（醫(yī)學PPT課件）發(fā)熱待查的診斷思路

1、發(fā)熱待查的診斷思路發(fā)熱待查的診斷思路1 發(fā)熱是最常見的臨床癥狀，但發(fā)熱的原因卻不盡相同，涉及的疾病發(fā)熱是最常見的臨床癥狀，但發(fā)熱的原因卻不盡相同，涉及的疾病也極其紛繁復雜。還有部分患者長期發(fā)熱，雖四處求醫(yī)仍診斷不明。也極其紛繁復雜。還有部分患者長期發(fā)熱，雖四處求醫(yī)仍診斷不明。因此，對長期不明原因發(fā)熱的診斷，常被認為是最富挑戰(zhàn)性的臨床因此，對長期不明原因發(fā)熱的診斷，常被認為是最富挑戰(zhàn)性的臨床問題。問題。 不明原因發(fā)熱不明原因發(fā)熱(FUO，feverofunknownorigin)又稱發(fā)熱待查，其經(jīng)又稱發(fā)熱待查，其經(jīng)典定義于典定義于1961年由皮特斯多夫年由皮特斯多夫(Petersdorf)和比森

2、和比森(Beeson)基于對基于對100例患者進行的前瞻性研究所提出：發(fā)熱時間持續(xù)例患者進行的前瞻性研究所提出：發(fā)熱時間持續(xù)3周周;體溫體溫多次多次38.3;經(jīng)過經(jīng)過1周完整的病史詢問、體格檢查和常規(guī)實驗室周完整的病史詢問、體格檢查和常規(guī)實驗室檢查后仍不能確診。檢查后仍不能確診。2 北京協(xié)和醫(yī)院感染科病房以收治北京協(xié)和醫(yī)院感染科病房以收治FUO及疑難重癥感染性及疑難重癥感染性疾病患者為主。經(jīng)回顧性分析了疾病患者為主。經(jīng)回顧性分析了2004年至年至2010年間收治年間收治的的997例例FUO患者的病因構(gòu)成，其中，感染性疾病占患者的病因構(gòu)成，其中，感染性疾病占48.0%，結(jié)締組織病占，結(jié)締組織病占

3、16.9%、腫瘤性疾病占、腫瘤性疾病占7.9%，其他，其他疾病占疾病占7.1%，診斷未明占，診斷未明占20.1%。3 4 在協(xié)和醫(yī)院的數(shù)據(jù)中，結(jié)核病一直高居在協(xié)和醫(yī)院的數(shù)據(jù)中，結(jié)核病一直高居FUO病因構(gòu)成的病因構(gòu)成的首位。在首位。在2004-2010年間的病因分析中，結(jié)核病病例數(shù)占年間的病因分析中，結(jié)核病病例數(shù)占FUO總病例數(shù)的總病例數(shù)的21.8%，占感染性疾病病例數(shù)的，占感染性疾病病例數(shù)的45.3%。其中，肺外結(jié)核病例占其中，肺外結(jié)核病例占85.7%。 FUO結(jié)締組織病中，成人斯蒂爾結(jié)締組織病中，成人斯蒂爾(still)病占病占31.5%，血管，血管炎占炎占24.4%。 FUO惡性腫瘤中，淋

4、巴瘤占惡性腫瘤中，淋巴瘤占68.4%。5 對華山醫(yī)院對華山醫(yī)院1999-2009十年間十年間1558例例FUO病例進行的分病例進行的分析顯示，感染性疾病占全部病例的析顯示，感染性疾病占全部病例的38%，結(jié)締組織，結(jié)締組織-血管血管性疾病占性疾病占30%、腫瘤占、腫瘤占11%，仍然是，仍然是FUO最常見的最常見的3大原大原因。因。 在這在這3大類疾病中，局灶性感染、結(jié)核、心內(nèi)膜炎、成人大類疾病中，局灶性感染、結(jié)核、心內(nèi)膜炎、成人斯蒂爾斯蒂爾(still)病、巨細胞動脈炎以及淋巴瘤較為常見，但病、巨細胞動脈炎以及淋巴瘤較為常見，但表現(xiàn)各有其不典型之處。表現(xiàn)各有其不典型之處。6 7 8發(fā)熱待查發(fā)熱待

