西安高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門(mén)診慢性病特殊病認(rèn)定申請(qǐng)表

1、西日新西安高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)待遇類(lèi)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門(mén)診慢性病特殊病認(rèn)定申請(qǐng)表基參保人姓張三身份證61 01 1 3 1 9 5 810 0 1*，湎男像60聯(lián)系電話(huà)138*7 卡醫(yī)保編號(hào)*社區(qū)名稱(chēng)紫薇田園都市社區(qū)況參保類(lèi)型城鎮(zhèn)非從業(yè)人員口少年兒童申請(qǐng)病種糖尿病伴并發(fā)癥一、既往病史及近期診療情況（只記錄與申請(qǐng)病種有關(guān)的情況）：例如：此欄由主診醫(yī)師填寫(xiě)二、近期的主要檢查結(jié)果（選擇能反映疾病程度和達(dá)到申請(qǐng)指標(biāo)的項(xiàng)目填寫(xiě)）：例如：此欄由主診醫(yī)師填寫(xiě)為隹 /2 / 步 十 戈!2 當(dāng) r力擬用治療及用藥方案（檢查、化驗(yàn)不 填）用法用量備注（正式名稱(chēng)）1、藥品化學(xué)名稱(chēng)或檢查化驗(yàn)項(xiàng)目名名 稱(chēng)每日幾次，每次幾片2

2、、3、4、5、醫(yī)師簽名 醫(yī)師簽名2018 年*月*日居力1/1 i主診科室蓋章（或負(fù)責(zé)人簽名）：蓋章或簽名年 月日醫(yī)院醫(yī)保辦公室蓋章：醫(yī)保辦蓋章年月日q 兒力 定口，、1u同意從年_月至年月按慢性病/特殊病種待遇管理， 待遇享受只限于方案中符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的藥品和檢查、治療項(xiàng)目。審核人年 月日復(fù)核人年月日備 注高新社表（自）xxx/dy0704西安高新區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心2017.03居民醫(yī)保慢性特殊病種待遇的認(rèn)定和管理摘要一、 門(mén)診慢性病病種范圍i類(lèi)（8種）：1、惡性腫瘤門(mén)診治療；2、尿毒癥w期腎透析；3、各類(lèi)器官移植術(shù)后；4、白血病；5、血友病；6、 小兒腦癱； 7、再生障礙性貧血；

3、 8、少年兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥。ii類(lèi)（15種）：肝硬化失代償期、帕金森綜合證、苯丙酮尿癥、腎病綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎、精神病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性活動(dòng)性肝炎、特發(fā)性血小板減少性紫癜、肝豆?fàn)詈俗冃?、慢性支氣管炎、冠狀?dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦血管運(yùn)動(dòng)功能性障礙、慢性腎功能衰竭。w類(lèi)（15種）：1、骨髓增生異常綜合征；2、慢性腎小球腎炎；3、巨趾癥；4、癲癇；5、紫瘢性腎炎；6、慢性 肺源性心臟??； 7、糖尿病伴并發(fā)癥； 8、高血壓病2級(jí)及以上； 9、擴(kuò)張性心肌??；10、風(fēng)濕性心臟??；11、視神經(jīng)萎縮；12、甲狀腺功能減退癥；13、甲狀腺功能亢進(jìn)；14、x連鎖低磷佝僂?。?5、多耐藥肺結(jié)

4、核。2、 申請(qǐng)程序1、 符合條件的參保人可到中心免費(fèi)領(lǐng)取或從網(wǎng)上下載居民醫(yī)保慢性病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表 ，填寫(xiě)個(gè)人基本情況和申請(qǐng)項(xiàng)目，并親筆簽名；2、 持表到西安地區(qū)二級(jí)以上醫(yī)院相關(guān)科室，由主治醫(yī)醫(yī)師以上級(jí)別的醫(yī)生根據(jù)申請(qǐng)人的病史、癥狀、體征及檢查化驗(yàn)結(jié)果如實(shí)填寫(xiě)病情相關(guān)內(nèi)容；3、 主診科室及醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章；4、 備齊隨附申請(qǐng)資料一同遞交至高新社保中心辦理認(rèn)定手續(xù)。3、 申請(qǐng)資料1、 居民醫(yī)保慢性病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表 ； 2、申請(qǐng)人身份證復(fù)印件； 3、居民醫(yī)保本復(fù)印件；4、住院病歷及/ 或門(mén)診病歷。住院病歷要求提供因所申請(qǐng)疾病初次住院的病歷及之后的主要住院病歷（首頁(yè)、出院記錄、入院記錄、手術(shù)記錄、病

5、理報(bào)告等） ；門(mén)診病歷應(yīng)提供連續(xù)就診記錄，對(duì)病史有明確時(shí)限要求的病種，連續(xù)就診時(shí)間應(yīng)滿(mǎn)足病史時(shí)限要求；有慢性病史要求但病史時(shí)限不明確的，一般應(yīng)有2 年以上的連續(xù)就診時(shí)間。有病史要求，連續(xù)就診時(shí)間不能滿(mǎn)足時(shí)限要求的不予受理；5、檢查化驗(yàn)報(bào)告。與申請(qǐng)疾病相關(guān)的主要/ 必要檢查化驗(yàn)報(bào)告。4、 享受待遇門(mén)診慢性病i類(lèi)、ii類(lèi)、w類(lèi)封頂線(xiàn)分別為2萬(wàn)元、8000元、5000元。實(shí)行憑票定額補(bǔ)償，補(bǔ)償比例為65%患有兩種及兩種以上同類(lèi)門(mén)診慢性病，補(bǔ)償時(shí)只能享受一種疾病的封頂線(xiàn)；患有兩種及兩種以上不同類(lèi)門(mén)診慢性病，補(bǔ)償時(shí)封頂線(xiàn)就高不就低，只能享受一種疾病的封頂線(xiàn)。此標(biāo)準(zhǔn)于2017 年 3 月 1 日起執(zhí)行，以

6、出院時(shí)間為準(zhǔn)，不執(zhí)行政策追溯。 （如調(diào)整待遇，按西安市居民醫(yī)保最新待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行） 。5、 報(bào)銷(xiāo)資料1、 居民醫(yī)保慢性病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表 ； 2 、 居民醫(yī)保門(mén)診待遇申請(qǐng)表 ； 3 、 慢性特殊病種診療明細(xì)表 ； 4、身 份證、銀行卡復(fù)印件；5 、門(mén)診病歷、檢查化驗(yàn)報(bào)告；6、門(mén)診費(fèi)用清單（或處方）； 7、報(bào)銷(xiāo)票據(jù)（或購(gòu)藥發(fā)票）； 8 、居民醫(yī)保本。6、 注意事項(xiàng)1、 申報(bào)病種限慢性特殊病種管理規(guī)定范圍內(nèi)，治療藥品及診療方案限基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)，起主要治療作用的藥品和項(xiàng)目，輔助作用的藥品和項(xiàng)目費(fèi)用自理；2、 每個(gè)病種主要用藥不超過(guò) 3-5 個(gè)；3、 慢性病認(rèn)定申請(qǐng)隨時(shí)受理；4、 一般審批有效期為兩年，到期仍需