大皰性皮膚病書課件

1、大皰性皮膚病書大皰病大皰病Bulister DermatosesBulister Dermatoses大皰性皮膚病書皮膚皰病的分類皮膚皰病的分類 表皮內(nèi)皰病表皮內(nèi)皰病天皰瘡天皰瘡皰疹樣天皰瘡皰疹樣天皰瘡家族性慢性良性天皰瘡（家族性慢性良性天皰瘡（Hailey-HaileyHailey-Hailey?。┎。?表皮下皰病表皮下皰病類天皰瘡類天皰瘡皰疹樣皮炎皰疹樣皮炎疤痕性類天皰瘡疤痕性類天皰瘡線狀線狀I(lǐng)gAIgA大皰性皮病大皰性皮病獲得性大皰表皮松解癥獲得性大皰表皮松解癥妊娠皰疹妊娠皰疹大皰性皮膚病書天皰瘡天皰瘡(Pemphigus)(Pemphigus)大皰性皮膚病書流行病學(xué)流行病學(xué) 男女患病情

2、況相等男女患病情況相等 平均發(fā)病年齡：平均發(fā)病年齡：50-6050-60歲歲大皰性皮膚病書病因病因不明確不明確可能因素：藥物、感染、遺傳等可能因素：藥物、感染、遺傳等大皰性皮膚病書發(fā)病機理發(fā)病機理 是一種自身免疫性疾病是一種自身免疫性疾病 表皮棘細胞間免疫球蛋白（天皰瘡抗體）沉積表皮棘細胞間免疫球蛋白（天皰瘡抗體）沉積 血循環(huán)中存在天皰瘡抗體，滴度與臨床活動性平行血循環(huán)中存在天皰瘡抗體，滴度與臨床活動性平行 血液透析清除循環(huán)抗體可使病情緩解血液透析清除循環(huán)抗體可使病情緩解 皮內(nèi)注射天皰瘡抗體可制造天皰瘡動物模型皮內(nèi)注射天皰瘡抗體可制造天皰瘡動物模型 天皰瘡抗體可誘導(dǎo)培養(yǎng)人皮膚片棘細胞間松解天皰

3、瘡抗體可誘導(dǎo)培養(yǎng)人皮膚片棘細胞間松解 免疫抑制劑治療有效免疫抑制劑治療有效大皰性皮膚病書機制機制 自身抗體特異性沉積在表皮棘細胞間自身抗體特異性沉積在表皮棘細胞間 大量免疫球蛋白沉積產(chǎn)生的直接作用大量免疫球蛋白沉積產(chǎn)生的直接作用 纖維蛋白溶酶原激活纖維蛋白溶酶原激活 補體的激活補體的激活破壞細胞破壞細胞- -細胞間結(jié)合蛋白質(zhì)細胞間結(jié)合蛋白質(zhì)大皰性皮膚病書細胞間結(jié)合結(jié)構(gòu)細胞間結(jié)合結(jié)構(gòu) 細胞與細胞間結(jié)合細胞與細胞間結(jié)合(E-cadherin結(jié)合）結(jié)合） 橋粒橋粒(Desmosome)： 上皮細胞與細胞之間的結(jié)合結(jié)構(gòu)。上皮細胞與細胞之間的結(jié)合結(jié)構(gòu)。 相鄰的細胞膜之間形成在光鏡下可見的卵圓形致密增厚處

4、相鄰的細胞膜之間形成在光鏡下可見的卵圓形致密增厚處 電鏡下可見深染物質(zhì)電鏡下可見深染物質(zhì) 兩個細胞的橋粒斑之間的距離約兩個細胞的橋粒斑之間的距離約30-60nm30-60nm。有中間絲。有中間絲（Intermediate filamentsIntermediate filaments）附著。）附著。 Adherens junction：肌動纖維（：肌動纖維（actin）等微絲附著。）等微絲附著。 細胞與基底膜帶結(jié)合細胞與基底膜帶結(jié)合（Integrin結(jié)合部位）結(jié)合部位） 半橋粒：半橋粒：上皮細胞與基底膜之間的結(jié)合結(jié)構(gòu)。 Adhesion plaqueAdhesion plaque：微絲結(jié)合部位