5、查(FUO)(FUO)定義定義: : Fever of unknow Oringin, FUO 經(jīng)典定義：經(jīng)典定義： 熱程熱程 2 23 3周周 期間數(shù)次期間數(shù)次38.338.3 經(jīng)住院經(jīng)住院1 1周檢查未能明確原因周檢查未能明確原因 不明原因的發(fā)熱病因因地域而有差異，近期設(shè)計較好的不明原因的發(fā)熱病因因地域而有差異，近期設(shè)計較好的前瞻性隊列研究和一項歐洲的回顧性研究報道發(fā)熱病因前瞻性隊列研究和一項歐洲的回顧性研究報道發(fā)熱病因比例：感染比例：感染15%30%，腫瘤，腫瘤10%30%，結(jié)締組織疾病，結(jié)締組織疾病33%40%，其他（藥物熱、甲亢），其他（藥物熱、甲亢）5%14%,仍診斷不明仍診斷不明

6、的的20%30%。9 常見引起發(fā)熱的疾病總體分類常見引起發(fā)熱的疾病總體分類發(fā)熱性質(zhì)發(fā)熱性質(zhì) 病病 因因 疾疾 病病 各種病原體（細菌、病毒、各種病原體（細菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染急性、慢性全身或局灶感染 感染性感染性 支原體、衣原體、螺旋體、支原體、衣原體、螺旋體、 發(fā)熱發(fā)熱 立克次體和寄生蟲等）立克次體和寄生蟲等） 血液病血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、 白血病等白血病等 風濕熱、藥物熱、風濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、皮肌炎、 變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病 多肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性多肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性 脂膜炎、成人

7、脂膜炎、成人Still病等病等 實體腫瘤實體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化損傷理化損傷 熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等 神經(jīng)源性發(fā)熱神經(jīng)源性發(fā)熱 腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊 亂等亂等 其其 他他 甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風非非 感感 染染 性性 發(fā)發(fā) 熱熱感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見10 表表 引起發(fā)熱待查的疾病引起發(fā)熱待查的疾病常見疾病常見疾病少見疾病少見疾病罕見疾病罕見疾病腫瘤性腫瘤性淋巴瘤、肝和淋巴瘤、肝和CNS轉(zhuǎn)移瘤

8、轉(zhuǎn)移瘤 巨細胞病毒、弓形巨細胞病毒、弓形蟲、傷寒、腎及腎蟲、傷寒、腎及腎周膿腫、牙齦膿腫、周膿腫、牙齦膿腫、HIV、隱球菌、隱球菌心房粘液瘤、心房粘液瘤、CNS腫瘤、腫瘤、myelodysplastic disease感染性感染性肺外結(jié)核（腎結(jié)核、結(jié)核性腦肺外結(jié)核（腎結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、粟粒狀結(jié)核）、腹腔膿膜炎、粟粒狀結(jié)核）、腹腔膿腫（膈下膿腫，闌尾旁膿腫、腫（膈下膿腫，闌尾旁膿腫、結(jié)腸旁膿腫、肝膿腫）、盆腔結(jié)腸旁膿腫、肝膿腫）、盆腔膿腫、亞急性心內(nèi)膜炎、非結(jié)膿腫、亞急性心內(nèi)膜炎、非結(jié)核分枝桿菌感染、核分枝桿菌感染、permanently placed central IV line巨細胞病毒

9、、弓形巨細胞病毒、弓形蟲、傷寒、腎及腎蟲、傷寒、腎及腎周膿腫、牙齦膿腫、周膿腫、牙齦膿腫、HIV、隱球菌、隱球菌腦膿腫、慢性鼻竇炎、亞急性或慢性脊柱骨髓腦膿腫、慢性鼻竇炎、亞急性或慢性脊柱骨髓炎、李斯特菌、耶爾森菌、布魯氏菌、周期熱、炎、李斯特菌、耶爾森菌、布魯氏菌、周期熱、兔咬熱、慢性兔咬熱、慢性Q熱、貓抓熱、熱、貓抓熱、EB病毒、瘧疾、病毒、瘧疾、鉤體病、芽生菌病、組織胞漿菌病、球孢子菌鉤體病、芽生菌病、組織胞漿菌病、球孢子菌病、感染性動脈瘤、落基山斑點熱、萊姆病、病、感染性動脈瘤、落基山斑點熱、萊姆病、利什曼原蟲、錐蟲病、旋毛蟲病、植入物感染、利什曼原蟲、錐蟲病、旋毛蟲病、植入物感染、復

