外科腹腔鏡手術(shù)技巧與方法之分離

1、外科腹腔鏡手術(shù)技巧與方法之分離分離、結(jié)扎、縫合、止血是外科的四大基本技術(shù)，但腹腔鏡外科手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)在操作技術(shù)方面卻截然不同。因此，要掌握腹腔鏡手術(shù)操作技術(shù)，一定要經(jīng)過(guò)技術(shù)訓(xùn)練，有一個(gè)逐步適應(yīng)的過(guò)程。分離技術(shù)【分類】1 .銳性分離( 1 )銳性分離是指用剪刀、電手術(shù)、激光或超聲刀的切割分離。銳性分離應(yīng)遵循下面的原則：切割前應(yīng)盡可能先閉合血管。(2)切除的組織要充分暴露辨認(rèn)， 確保切割的組織在切割時(shí)全程均在直視下進(jìn)行。(3)采用結(jié)扎或止血夾的組織切割應(yīng)保留足夠長(zhǎng)的殘端以避免結(jié)扎或止血夾滑脫。(4)分離粘連時(shí)應(yīng)盡量靠近健康組織， 注意不要損傷其下方的器官。(5)保證重要臟器遠(yuǎn)離分離切割的區(qū)域。

2、(6 采用反牽引力暴露分離切割部位。2 . 鈍性分離鈍性分離分為機(jī)械性鈍性分離和水分離兩種水分離是靠灌洗液壓起到無(wú)損傷分離組織的作用，灌洗液應(yīng)采用生理鹽水或平衡液，使用前應(yīng)加溫至接近體溫。使用低溫溶液手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)時(shí)易引起病人體溫下降。水分離的技術(shù)是將灌洗吸引管的半尖銳的頭端，通過(guò)自然途徑進(jìn)入或剪開的小孔插人需分離的組織間，液體靠水壓順阻力最小的途徑進(jìn)入，無(wú)損傷地推開組織間隙。當(dāng)分離界線顯示出來(lái)后，再進(jìn)行銳性分離或用灌洗器頭端作鈍性分離就比較容易和安全。機(jī)械性鈍性分離是采用分離鉗和剪刀的刀葉插入需分離的組織間，通過(guò)鉗葉或刀葉張開的推進(jìn)和牽引力達(dá)到組織分離，其原則包括： ( 1 )重要結(jié)構(gòu)不要施加不

3、適當(dāng)?shù)臓恳?2)不準(zhǔn)備切割或切除的組織應(yīng)采用無(wú)損傷鉗， 或鈍性撥棒輕輕拉開或撥開。(3)血管應(yīng)在分離閉合后切割。(4)未辨認(rèn)清楚的部位不要切割?！痉蛛x方法】1. 電刀分離在微創(chuàng)外科手術(shù)中應(yīng)用最廣泛。大多數(shù)情況下用電鉤分離。電凝鉤有各種不同形狀，其中 l 形鉤或直角鉤應(yīng)用最多。電凝鉤分離時(shí)應(yīng)先在組織如腹膜和臟器包膜表面開一小口，鉤子經(jīng)此小口薄薄地鉤起要分離的組織，確認(rèn)為非重要結(jié)構(gòu)后再接通電凝器，將鉤起的組織按線條狀切斷。使用電凝鉤時(shí)要注意勿使鉤子刺破周圍結(jié)構(gòu)和腸管。也可用鉤背而不是鉤 尖分離，電凝鉤不是向上提，而是輕輕往下壓來(lái)分開組織。注意切勿鉤起大塊組織或連續(xù)通電分離。因?yàn)閱螛O電燒的擊發(fā)點(diǎn)在

4、通電區(qū)域內(nèi)的最細(xì)處，鉤起大塊組織通電很可能會(huì)在重要的組織結(jié)構(gòu)處發(fā)生電燒。在分離炎性水腫的病變臟器時(shí)，可用電鏟邊推邊電燒，較為安全有效。電鉤與電鏟一般均有一個(gè)沖洗吸引通道?？稍陔姛龝r(shí)打開閥門利用腹內(nèi)高壓排出煙霧，也可在電燒時(shí)沖洗手術(shù)野。2. 撕剝分離剝離是指夾住小部分的疏松組織將其從粘連器官上剝脫下來(lái)，有時(shí)可用電凝鉤完成。與剝離相比，分離不需夾持和剝脫組織，只需將一把分離鉗置于疏松組織面上，通過(guò)鉗爪不斷地張合，分開疏松組織后，即可產(chǎn)生一個(gè)間隙。組織分開的長(zhǎng)度取決于鉗爪張開的寬度。一般來(lái)說(shuō)，張得太開的鉗爪不易控制，引起的組織撕裂和出血比張得窄些的鉗爪要更多些。某些時(shí)候，也可以采用閉合的抓持鉗分離。