5、大皰性皮膚病書大皰性皮膚病書大皰性皮膚病書分型分型 尋常型天皰瘡尋常型天皰瘡（Pemphigus Vulgaris，PV） 增殖型天皰瘡（增殖型天皰瘡（Pemphigus Vegetans） 落葉型天皰瘡落葉型天皰瘡（Pemphigus Foliaceus，PF） 紅斑型天皰瘡（紅斑型天皰瘡（Pemphigus Erythematosus ）大皰性皮膚病書臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 以尋常型天皰瘡為代表以尋常型天皰瘡為代表大皰性皮膚病書尋常型天皰瘡尋常型天皰瘡 在外觀正常皮膚粘膜或紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)大皰在外觀正常皮膚粘膜或紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)大皰 皰壁松弛，容易破潰結(jié)痂皰壁松弛，容易破潰結(jié)痂 皮損愈合后不留疤痕皮

6、損愈合后不留疤痕 尼氏征（尼氏征（Nikolsky signNikolsky sign）陽性）陽性大皰性皮膚病書大皰性皮膚病書大皰性皮膚病書 病程：遷延、反復(fù)發(fā)作，長期不愈病程：遷延、反復(fù)發(fā)作，長期不愈 癥狀：自覺皮損部位瘙癢、灼痛癥狀：自覺皮損部位瘙癢、灼痛 全身表現(xiàn)：發(fā)熱、不適、組織液丟失水電平衡全身表現(xiàn)：發(fā)熱、不適、組織液丟失水電平衡紊亂、消耗紊亂、消耗大皰性皮膚病書累及部位：累及部位：全身各部位，全身各部位，以頭面部、軀以頭面部、軀干與四肢近端干與四肢近端為突出為突出大皰性皮膚病書50%50%累及口、鼻、眼、外生殖器、肛門等部位粘膜累及口、鼻、眼、外生殖器、肛門等部位粘膜大皰性皮膚病書

7、尼氏征陽性尼氏征陽性在水皰上擠壓，皰在水皰上擠壓，皰內(nèi)液體向周邊滲透內(nèi)液體向周邊滲透牽拉破潰之皰壁，牽拉破潰之皰壁，周圍表皮進一步剝脫周圍表皮進一步剝脫外觀正常皮膚用力外觀正常皮膚用力摩擦可剝脫摩擦可剝脫大皰性皮膚病書大皰性皮膚病書病理組織學(xué)檢查病理組織學(xué)檢查 表皮內(nèi)基底細胞上形成裂隙與水皰，僅表皮內(nèi)基底細胞上形成裂隙與水皰，僅留一層基底細胞留一層基底細胞 水皰內(nèi)見棘層松解細胞，皰底可見水皰內(nèi)見棘層松解細胞，皰底可見“絨絨毛毛” 真皮上部嗜酸性細胞與嗜中性白細胞浸真皮上部嗜酸性細胞與嗜中性白細胞浸潤潤大皰性皮膚病書大皰性皮膚病書大皰性皮膚病書直接免疫熒光直接免疫熒光 早期未形成水皰的皮損取材早

8、期未形成水皰的皮損取材 棘細胞之間可見免疫球蛋白沉積棘細胞之間可見免疫球蛋白沉積 主要是主要是IgGIgG，少數(shù)為，少數(shù)為IgMIgM和和IgAIgA 可以有補體可以有補體C3C3沉積沉積大皰性皮膚病書大皰性皮膚病書間接免疫熒光間接免疫熒光 底物：兔唇、猴食道上皮底物：兔唇、猴食道上皮 大部分活動期患者血液循環(huán)中存在自身抗體大部分活動期患者血液循環(huán)中存在自身抗體 主要是主要是IgGIgG，個別為，個別為IgMIgM，IgAIgA 抗體滴度與病情活動的嚴重程度具有相關(guān)性?？贵w滴度與病情活動的嚴重程度具有相關(guān)性。大皰性皮膚病書診斷診斷 臨床表現(xiàn)：松弛性大皰，尼氏征陽性臨床表現(xiàn)：松弛性大皰，尼氏征陽