10、發(fā)性乳突炎、化膿性頸靜脈炎復發(fā)性乳突炎、化膿性頸靜脈炎結(jié)締組結(jié)締組織性織性Still病，顳動脈炎（老年人）病，顳動脈炎（老年人）結(jié)節(jié)性動脈炎、類結(jié)節(jié)性動脈炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎（老風濕性關(guān)節(jié)炎（老年）、系統(tǒng)性紅斑年）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡血管炎（如血管炎（如Takayasu 動脈炎，高敏性血管炎），動脈炎，高敏性血管炎），F(xiàn)elty綜合癥，假性痛風、風濕熱、綜合癥，假性痛風、風濕熱、Sjogren綜綜合癥、白塞病、家族性地中海熱合癥、白塞病、家族性地中海熱其他其他藥物熱、硬化病、酒精性肝病藥物熱、硬化病、酒精性肝病肉芽腫性肝病、肺肉芽腫性肝病、肺栓塞（多發(fā)性、復栓塞（多發(fā)性、復發(fā)性）發(fā)性）地區(qū)性腸炎

11、、地區(qū)性腸炎、Whipple病、病、Fabry病、甲狀腺功病、甲狀腺功能亢進、甲狀旁腺功能亢進、嗜鎘細胞瘤、能亢進、甲狀旁腺功能亢進、嗜鎘細胞瘤、addison病、亞急性甲狀腺炎、顆粒細胞缺乏、病、亞急性甲狀腺炎、顆粒細胞缺乏、多發(fā)性肌炎、多發(fā)性肌炎、Wegener肉芽腫、隱匿性血腫、肉芽腫、隱匿性血腫、Weber-Christian病、類肉瘤病、下丘腦功能損病、類肉瘤病、下丘腦功能損害、習慣性過高熱、功能性發(fā)熱、肝臟巨大血害、習慣性過高熱、功能性發(fā)熱、肝臟巨大血管瘤、腸系膜纖維瘤病、假性淋巴瘤、原發(fā)性管瘤、腸系膜纖維瘤病、假性淋巴瘤、原發(fā)性肉芽腫病、肉芽腫病、kikuchi病、軟化病病、軟化

12、?。╩alakoplakia）、高）、高IgD綜合癥綜合癥11 12發(fā)熱待查的診斷發(fā)熱待查的診斷 發(fā)熱待查診斷思路及工具發(fā)熱待查診斷思路及工具 詳細、反復的病史詢問和全面仔細的體格檢查依詳細、反復的病史詢問和全面仔細的體格檢查依舊是確定舊是確定FUO病因的最基本、最重要的方病因的最基本、最重要的方法。法。 在病史詢問中，應(yīng)特別注意對局部癥狀、旅行史、在病史詢問中，應(yīng)特別注意對局部癥狀、旅行史、動物接觸史以及用藥史等的詢問，應(yīng)重視常見疾動物接觸史以及用藥史等的詢問，應(yīng)重視常見疾病的不典型臨床表現(xiàn)。病的不典型臨床表現(xiàn)。 13 14一、詳細采集病史的重要性一、詳細采集病史的重要性 是否發(fā)熱是否發(fā)熱熱

13、型熱型熱程與熱程與熱度熱度病史線病史線索索伴隨癥狀伴隨癥狀 急性發(fā)熱急性發(fā)熱：指自然熱程在指自然熱程在2周以內(nèi)者周以內(nèi)者絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱病毒是主要病原體病毒是主要病原體非感染者僅占少數(shù)非感染者僅占少數(shù)15 長期低熱（慢性微熱）長期低熱（慢性微熱）定義：體溫定義：體溫37.538.4，持續(xù)，持續(xù)4周以上周以上非功能非功能性疾病性疾病功能性功能性疾疾 病病結(jié)核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病結(jié)核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺灶性感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、炎、慢性盆

14、腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、感染、梅毒等梅毒等甲亢、結(jié)締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未甲亢、結(jié)締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、原發(fā)明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、原發(fā)性選擇性性選擇性IgA缺陷病等缺陷病等感感 染染非非 感感 染染月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱、月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱、感染后低熱等、偽裝熱感染后低熱等、偽裝熱16 全面了解病史，尤其是可能為發(fā)熱原因全面了解病史，尤其是可能為發(fā)熱原因 提供線索的相關(guān)病史：提供線索的相關(guān)病史：1.1.發(fā)熱史：熱程、熱型、熱度；發(fā)熱史：熱程、

15、熱型、熱度； 2.2.發(fā)熱規(guī)律：是否伴有寒戰(zhàn)、是否有節(jié)律性、是發(fā)熱規(guī)律：是否伴有寒戰(zhàn)、是否有節(jié)律性、是 否總是與其他特定癥狀伴隨（如皮疹、關(guān)節(jié)否總是與其他特定癥狀伴隨（如皮疹、關(guān)節(jié) 痛），是否有季節(jié)性；痛），是否有季節(jié)性；3.3.疾病史：結(jié)核病，免疫功能低下相關(guān)性疾病；疾病史：結(jié)核病，免疫功能低下相關(guān)性疾病； 4.4.特殊地區(qū)定居或旅游史：瘧區(qū)特殊地區(qū)定居或旅游史：瘧區(qū) 、牧區(qū)；、牧區(qū)；5.5.其他，如手術(shù)史、用藥史、冶游史，等等。其他，如手術(shù)史、用藥史、冶游史，等等。FUOFUO病因診斷的一般方法病因診斷的一般方法17 1.1.不放過任何可疑體征；不放過任何可疑體征；2.2.不放過任何部位；