5、撕剝分離在婦科常用于分離附件周圍粘連帶。也用來(lái)撕剝一些疏松的粘連組織。對(duì)于血管相對(duì)較豐富的區(qū)域可接上電刀，先凝后撕， 較之單純的撕剝分離或電鉤分離更為安全、 實(shí)用、快捷。3. 剪刀分離一般分離可用長(zhǎng)彎剪，精細(xì)的分離最好用尖頭的微型剪，雙向活動(dòng)剪優(yōu)于單向活動(dòng)剪。使用剪刀分離應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)直視下閉合著剪刀插入手術(shù)野， 直至靶器官。 插入各種內(nèi)鏡手術(shù)器械特別是像剪刀類銳性分離器械，應(yīng)在內(nèi)鏡直視下并參考體外解剖標(biāo)志與冷光源打出的“航標(biāo)燈”先向手術(shù)野上空推進(jìn)，然后壓下器械頭端進(jìn)入手術(shù)野內(nèi)，接著前后左右微調(diào)即可安全快捷地抵達(dá)靶器官。(2)先在漿膜層剪開一小的分離窗， 然后閉合著剪刀插入， 輕柔地張

6、開，撐出一組織平面，原位閉合剪口。剪開兩側(cè)的漿膜，擴(kuò)大分離平面并向縱深推進(jìn)。(3)如用單向活動(dòng)剪，應(yīng)將固定的剪刃插入要剪的組織下面，以活動(dòng)的剪刀直視下剪切組織。(4) 由于電燒會(huì)使剪刀變鈍， 所以要節(jié)省著使用電燒。 如確實(shí)需要應(yīng)閉合著用剪背以低于 200v 的能量電燒。最好用電剪頭去觸有絕緣的分離鉗，避免剪刀與組織直接接觸電燒。(5)不用剪刀時(shí)應(yīng)拔出穿刺套管，以免意外刺傷腹內(nèi)臟器。4. 鈍性分離在腹腔鏡外科中，鈍性分離法比銳性分離法更為重要。這是為了盡可能地避免出血引起的術(shù)野模糊。用一個(gè)5mm 直徑的活檢鉗夾住一塊“花生米”剝離子，與轉(zhuǎn)換套管一起插入11mm 套管進(jìn)入手術(shù)野。這種順組織層次鈍性

7、推剝的方法十分有效，可用來(lái)分離子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱。完成分離后的“花生米”剝離子應(yīng)先退至轉(zhuǎn)換套管內(nèi)然后一同拔出，避免其遺落在腹腔。此外，在剪刀分離出組織層次后，也可接著用鈍頭剪鈍性推 剝或用探棒、牽引用的鈍頭抓鉗與沖吸管進(jìn)行分離。沖吸 管在鈍性剝離過(guò)程中還可以吸去或沖洗少量滲血，而不必更 換器械。5. 水流分離 采用高壓噴射的水流作分離之用，是腹腔鏡外科中鈍性分離 的另一種方法。高壓水流可沖碎疏松結(jié)締組織中的脂肪，將 疏松組織自較為堅(jiān)韌的血管等結(jié)構(gòu)上分離下來(lái)，而不會(huì)傷及 這些堅(jiān)韌的結(jié)構(gòu)。多用于分離那些包埋于豐富脂肪組織之中的組織結(jié)構(gòu)，如盆 腔淋巴結(jié)的清掃等。使用水流法分離血管比抓持鉗鈍性