9、性 病理組織學(xué)特征：表皮內(nèi)下方水皰病理組織學(xué)特征：表皮內(nèi)下方水皰大皰性皮膚病書落葉型天皰瘡落葉型天皰瘡 臨床特點：臨床特點：皰壁極薄，容易破潰皰壁極薄，容易破潰常見紅斑和糜爛面上結(jié)痂、脫屑常見紅斑和糜爛面上結(jié)痂、脫屑尼氏征陽性尼氏征陽性好發(fā)于頭面部、軀干，逐漸擴大到全身好發(fā)于頭面部、軀干，逐漸擴大到全身口腔粘膜損害較少，易累及毛發(fā)、甲口腔粘膜損害較少，易累及毛發(fā)、甲大皰性皮膚病書大皰性皮膚病書 組織病理特點組織病理特點水皰發(fā)生在顆粒層及其下方，形成刺細胞松解、水皰發(fā)生在顆粒層及其下方，形成刺細胞松解、裂隙與大皰裂隙與大皰陳舊皮損角化過度、角化不全、棘層肥厚、乳陳舊皮損角化過度、角化不全、棘層肥

10、厚、乳頭瘤樣增生頭瘤樣增生顆粒層內(nèi)棘細胞松解形成角化不良的谷粒細胞顆粒層內(nèi)棘細胞松解形成角化不良的谷粒細胞真皮內(nèi)嗜酸性白細胞較多的炎癥細胞浸潤真皮內(nèi)嗜酸性白細胞較多的炎癥細胞浸潤大皰性皮膚病書大皰性皮膚病書大皰性皮膚病書大皰性皮膚病書增殖型天皰瘡增殖型天皰瘡 尋常型天皰瘡侵犯皺摺部位皮膚的特殊表現(xiàn)尋常型天皰瘡侵犯皺摺部位皮膚的特殊表現(xiàn) 臨床特點：臨床特點： 好發(fā)生在脂溢部位好發(fā)生在脂溢部位 頭面部、腋下、肚臍窩、胸背部、外陰與腹股溝頭面部、腋下、肚臍窩、胸背部、外陰與腹股溝 皮損特點：皮損特點： 皰壁極薄，容易破潰，形成糜爛面和乳頭狀增生皰壁極薄，容易破潰，形成糜爛面和乳頭狀增生大皰性皮膚病書

11、大皰性皮膚病書大皰性皮膚病書大皰性皮膚病書紅斑型天皰瘡紅斑型天皰瘡 臨床特點：臨床特點：好發(fā)部位：好發(fā)部位： 頭部、面部前額、兩頰、耳殼，上胸部、腋窩。四頭部、面部前額、兩頰、耳殼，上胸部、腋窩。四肢較少肢較少皮損特點：皮損特點： 類似紅斑狼瘡，紅斑上有脂性鱗屑、結(jié)痂類似紅斑狼瘡，紅斑上有脂性鱗屑、結(jié)痂大皰性皮膚病書大皰性皮膚病書實驗室特點：實驗室特點：血清中存在天皰瘡抗體、抗核抗體血清中存在天皰瘡抗體、抗核抗體表皮棘細胞間表皮棘細胞間IgGIgG和和C3C3沉積沉積面部紅斑面部紅斑BMZBMZ存在存在IgGIgG和和C3C3線狀沉積線狀沉積大皰性皮膚病書天皰瘡研究的幾項發(fā)現(xiàn)天皰瘡研究的幾項發(fā)

12、現(xiàn)大皰性皮膚病書大皰病抗原性質(zhì)：中間絲相關(guān)蛋白（大皰病抗原性質(zhì)：中間絲相關(guān)蛋白（IFAP）名稱名稱 MW 位置位置 功能功能 BPAG1 230k 半橋粒 IF 連接于致密板 Plakoglobin 83k 橋粒 IF 連接于致密板 Desmoplakin I 250k 橋粒 IF 連接于致密板 Desmoplakin I 215k 橋粒 IF 連接于致密板 Plectin 300k 皮質(zhì) Vimentin 結(jié)合，和 MAP1，MAP2及 spectrin 結(jié)合 Ankyrin 140k 皮質(zhì) 通過 Vimentin 結(jié)合到細胞膜 Filaggrin 30k 胞漿 結(jié)合角質(zhì)蛋白 Lamin B