16、不放過任何部位；3.3.需要引起重視一些重要的體征：需要引起重視一些重要的體征： 皮疹、出血點，淋巴結(jié)、肝、脾腫大，關(guān)節(jié)皮疹、出血點，淋巴結(jié)、肝、脾腫大，關(guān)節(jié) 腫大、畸形、功能障礙，局部隆起、腫塊，腫大、畸形、功能障礙，局部隆起、腫塊， 新出現(xiàn)的心臟雜音，肺部羅音，局部叩痛，新出現(xiàn)的心臟雜音，肺部羅音，局部叩痛， 等等；等等；4.4.容易被忽視的體征：口、咽、甲狀腺，等容易被忽視的體征：口、咽、甲狀腺，等 FUOFUO病因診斷的一般方法病因診斷的一般方法 認真、過細、徹底的體格檢查：認真、過細、徹底的體格檢查：18 體格檢查體格檢查約約60%60%的體檢異常發(fā)現(xiàn)可導致正確診斷的體檢異常發(fā)現(xiàn)可導

17、致正確診斷 輕微腫大的甲狀腺輕微腫大的甲狀腺( (甲狀腺炎甲狀腺炎) ) 牙周病或牙齒松動牙周病或牙齒松動( (牙膿腫牙膿腫) ) 玫瑰疹玫瑰疹( (傷寒）傷寒） 隨體位改變的心雜音隨體位改變的心雜音( (心房粘液瘤心房粘液瘤) ) 輕度肝脾腫大輕度肝脾腫大( (傷寒、瘧疾）傷寒、瘧疾） 肛門部疼痛（肛周膿腫）肛門部疼痛（肛周膿腫）19 重視皮疹重視皮疹 發(fā)熱伴有出血疹，常見于：發(fā)熱伴有出血疹，常見于： 流腦，敗血癥，細菌性心內(nèi)膜炎流腦，敗血癥，細菌性心內(nèi)膜炎 腎綜合癥出血熱腎綜合癥出血熱 血液病，等等血液病，等等 20 重視皮疹重視皮疹 發(fā)熱伴有其他皮疹，常見于：發(fā)熱伴有其他皮疹，常見于：

18、病毒感染：麻疹、水痘、登革熱病毒感染：麻疹、水痘、登革熱 細菌感染：風濕熱、猩紅熱細菌感染：風濕熱、猩紅熱 結(jié)締組織?。航Y(jié)締組織?。篠LE，成人，成人Still病病 藥物熱，等等藥物熱，等等 21 淋淋 巴巴 結(jié)結(jié)全身性淋巴結(jié)腫大可見于：全身性淋巴結(jié)腫大可見于：傳染性單核細胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲病、傳染性單核細胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲病、HIVHIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等局部淋巴結(jié)腫大可見于：局部淋巴結(jié)腫大可見于：局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移等局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移等 注意檢查引流區(qū)注意檢

19、查引流區(qū)22 顳動脈腫大顳動脈腫大顳動脈炎結(jié)膜瘀點結(jié)膜瘀點SBE口腔潰瘍/面部皮疹 SLE出血點出血點SBE片狀出血片狀出血歐氏結(jié)節(jié)、歐氏結(jié)節(jié)、JanewayJaneway損害損害SBE（足部檢查意義相同）脾腫大脾腫大淋巴瘤瘧疾SBESLECMV/EB前列腺腫大前列腺腫大前列腺炎外周神經(jīng)病變外周神經(jīng)病變結(jié)節(jié)性多動脈炎面部疼痛面部疼痛鼻竇炎牙齦膿腫淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)腫大 淋巴瘤TB CMV靜脈插管靜脈插管敗血癥惡液質(zhì)惡液質(zhì)TB、CAHIV系統(tǒng)性血管炎肝腫大肝腫大淋巴瘤肝膿腫肝炎肝癌局灶性腹塊局灶性腹塊腹腔膿腫消化道腫瘤皮疹皮疹/ /蟲咬痕蟲咬痕立克次體病病毒性疾病結(jié)締組織疾病萊姆病體體格格檢檢查查