8、分離 法更不易撕破血管。但水流分離時(shí)需使用特制的壓力泵，以 產(chǎn)生足夠的水壓來(lái)離斷組織，所需的液體量很大。6. 超聲刀分離 此乃開放手術(shù)中超聲刀技術(shù)在內(nèi)鏡外科中的拓展。因其不發(fā) 生類似電刀的傳導(dǎo)傷，不產(chǎn)生煙霧，對(duì)血管及重要器官的誤 傷少于電外科手術(shù)。7. 激光分離 微創(chuàng)外科手術(shù)中較常使用的是接觸型激光，因其方向性強(qiáng)， 特別適用于一些準(zhǔn)確性要求高的手術(shù)，如胸腔迷走神經(jīng)干切 斷術(shù)、子宮內(nèi)膜異位病灶燒灼術(shù)等。但由于仍有損傷深部組織的危險(xiǎn)，而且分離起來(lái)較電刀慢，加上使用人員要戴防護(hù) 眼鏡，需要額外經(jīng)濟(jì)投入等缺點(diǎn)，所以應(yīng)用不很普遍。歸納起來(lái)， 微創(chuàng)手術(shù)中的分離方式分為“冷”、 “熱”分離兩大類?！袄洹狈蛛x

9、包括單純的分離鉗分離、剪刀、沖吸管、水流分離等；“熱”分離包括電刀、超聲刀、激光分離等。但在應(yīng)用過(guò)程中有些分離工具具有雙重功用，如分離鉗、分離剪均可接電燒，電鉤、電鏟應(yīng)用得當(dāng)也可做推剝分離?！痉蛛x原則】 ( 1 ) 充分暴露手術(shù)視野的情況下才能著手操作。(2)應(yīng)清楚地辨認(rèn)粘連層次， 用抓鉗鉗夾牽拉粘連帶以暴露分離界面。(3)切割前必須辨認(rèn)在粘連下面的組織結(jié)構(gòu)或臟器。(4)橫切必須與器官邊緣平行。(5) 多層粘連必須分離成單層。薄膜樣粘連可用銳性分離，廣泛的薄膜樣粘連必須沿著器官邊緣和粘連遠(yuǎn)端附著點(diǎn)分離，并盡可能去除所有粘連組織。(7)橫切可采用剪刀剪，也可采用電切割或激光切割。重要結(jié)構(gòu)附近的分

10、離操作用剪刀或超聲刀較為安全，但如果應(yīng)用電切割或激光切割則必須與重要臟器保持足夠的距離。(9)用于分離的器械必須以正確的角度接近待分離的組織。(10) 切割線上遇血管應(yīng)在分離切割前先電凝或內(nèi)凝【分離技術(shù)】1. 大網(wǎng)膜粘連大網(wǎng)膜粘連常影響手術(shù)器械到達(dá)手術(shù)部位和手術(shù)野的暴露。存在大網(wǎng)膜粘連的盆腔手術(shù)，必須先處理大網(wǎng)膜粘連。切斷大網(wǎng)膜斷前結(jié)扎網(wǎng)膜內(nèi)血管。電凝法必須控制溫度，避免大網(wǎng)膜血管組織碳化的術(shù)后出血并發(fā)癥；超聲剪是用于大網(wǎng)膜切割的最佳選擇。 超聲剪切割屬冷切割， 大網(wǎng)膜切割面整齊，無(wú)脂肪溶解，其中血管閉塞完全。2. 腸曲粘連薄膜樣粘連很少有血管，用剪刀分離，若有血管應(yīng)先凝后剪。腸曲與盆腔臟器的粘連在分離前必須識(shí)別分離界線，在兩個(gè)粘連結(jié)構(gòu)之間先用剪刀作一小切口，然后用剪刀的刀葉以開張動(dòng)作鈍性分離粘連，也可用水分離法。腸曲與腸曲之間的粘連一般也是用剪刀和水分離法。因電能和激光均有熱擴(kuò)散損傷腸曲的可能，一般很少用于腸曲粘連的分離。若選用或必須使用電能或激光，則凝固及切割前應(yīng)先用機(jī)械性分離或水分離法分出界線。3. 輸卵管和卵巢的粘連輸卵管和卵巢的粘連影響輸卵管蠕動(dòng)和其拾卵功能。分離粘連目的是要恢復(fù)這兩個(gè)重要的內(nèi)生殖器官結(jié)構(gòu)的正常解剖關(guān)系。因電