13、 receptor 58k 胞核 通過 Lamin 結(jié)合到細胞核膜內(nèi)層 大皰性皮膚病書幾種大皰病的自身抗原的性質(zhì)幾種大皰病的自身抗原的性質(zhì)抗原名稱抗原名稱 MW 性質(zhì)性質(zhì) BPAG1 230K 基底膜抗原 BPAG2 180K 基底膜抗原 PVA 130K Desmoglein3， PFA 160K Dsg1 PNP 250K 210K 230K 190K Desmoplakin BPAG1 DesmoplakinII 大皰性皮膚病書 天皰瘡的分型天皰瘡的分型 經(jīng)典分型：經(jīng)典分型：尋常型、落葉型、紅斑型、增殖型尋常型、落葉型、紅斑型、增殖型 最新分型最新分型 尋常型天皰瘡尋常型天皰瘡 增殖型天

14、皰瘡：局限型增殖型天皰瘡：局限型 藥物誘導(dǎo)型藥物誘導(dǎo)型 落葉型天皰瘡落葉型天皰瘡 紅斑型天皰瘡：局限型紅斑型天皰瘡：局限型 Fogo selvagemFogo selvagem：局部流行型：局部流行型 藥物誘導(dǎo)型藥物誘導(dǎo)型 副腫瘤型天皰瘡副腫瘤型天皰瘡 IgA天皰瘡？天皰瘡？大皰性皮膚病書鑒別診斷鑒別診斷 類天皰瘡類天皰瘡 皰疹樣皮炎皰疹樣皮炎 重癥多形紅斑重癥多形紅斑大皰性皮膚病書治療治療 首選治療首選治療糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 根據(jù)病情的嚴重程度選擇劑量根據(jù)病情的嚴重程度選擇劑量 起始劑量潑尼松起始劑量潑尼松1mg/1mg/公斤體重公斤體重日日 病情未控制按病情未控制按50%50%幅度加量，

15、直至控制病情幅度加量，直至控制病情 病情平穩(wěn)病情平穩(wěn)2 2周后逐漸減量周后逐漸減量 常用藥物：常用藥物： 強的松與強的松龍：口服強的松與強的松龍：口服 氫化可的松：用于急性期迅速控制病情氫化可的松：用于急性期迅速控制病情 甲基強的松龍：口服或靜脈給藥甲基強的松龍：口服或靜脈給藥大皰性皮膚病書 并發(fā)癥的治療并發(fā)癥的治療主要為使用大劑量激素引起的并發(fā)癥主要為使用大劑量激素引起的并發(fā)癥 感染：肺部感染，皮膚感染感染：肺部感染，皮膚感染 類固醇糖尿病類固醇糖尿病 類固醇性高血壓類固醇性高血壓 消化性潰瘍與消化到出血消化性潰瘍與消化到出血 精神癥狀精神癥狀大皰性皮膚病書 次選治療次選治療 主要選用的免疫

16、抑制性藥物主要選用的免疫抑制性藥物 硫唑嘌呤：硫唑嘌呤：50mg50mg，每日，每日2 23 3次。次。 嗎替麥考酚酯（嗎替麥考酚酯（Mycophenolate MofetilMycophenolate Mofetil）:2g/:2g/日日 其它免疫抑制性藥物其它免疫抑制性藥物 環(huán)磷酰胺：環(huán)磷酰胺：200mg200mg，隔日一次，靜脈注射。，隔日一次，靜脈注射。 氨甲喋呤：氨甲喋呤：10-25mg10-25mg，iviv，每周一次。，每周一次。 雷公藤多甙：雷公藤多甙：20mg20mg，每日，每日3 3次。次。大皰性皮膚病書 使用免疫抑制劑的指針：使用免疫抑制劑的指針： 單獨使用較大劑量糖皮質(zhì)