20、23 發(fā)熱體檢示意圖發(fā)熱體檢示意圖體檢體檢淋巴淋巴結(jié)腫結(jié)腫大大全身全身性性局部性局部性壓痛壓痛無壓痛無壓痛壓痛壓痛無壓痛、質(zhì)無壓痛、質(zhì)硬硬傳染性單核細胞傳染性單核細胞綜合征綜合征ALL、淋巴瘤、淋巴瘤局部感染局部感染腫瘤轉(zhuǎn)移腫瘤轉(zhuǎn)移皮膚、皮膚、粘膜粘膜出血點、出血斑、出血點、出血斑、紫癜紫癜皮疹皮疹黃疸黃疸流腦、血液病、敗血癥、流行性出血流腦、血液病、敗血癥、流行性出血熱、傷寒、副傷寒熱、傷寒、副傷寒變態(tài)反應(yīng)性疾病、結(jié)締組織病變態(tài)反應(yīng)性疾病、結(jié)締組織病肝膽系統(tǒng)感染、敗血癥、鉤端螺旋體肝膽系統(tǒng)感染、敗血癥、鉤端螺旋體病病頭部頭部外耳道流膿外耳道流膿扁桃體腫大扁桃體腫大局部感染局部感染扁桃體炎扁桃

21、體炎頸項強直頸項強直中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、虛性腦膜炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、虛性腦膜炎心臟雜音心臟雜音細菌性心內(nèi)膜炎細菌性心內(nèi)膜炎肺部濕啰音或管狀呼吸音肺部濕啰音或管狀呼吸音肺部感染肺部感染24 常用的輔助檢查包括：常用的輔助檢查包括：血常規(guī)血常規(guī)血樹突狀細胞血樹突狀細胞(DC)檢測檢測血培養(yǎng)血培養(yǎng)(須進行須進行3次次)血生化血生化紅細胞沉降率紅細胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素元（、降鈣素元（PCT)類風濕因子類風濕因子(RF)、磷酸肌酸激酶、磷酸肌酸激酶(CK)及抗核抗體及抗核抗體(ANA)檢測檢測血清蛋白電泳血清蛋白電泳尿常規(guī)及相差鏡檢，尿培養(yǎng)尿常規(guī)及相差鏡檢，尿培養(yǎng)結(jié)核菌

22、素結(jié)核菌素(PPD)試驗、試驗、T-SPOTTB各種腫瘤標志物各種腫瘤標志物 骨髓穿刺骨髓穿刺胸腹部胸腹部CT等等等等如果檢查結(jié)果指向某個臟器病變，應(yīng)進一步行相關(guān)實驗室檢查、影如果檢查結(jié)果指向某個臟器病變，應(yīng)進一步行相關(guān)實驗室檢查、影像學檢查或活組織檢查。像學檢查或活組織檢查。 25 26 結(jié)核分枝桿菌抗原特異性結(jié)核分枝桿菌抗原特異性-干擾素釋放分析試驗干擾素釋放分析試驗(IGRA)是一種用于結(jié)核桿是一種用于結(jié)核桿菌感染的體外免疫檢測新方法，其使用結(jié)核分枝桿菌特有的抗原而非結(jié)核菌菌感染的體外免疫檢測新方法，其使用結(jié)核分枝桿菌特有的抗原而非結(jié)核菌提取物刺激外周血中結(jié)核特異性淋巴細胞產(chǎn)生提取物刺激

23、外周血中結(jié)核特異性淋巴細胞產(chǎn)生干擾素，特異性較高，但不干擾素，特異性較高，但不能替代傳統(tǒng)結(jié)核病的診斷手段，其檢測結(jié)果陰性不能除外結(jié)核病診斷。然而，能替代傳統(tǒng)結(jié)核病的診斷手段，其檢測結(jié)果陰性不能除外結(jié)核病診斷。然而，對于抗酸染色陰性和對于抗酸染色陰性和(或或)分枝桿菌培養(yǎng)陰性、肺外結(jié)核、須與非結(jié)核分枝桿分枝桿菌培養(yǎng)陰性、肺外結(jié)核、須與非結(jié)核分枝桿菌感染鑒別等情況，菌感染鑒別等情況，IGRA可為診斷提供補充性信息，特別是感染部位的結(jié)可為診斷提供補充性信息，特別是感染部位的結(jié)核桿菌特異性核桿菌特異性T細胞檢測細胞檢測例如，漿膜腔積液的結(jié)核感染例如，漿膜腔積液的結(jié)核感染T細胞斑點試驗細胞斑點試驗(T-

