肺結(jié)核病歷-入院記錄

1、入院姓名：劉志新性別：男年齡 ： 20 歲婚姻：未婚職業(yè)：農(nóng)民工工作單位：無(wú)主訴： 咳嗽胸悶2周余。記錄出生地：吉安縣民族：漢族入院 日 期 ： 2011-3-1 ， 11:00 記 錄 日 期 ： 2011-3-1 ， 11:30 病史陳述者：患者本人 住址：吉安縣桐坪鄉(xiāng)石上村現(xiàn)病史： 患者緣自2周余以前誘因不 明開始出現(xiàn)咳嗽， 陣發(fā)性發(fā)作，干 咳少痰 ，夜 間 及活動(dòng) 后 明顯 ，胸 悶氣短 ，活 動(dòng) 后 明 顯 ，體 力 下 降 ，伴 右 胸 隱痛 ，咳嗽及深呼吸 時(shí) 明顯 ，午后發(fā) 熱 ，未 測(cè)體溫 ，不 伴畏寒寒戰(zhàn) ，夜間 汗多 。自服感 冒 藥等藥 物后 病情無(wú) 明 顯好轉(zhuǎn) ，于

2、我 院就診 ，考 慮“ 右側(cè)胸腔積液”， 收入我科。 發(fā)病來(lái)精 神軟， 食納差， 無(wú)咯血及關(guān)節(jié)腫痛， 體 重?zé)o明顯下降。既往 史 ：預(yù) 防 接種按計(jì)劃 進(jìn)行 ，既 往身 體健康 ，否 認(rèn)“ 病毒性 肝炎 ”、“ 肺 結(jié) 核 ”及“ 流 行 性 出 血 熱 ”等 傳 染 病 史 及 傳 染 病 接 觸 史 ，無(wú) 先 天 性 心 臟病及慢性腎炎病史，無(wú)外傷、手術(shù)史及藥物過(guò)敏史，無(wú)輸血史。個(gè)人 史 ：出 生原籍 ，未 到 過(guò)流行病疫 區(qū) ，生 活飲食無(wú) 特殊 嗜好 ，生 活工作環(huán)境可，無(wú)工業(yè)毒物接觸史，否認(rèn)冶游史婚育史：未婚未育家族史：父母健在，身體健康，否認(rèn)家族遺傳病史。體格檢查體溫 :37 呼吸

3、 :20 次/ 分 脈搏:86 次/ 分 血壓 :110/60mmhg發(fā)育正常， 營(yíng)養(yǎng)一般， 神志清楚,步入 病房， 自主體位， 查體 合作。 皮膚、粘膜無(wú)黃染、紫紺、出血點(diǎn)、瘀斑、皮下結(jié)節(jié)及水腫，彈性正常， 淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小外形正常，眉毛無(wú)脫落，眼瞼無(wú)下垂， 眼球無(wú) 凹 陷及 凸 出 ，鞏膜無(wú)黃染 ，結(jié) 膜無(wú)水腫 ，雙 側(cè) 瞳孔 等大等 圓，對(duì) 光及 調(diào)節(jié) 反射存在 。聽 力正 常 ，外 耳道無(wú) 異常分泌 物 ，乳 突 無(wú)壓痛 。鼻 無(wú) 阻塞及出 血 ，副 鼻竇 無(wú)壓痛 。唇 無(wú) 紫紺 ，口 腔粘膜無(wú)潰瘍及出 血 ，伸 舌 居 中 ， 咽 不紅 ，扁 桃體無(wú)腫 大 。頸 軟 無(wú)

4、抵抗 ，雙 側(cè) 對(duì)稱 ，無(wú) 頸靜脈怒 張及頸 動(dòng)脈 異常搏 動(dòng) ， 氣管居 中 ， 甲 狀腺無(wú) 腫大 。 右側(cè) 胸 廓 飽滿 ， 無(wú) 吸氣期“三 凹征 ” ， 右下肺觸診語(yǔ)顫減弱，叩診呈實(shí)音，呼吸音減低，雙肺未聞及干濕性羅音、 病理性 呼吸音及 胸膜 摩擦音 。心 前 區(qū)無(wú) 隆起 ，心 尖搏動(dòng)點(diǎn) 位于 第五 肋 間 隙 左 鎖骨 中線 內(nèi) 0.5cm 處 ，未 見 異常搏動(dòng) ，未 觸及 震顫 ，心 界無(wú)擴(kuò)大 ，心率86 次 / 分， 律 齊 ， 未 聞 及 雜 音 ， 周圍 血管 征陰 性 。腹平 坦 ，無(wú) 胃 型 及 腸 蠕動(dòng) 波 ，腹壁 軟 ，無(wú) 壓 痛 及 反 跳 痛 及包 塊，肝脾 未 觸 及，莫 菲氏 征 陰 性 ，腹中 部扣鼓音 ，移 動(dòng)性 濁音 陰性 ，腎區(qū)無(wú)叩擊痛 ，腸鳴音正 常，未 聞 及血管雜 音 ，肛門 及 生 殖 器 未 見 異 常 。脊柱 生理 彎曲 ，無(wú)叩壓 痛 ，四肢 無(wú) 畸 形 及水腫，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查（本院）結(jié)果右側(cè)胸腔積液檢查日期2011-3-1項(xiàng)目胸 部 ct入院診