛較前減輕，飲食睡眠尚可，大小 便如常。余無異常。查體：血壓125/80mmhg,胸痛對稱，肋間隙增寬，呼吸運(yùn)動度減弱，語 音震顫減弱，雙肺叩診呈青音，肺肝界位于右側(cè)鎖骨中線第7肋間，聽診 雙肺可聞及 散在干、濕羅音，未聞及胸膜摩擦音。輔助檢查：痰抗酸桿菌：未找到抗酸桿菌。處置：1、孟魯司特鈉片10mg口服qd2、注射用奧美拉嗖鈉40mg靜點(diǎn)qd0 9%信

10、止鈾注射滿100ml塾占cd2012-3-1（第4天）主訴：一般狀態(tài)尚可，咳嗽、咳痰，痰為白色粘痰，偶為黃色，量較 少，易咳出，胸痛較前減輕，飲食睡眠尚可，大小便如常。余無異常。輔 助檢查：痰培養(yǎng)：未找到念珠菌，未找到致病菌。處置：停哌拉西林舒巴坦。1、注射用美羅培南0.5g靜點(diǎn)tid0.9%氯化鈉注射液100ml靜點(diǎn)tid cfttzt 大l_ic1r 口 d2012-3-2（第5天）主訴：一般狀態(tài)尚可，仍有呼吸困難、夜間喘息，咳嗽、咳疾較前減輕， 痰為白色粘痰，量較少，易咳出，咽部伴癢感，胸痛較前減輕，飲食睡眠 尚可，大小便如常。余無異常。查體：血壓120/75mmhg，胸痛對稱，肋間隙增

11、寬，呼吸運(yùn)動度減弱，語 音震顫減弱，雙肺叩診呈青音，肺肝界位于右側(cè)鎖骨中線第7肋間，聽診 雙肺可聞及散在干、濕羅音，較前減少，未聞及胸膜摩擦音。輔助檢杳：g-試驗：v5pg/ml。處置：停甲潑尼龍。1、地塞米松磷酸鈉注射液10mg靜推qd2、復(fù)方甲氧那明膠囊25mg口服tid3、咽喉寧噴霧劑1噴外用tid4、鈣爾奇d片1片口服qd2012-3-4（第7天）主訴：一般狀態(tài)尚可，咳嗽、咳痰較前減輕，痰為白色粘痰，量較少，易 咳出，胸痛較前減輕，飲食睡眠尚可，大小便如常。自述雙下肢毛囊炎復(fù)發(fā)。查體：胸廓對稱，肋間隙增寬，呼吸運(yùn)動度減弱，語音震顫減弱，雙肺叩 診呈，青音，肺肝界位于右側(cè)鎖骨中線第7肋間

12、，聽診雙肺可聞及 散在干、 濕羅音，未聞及胸膜摩擦音。輔助檢查：痰培養(yǎng)：未找到念珠菌，未找到致病菌。處置：使用曲咪新乳 膏治療毛囊炎。2012-3-5（第8天）主訴：一般狀態(tài)尚可，咳嗽、咳痰較前減輕，痰為白色粘痰，量較少，易 咳出，無明顯胸痛，飲食睡眠尚可，大小便如常。查體：胸廓對稱，肋間隙增寬，呼吸運(yùn)動度減弱，語音震顫減弱，雙肺叩 診呈，青音，肺肝界位于右側(cè)鎖骨中線第7肋間，聽診雙肺可聞及 散在干、 濕羅音，未聞及胸膜摩擦音。處置：調(diào)整地塞米松為5mg qd靜推。2012-3-6（第9天）主訴：一般狀態(tài)尚可，咳嗽、咳痰較前減輕，痰為白色粘痰，量較少， 易咳出，無明顯胸痛，飲食睡眠尚可，大小便