24、SPOTTB)，可提供更具敏感性與特異性的信息。，可提供更具敏感性與特異性的信息。27 確診檢查確診檢查感染？感染？病原體檢查（痰、血液、膽汁、腦脊液、病原體檢查（痰、血液、膽汁、腦脊液、 尿液、大便培養(yǎng)）尿液、大便培養(yǎng)）ASO、ASK、Widal 反應(yīng)、反應(yīng)、Paul-Bunnel反應(yīng)、冷凝集試驗反應(yīng)、冷凝集試驗病毒抗體滴定度病毒抗體滴定度惡性腫惡性腫瘤？瘤？影像診斷影像診斷內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查腫瘤標記物腫瘤標記物病理組織學檢查病理組織學檢查結(jié)締組結(jié)締組織??？織病？血清自身抗體檢查：類風濕因子、血清自身抗體檢查：類風濕因子、ANA、抗、抗DNA抗體、紅抗體、紅 細胞自身抗體細胞自身抗體血清補體測

25、定：血清補體測定：CH50 C3 C4病理組織學檢查：腎臟、皮膚、肌肉病理組織學檢查：腎臟、皮膚、肌肉其他必其他必要檢查要檢查血清蛋白檢測：總蛋白濃度、蛋白電泳、免疫球蛋血清蛋白檢測：總蛋白濃度、蛋白電泳、免疫球蛋 白定量分析白定量分析血液生化學檢查血液生化學檢查28 完整病史回顧及體檢陽性發(fā)現(xiàn)是進行特異性診斷檢測否血常規(guī)、電解質(zhì)、肝功能、血培養(yǎng)、尿常規(guī)尿培養(yǎng)、血沉、試驗、胸片PPD陽性發(fā)現(xiàn)是否進一步相關(guān)檢測腹部/骨盆增強掃描CT進行最可能的診斷歸類感染尿/痰培養(yǎng)性傳播疾病檢測檢測血清學抗鏈球菌溶血素HIVCMV/EBVO抗酸桿菌否經(jīng)胸壁超聲心動圖經(jīng)食管超聲心動圖腰椎穿刺鎵67掃描竇道放射成像

26、惡性腫瘤血液性非血液性外周血涂片血清蛋白電泳否骨髓活檢乳房放射成像胸部增強掃描消化道內(nèi)窺鏡鎵67掃描骨掃描CT否腦部可疑皮損或淋巴結(jié)活檢肝組織活檢診斷性腹腔鏡檢查MRI自身免疫紊亂類風濕因子抗核抗體抗線粒體抗體否顳動脈活檢淋巴結(jié)活檢其他進行基于病史的特異性檢查29 診斷性治療診斷性治療 在不影響進一步檢查的情況下，按可能性較大的病因進在不影響進一步檢查的情況下，按可能性較大的病因進行診斷性治療，期待獲得療效而做出臨床診斷；行診斷性治療，期待獲得療效而做出臨床診斷； 應(yīng)選用特異性強、療效確切及安全性大的藥物，劑量充應(yīng)選用特異性強、療效確切及安全性大的藥物，劑量充足并完成整個療程；足并完成整個療程

27、； 無特殊原因，不得隨意更換藥物；無特殊原因，不得隨意更換藥物； 常見診斷性治療疾?。ǒ懠?、結(jié)核病、阿米巴肝膿腫、常見診斷性治療疾?。ǒ懠?、結(jié)核病、阿米巴肝膿腫、淋巴瘤等）淋巴瘤等）30 感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的重要病因重要病因感染性疾病是感染性疾病是FUO 最常見、最重要的原因最常見、最重要的原因, 占所有占所有FUO 病例病例的的30%40%。結(jié)核病結(jié)核病許多地方，結(jié)核病已在感染性長期發(fā)熱的病因中上升至許多地方，結(jié)核病已在感染性長期發(fā)熱的病因中上升至首位。首位。其中肺外結(jié)核遠較肺內(nèi)結(jié)核為多，病變可波及肝、脾、其中肺外結(jié)核遠較肺內(nèi)結(jié)核為多，病變可波及肝、脾

28、、骨、腎、腦膜、腹膜、心包等。骨、腎、腦膜、腹膜、心包等。發(fā)熱可能是最初唯一的臨床表現(xiàn)發(fā)熱可能是最初唯一的臨床表現(xiàn)正確評價結(jié)核菌素、斑點試驗正確評價結(jié)核菌素、斑點試驗31 感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的重要病因重要病因 結(jié)核病診斷困難的原因結(jié)核病診斷困難的原因: (1)臨床表現(xiàn)多樣化、不典型臨床表現(xiàn)多樣化、不典型, 發(fā)病部位隱蔽發(fā)病部位隱蔽; (2)當深部淋巴結(jié)核有大量干酪樣物質(zhì)形成或結(jié)核菌已有耐藥性當深部淋巴結(jié)核有大量干酪樣物質(zhì)形成或結(jié)核菌已有耐藥性產(chǎn)生時產(chǎn)生時, 13 個月的試驗性抗結(jié)核治療個月的試驗性抗結(jié)核治療, 病情可無改善病情可無改善, 容易據(jù)此容易據(jù)此