17、激素不能夠控制病情，增單獨使用較大劑量糖皮質(zhì)激素不能夠控制病情，增加劑量受限加劑量受限 存在長時間應(yīng)用大劑量使用激素的禁忌癥，如近期存在長時間應(yīng)用大劑量使用激素的禁忌癥，如近期感染、嚴重的糖尿病、高血壓等感染、嚴重的糖尿病、高血壓等 使用激素病情得到控制，但是需要很高的維持劑量，使用激素病情得到控制，但是需要很高的維持劑量，減量困難。減量困難。大皰性皮膚病書 其它治療其它治療 輔助用藥：補充鈣、鉀等電解質(zhì)，糾正水、輔助用藥：補充鈣、鉀等電解質(zhì)，糾正水、電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 補充蛋白質(zhì)、維生素及熱量補充蛋白質(zhì)、維生素及熱量 病情控制后定期隨診，調(diào)整藥物劑量，及時病情控制后定期隨診，調(diào)整藥物劑量，

18、及時控制合并癥與并發(fā)癥控制合并癥與并發(fā)癥大皰性皮膚病書 局部治療局部治療 清潔治療：清潔治療：1 1：80008000高錳酸鉀溶液泡浴，清高錳酸鉀溶液泡浴，清除分泌物、結(jié)痂及微生物除分泌物、結(jié)痂及微生物 使用撲粉、膏劑、油劑等保護皮膚和口腔、使用撲粉、膏劑、油劑等保護皮膚和口腔、眼睛、外陰等粘膜眼睛、外陰等粘膜 防治感染。防治感染。大皰性皮膚病書類天皰瘡類天皰瘡大皰性皮膚病書發(fā)病機制：發(fā)病機制： 皮膚基底帶的類天皰瘡抗原性質(zhì)改變皮膚基底帶的類天皰瘡抗原性質(zhì)改變 機體免疫細胞激活并產(chǎn)生抗基底帶抗體機體免疫細胞激活并產(chǎn)生抗基底帶抗體 形成的抗原形成的抗原- -抗體復(fù)合物，激活補體抗體復(fù)合物，激活補

19、體 介質(zhì)釋放、細胞趨化、細胞溶酶體酶釋放等介質(zhì)釋放、細胞趨化、細胞溶酶體酶釋放等 基底膜帶中連接表皮與真皮的結(jié)構(gòu)受破壞基底膜帶中連接表皮與真皮的結(jié)構(gòu)受破壞病因與發(fā)病機理病因與發(fā)病機理大皰性皮膚病書診斷診斷 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 正常皮膚粘膜或紅斑上大皰形成，皰壁緊張，尼氏正常皮膚粘膜或紅斑上大皰形成，皰壁緊張，尼氏征（征（Nikolsky signNikolsky sign）陰性）陰性 皮損主要分布在四肢、腋下、腰際、下腹部等屈側(cè)皮損主要分布在四肢、腋下、腰際、下腹部等屈側(cè)面，嚴重時可以泛發(fā)全身，并累及口、鼻部位粘膜面，嚴重時可以泛發(fā)全身，并累及口、鼻部位粘膜 病情遷延，反復(fù)發(fā)作，長期不愈病情遷延

20、，反復(fù)發(fā)作，長期不愈 多發(fā)生在老年患者多發(fā)生在老年患者 自覺皮損處瘙癢，可伴有發(fā)熱、不適等全身自覺皮損處瘙癢，可伴有發(fā)熱、不適等全身癥狀。癥狀。大皰性皮膚病書大皰性皮膚病書大皰性類天皰瘡：大皰性類天皰瘡：皰壁緊張性大皰，皰壁緊張性大皰，尼氏征陰性尼氏征陰性可見血皰可見血皰大皰性皮膚病書 輔助檢查輔助檢查 病理組織學(xué)檢查：表皮下大皰形成，真皮內(nèi)嗜酸性病理組織學(xué)檢查：表皮下大皰形成，真皮內(nèi)嗜酸性粒細胞浸潤。粒細胞浸潤。 直接免疫熒光檢查：直接免疫熒光檢查：IgGIgG或或C3C3沿皮膚基底帶沉積，沿皮膚基底帶沉積，部分患者有部分患者有IgMIgM、IgAIgA，IgEIgE和和IgDIgD線狀沉積。線狀