13、如常。地塞米松減量后出 現(xiàn)氣短、偶有呼吸困難。余無異常。查體：胸廓對稱，肋間隙增寬，呼吸運(yùn)動度減弱，語音震顫減弱，雙肺叩 診呈，青音，肺肝界位于右側(cè)鎖骨中線第7肋間，聽診雙肺可聞及 散在干、 濕羅音，較前減少，未聞及胸膜摩擦音。處置：胸腺肽注射液240mg靜點(diǎn)qd0.9%氯化鈉注射液 250ml靜點(diǎn)qd2012-3-8 （第11天）主訴：一般狀態(tài)尚可，仍有夜間憋醒，但未使用沙丁胺醇吸入劑，可自行 緩解?？人?、咳痰較前減輕，痰為白色粘痰，量較少，易咳出，飲食睡眠 尚可，大小便如常。自行吸入布地奈德福莫特羅粉后喘息癥狀好轉(zhuǎn)，但出 現(xiàn)胸痛癥狀。余無異常，查體：胸廓對稱，肋間隙增寬，呼吸運(yùn)動度減弱，語

14、音震顫減弱，雙肺叩 診呈清音，肺肝界位于右側(cè)鎖骨中線第7肋間，聽診雙肺可聞及散在干、 濕羅音，未聞及胸膜摩擦音。輔助檢查：痰培養(yǎng)：未找到念珠菌，未找到致病菌。促腎上腺皮質(zhì)激 素： 正常。處置：停美羅培南。1、注射用頭抱米諾鈉2g靜點(diǎn)bidc c。/旨/序由：+向4；后4cc i主女上2012-3-9（第12天）主訴：一般狀態(tài)尚可，咳嗽、咳痰較前減輕，痰為白色粘痰，量較少，易 咳出，無明顯胸痛，飲食睡眠尚可，大小便如常。余無異常。查體：胸廓對稱，肋間隙增寬，呼吸運(yùn)動度減弱，語音震顫減弱，雙肺叩 診呈，青音，肺肝界位于右側(cè)鎖骨中線第7肋間，聽診雙肺可聞及 少許干、 濕羅音，未聞及胸膜摩擦音。輔助檢

15、查：痰培養(yǎng)：白假絲酵母菌。處置：口塞托溟鐵粉吸入劑1吸吸入qd2012-3-12（第15天）主訴：一般狀態(tài)尚可，夜間偶有呼吸困難，活動后喘息，可自行緩解?？人浴⒖忍递^前減輕，痰為白色粘痰，量較少，易咳出，無明顯胸痛，飲 食睡眠尚可，大小便如常，自行吸入布地奈德吸入劑后未出現(xiàn)胸痛癥狀。查體：胸廓對稱，肋間隙增寬，呼吸運(yùn)動度減弱，語音震顫減弱，雙肺叩 診呈，青音，肺肝界位于右側(cè)鎖骨中線第7肋間，聽診雙肺可聞及 少許干、 濕羅音，未聞及胸膜摩擦音。輔助檢查：頭部ct ：未見異常。處置：地塞米松調(diào)整為3mg qd靜推。2012-3-14（第17天）主訴：一般狀態(tài)尚可，喘息癥狀減輕?？人?、咳痰較前減輕，

16、 痰為白 色粘痰，量較少，易咳出，無明顯胸痛，飲食睡眠尚可，大小便如常。查 體：胸廓對稱，肋間隙增寬，呼吸運(yùn)動度減弱，語音震顫減弱，雙肺叩診 呈5青音,肺肝界位于右側(cè)鎖骨中線第7肋間，聽診雙肺可聞及 少許干、濕羅音，未聞及胸膜摩擦音o輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)15.6 109/lt，中性粒細(xì)胞百分比73.4% t，淋巴細(xì)胞百分比16.5% ；，中性粒細(xì)胞計數(shù)11.5 x09/l t，平均 紅細(xì) 胞血紅蛋白32.9pgt，嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.7%，嗜酸性粒細(xì)胞 計數(shù)0.1 x09/l。肝功能：總蛋白59.3g/l ；，白蛋白34.0g/l ；。離子：鈉 135.0mmol/l ；，專丐 1.97mmol/l ；。2012-3-15（第18天）主訴：一般狀態(tài)尚可，咳嗽、咳痰較前減輕，痰為白色粘痰，量較少，易 咳出，無明顯胸痛，飲食睡眠尚可，大小便如常。查體：胸廓對稱，肋間隙增寬，呼吸運(yùn)動度減弱，語音震顫減弱，雙肺叩 診呈，青音，肺肝界位于右側(cè)鎖骨中線第7肋間，聽診雙肺可聞及 少許干、 濕