29、否定結(jié)核病的診斷否定結(jié)核病的診斷; (3) 在免疫缺陷患者和使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗腫瘤藥在免疫缺陷患者和使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗腫瘤藥物的患者物的患者, 結(jié)核病的發(fā)生率和復發(fā)率都很高結(jié)核病的發(fā)生率和復發(fā)率都很高,極易造成全身性播散極易造成全身性播散, 而此時又易與原有疾病發(fā)展或復發(fā)相混淆。而此時又易與原有疾病發(fā)展或復發(fā)相混淆。32 感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的重要病因重要病因 2.2.感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎 診斷困難的原因診斷困難的原因:(1)(1)缺乏心臟雜音或新出現(xiàn)的雜音缺乏心臟雜音或新出現(xiàn)的雜音; ;歐氏結(jié)節(jié)、歐氏結(jié)節(jié)、JanewayJ

30、aneway結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)、RothRoth點點少見；少見；(2) 除發(fā)熱外其他臨床表現(xiàn)很少除發(fā)熱外其他臨床表現(xiàn)很少; (3) 血培養(yǎng)陰性血培養(yǎng)陰性( 常因已用抗生素治療或培養(yǎng)基選擇錯誤或培養(yǎng)時間不常因已用抗生素治療或培養(yǎng)基選擇錯誤或培養(yǎng)時間不夠夠) 。超聲心動圖可探測到贅生物的位置、大小、數(shù)量和形態(tài)超聲心動圖可探測到贅生物的位置、大小、數(shù)量和形態(tài), 有助于診斷。有助于診斷。33 感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的重要病因重要病因 真菌感染真菌感染 在在FUO 病因中所占比例不大病因中所占比例不大, 但隨著免疫抑制劑、化療但隨著免疫抑制劑、化療藥物、激素的應(yīng)用藥物、激素的

31、應(yīng)用,真菌感染仍應(yīng)警惕真菌感染仍應(yīng)警惕, 尤其是深部真菌感尤其是深部真菌感染染, 早期表現(xiàn)不典型早期表現(xiàn)不典型, 但病情進展快但病情進展快, 病死率高病死率高, 更應(yīng)引起更應(yīng)引起重視。重視。34 感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的重要病因重要病因 引起引起FUO 最常見的病毒是巨細胞病毒最常見的病毒是巨細胞病毒, 25%患患者發(fā)熱超過者發(fā)熱超過3 周。其次是周。其次是EB 病毒。近幾年來病毒。近幾年來HIV 感染發(fā)病率明顯升高。感染發(fā)病率明顯升高。 其他：寄生蟲感染其他：寄生蟲感染,沙門菌病等沙門菌病等35 感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的

32、重要病因重要病因 6.6.敗血癥敗血癥金葡菌敗血癥熱程可長達半年，伴隨癥狀常掩蓋原金葡菌敗血癥熱程可長達半年，伴隨癥狀常掩蓋原發(fā)病造成診斷上的困難。發(fā)病造成診斷上的困難。 7.7.腹腔內(nèi)感染或其他部位膿腫腹腔內(nèi)感染或其他部位膿腫腹腔內(nèi)感染是發(fā)熱待查中常見的病因，尤以肝膿腫腹腔內(nèi)感染是發(fā)熱待查中常見的病因，尤以肝膿腫和膈下膿腫最為多見，其次為盆腔膿腫和膈下膿腫最為多見，其次為盆腔膿腫齒齦膿腫和腦膿腫也可能是原因不明發(fā)熱的病因。齒齦膿腫和腦膿腫也可能是原因不明發(fā)熱的病因。 36 感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的重要病因重要病因 8.8.膽道感染：膽道感染：上升性膽管炎、

33、膽囊炎、膽石癥、膽囊上升性膽管炎、膽囊炎、膽石癥、膽囊積膿。積膿。 9.9.慢性尿路感染：慢性尿路感染：可缺少癥狀，尿常規(guī)可正常?？扇鄙侔Y狀，尿常規(guī)可正常。 10.10.艾滋?。喊滩。喊滩〉臋C會性感染或其本身所引起的艾滋病的機會性感染或其本身所引起的長期發(fā)熱已明顯增加。長期發(fā)熱已明顯增加。 11.11.其他各種感染：其他各種感染：包括病毒、包括病毒、L型細菌、螺旋體、立型細菌、螺旋體、立克次體、衣原體、真菌感染等克次體、衣原體、真菌感染等 37 腫瘤腫瘤 淋巴瘤淋巴瘤以發(fā)熱為主要癥狀或首發(fā)癥狀者占以發(fā)熱為主要癥狀或首發(fā)癥狀者占1630周期熱最具特征，周期熱最具特征，PelEbstein型熱

34、型熱病程較長，最長可達病程較長，最長可達34年年可無特異性癥狀，淺表淋巴結(jié)腫大亦可以不明顯可無特異性癥狀，淺表淋巴結(jié)腫大亦可以不明顯。38 腫瘤 惡性組織細胞?。簮盒越M織細胞病：該病多伴高熱該病多伴高熱, ,可持續(xù)可持續(xù), ,可不規(guī)則。可不規(guī)則?？股乜刂茻o效抗生素控制無效, ,部分病例對腎上腺皮質(zhì)激素有反應(yīng)。部分病例對腎上腺皮質(zhì)激素有反應(yīng)。惡組致高熱的機制不詳。此類高熱有惡組的表現(xiàn)惡組致高熱的機制不詳。此類高熱有惡組的表現(xiàn), ,如肝如肝脾淋巴結(jié)大、黃疸、消瘦、腹水、血細胞減少脾淋巴結(jié)大、黃疸、消瘦、腹水、血細胞減少, ,骨髓出骨髓出現(xiàn)惡組細胞?，F(xiàn)惡組細胞。 白血病白血病 肝腫瘤和其他實體性腫

35、瘤（腎腫瘤、腎上腺瘤、鼻咽肝腫瘤和其他實體性腫瘤（腎腫瘤、腎上腺瘤、鼻咽癌、肺癌、結(jié)腸癌等）癌、肺癌、結(jié)腸癌等）39 結(jié)締組織疾病結(jié)締組織疾病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡90以上的病例可出現(xiàn)發(fā)熱以上的病例可出現(xiàn)發(fā)熱部分病例缺乏典型皮疹，較易誤診為感染性疾病。部分病例缺乏典型皮疹，較易誤診為感染性疾病。8095以上的以上的SLE病例抗核抗體試驗陽性病例抗核抗體試驗陽性抗雙鏈抗雙鏈DNA抗體、抗體、Sm抗體為抗體為SLE標志性抗體標志性抗體40 結(jié)締組織疾病 類風濕關(guān)節(jié)炎：約占類風濕關(guān)節(jié)炎：約占FUOFUO病因中病因中6 6 干燥綜合征干燥綜合征 多發(fā)性肌炎、皮肌炎多發(fā)性肌炎、皮肌炎 混合性結(jié)締

36、組織病混合性結(jié)締組織病(MCTD) (MCTD) StillStill病病 藥物熱藥物熱 亞急性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎41 其 他 肉芽腫性疾病肉芽腫性疾病 引起發(fā)熱待查的肉芽腫性疾病主要有肉芽腫性肝炎引起發(fā)熱待查的肉芽腫性疾病主要有肉芽腫性肝炎、結(jié)節(jié)病、局限性回腸炎、老年性顳動脈炎等。、結(jié)節(jié)病、局限性回腸炎、老年性顳動脈炎等。 偽裝熱：偽裝熱：若患者體溫升高不符合所患疾病的變化規(guī)律；心率若患者體溫升高不符合所患疾病的變化規(guī)律；心率和脈搏無相應(yīng)增快；退熱迅速，且不伴有出汗；臨床無明確體和脈搏無相應(yīng)增快；退熱迅速，且不伴有出汗；臨床無明確體征；無相應(yīng)的實驗室檢查異常以及患者有精神異?；蛏鐣尘罢?；無相應(yīng)的實驗室檢查異常以及患者有精神異?；蛏鐣尘皯?yīng)注意排除偽熱，測試肛溫后可以明確應(yīng)注意排除偽熱，測試肛溫后可以明確 家族性地中海熱家族性地中海熱(FMF)(FMF)及周期熱及周期熱42 43 1.1.掩蓋病情（體溫正?；?，延誤診斷；掩蓋病情（體溫正?；?，延誤診斷；2.2.二重感染，尤其是真菌感染，掩蓋原病二重感染，尤其是真菌感染，掩蓋原病 病貌，使病情加重和復雜化；病貌，