急性腦梗死臨床路徑(簡單篇)

1、精品急性腦梗塞護理臨床路徑姓名 性別 年齡住院號住院第一天年 月 日 護士簽名 入院介紹入院規(guī)章制度：包括病房陪客管理、探視時間、醫(yī)保費用介紹、離院請假制度、醫(yī)患道德合約、病房環(huán)境要求、安全管理制度、護工管理安全防范介紹：使用床欄注意事項、下床活動、如廁、沐浴注意事項、禁用熱水袋，防燙傷、防墜床、防跌倒病房設(shè)施介紹：床欄、信號鈴、各種照明開關(guān)、空調(diào)開關(guān)及使用注意事項、衛(wèi)生間冷熱水開關(guān)、座便器旁應(yīng)急按鈕床位醫(yī)生、責任護士、護士長介紹，介紹同病室病友認識 24 小時內(nèi)完成：缺血性腦卒中疾病管理評估表、 nhiss 評分、日常生活能力評定、生活質(zhì)量，洼田飲水試驗、抑郁自評量表、遵醫(yī)行為 飲食指導(dǎo)：低

2、鹽、低脂、糖尿病、流質(zhì)、半流質(zhì)，細化到食物的種類、名稱、量 用藥指導(dǎo)：準確執(zhí)行醫(yī)囑，講解用藥目的、注意事項、不良反應(yīng)，觀察用藥效果及反應(yīng) 病情觀察：發(fā)現(xiàn)異常及時匯報處理： 臥位指導(dǎo)、皮膚護理： 檢查指導(dǎo)：協(xié)助預(yù)約，必要時陪檢 化驗指導(dǎo)：講解化驗的目的、注意事項，完成急診及常規(guī)化驗。住院第二天年 月 日 護士簽名 完善相關(guān)化驗及檢查 用藥指導(dǎo)：準確執(zhí)行醫(yī)囑，講解用藥目的、注意事項、不良反應(yīng)，觀察用藥效果及反應(yīng) 病情觀察：發(fā)現(xiàn)異常及時匯報處理 飲食指導(dǎo)：觀察患者進食情況，指導(dǎo)患者進食時速度宜慢、進食時勿講話，嗆咳者停止進食，必要時遵醫(yī)囑給予鼻飼流質(zhì)。 疾病相關(guān)知識講解：發(fā)病原因、危險因素、臨床表現(xiàn)

3、、并發(fā)癥 臥位指導(dǎo)：臥床休息，床頭抬高 15-30 皮膚護理、管道護理 心理護理：安慰鼓勵患者，增強患者及家屬信心住院第 3-7 天 年 月 日 護士簽名 請康復(fù)師會診早期康復(fù)：定時體位更換，各關(guān)節(jié)的按摩和被動活動，防止壓瘡、體位擺放、保持各個肢體關(guān)節(jié)于抗痙攣體位（良肢位） 。主動和被動床上活動患側(cè)大小關(guān)節(jié)， 注意適當?shù)倪\動方式和適量的運動量， 防止患肢忽略， 語言訓(xùn)練治療、吞咽功能。 病情觀察：發(fā)現(xiàn)異常及時匯報處理 基礎(chǔ)護理：防止并發(fā)癥 用藥指導(dǎo)：準確執(zhí)行醫(yī)囑，講解用藥目的、注意事項、不良反應(yīng)，觀察用藥效果及反應(yīng) 心理指導(dǎo)：避免急躁情緒，介紹同病例康復(fù)成功的案例，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心 疾病相

4、關(guān)知識講解：告知解釋化驗檢查結(jié)果，強調(diào)飲食控制、規(guī)律生活、穩(wěn)定情緒、遵醫(yī)用藥的重要性。住院第 8-14 天 年 月 日 護士簽名 評估 nihss 、日常生活能力 教會患者家屬易懂可行且通用的康復(fù)技術(shù)： 1 ） 坐位訓(xùn)練， 床上負重訓(xùn)練； 2 ）移坐動作訓(xùn)練、簡單主動借助活動，健側(cè)帶動患側(cè)； 3）坐 -站、站立、站立重心轉(zhuǎn)移和行走訓(xùn)練、 矯形器應(yīng)用，拐杖、 4 ） adl 訓(xùn)練， 訓(xùn)練患者穿脫衣服、進餐、個人衛(wèi)生、座椅移動、持物、書寫、語言、淋浴、如廁、刷牙、擰手巾、等，借助用具，患者家屬旁參與，必要時幫助。 5 ）上下階、實用性行走訓(xùn)練； 6）搞阻訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、適應(yīng)性訓(xùn)練、健側(cè)

5、代償。 病情觀察：發(fā)現(xiàn)異常及時匯報處理 用藥指導(dǎo)：準確執(zhí)行醫(yī)囑，講解用藥目的、注意事項、不良反應(yīng)，觀察用藥效果及反應(yīng) 完善相關(guān)檢查，講解復(fù)查頭顱ct 或 mri 的必要性，取得患者及家屬理解 遵醫(yī)囑行 dsa 檢查術(shù)前： 確認醫(yī)囑，準備藥物 講解手術(shù)目的、過程、注意事項、訓(xùn)練床上排便，評價病人及家屬掌握程度 心理疏導(dǎo) 講解禁食、禁水的重要性及時間手術(shù)當天一、術(shù)前 監(jiān)測生命體征、意識、瞳孔、肢體活動度 心理指導(dǎo) 確認禁食禁水時間 用藥指導(dǎo)：術(shù)前1 小時，尼莫同 10mg 泵入 5ml/h 填寫 dsa 交接單護送與dsa 室并與護士交接 準備心電監(jiān)護儀、砂袋、氧氣等設(shè)施二、術(shù)畢回房 持續(xù)心電監(jiān)護

6、、觀察意識、瞳孔、生命體征、穿刺點敷料滲血滲液情況、監(jiān)測穿刺側(cè)肢體遠端動脈搏動 q2h*6 次、皮膚溫度、顏色變化 橈動脈穿刺者穿刺側(cè)肢體保持伸直位制動 6 小時， 6 小時后握拳數(shù)次。 股動脈穿刺處沙袋壓迫6 小時，穿刺側(cè)肢體制動12 小時，絕對臥床休息24 小時 飲食指導(dǎo)，全麻清醒后指導(dǎo)飲水2000ml/ 天 遵醫(yī)囑用藥 協(xié)助完成生活護理 心理指導(dǎo)術(shù)后第一天 監(jiān)測生命體征、意識、瞳孔、肢體功能、足背動脈搏動 觀察穿刺處敷料， 24 小時后解除繃帶 遵醫(yī)囑用藥、觀察用藥后反應(yīng) 協(xié)助完成生活護理 心理指導(dǎo)出院前一天年 月 日出院評估 nhiss 評分、日常生活能力評定、生活質(zhì)量，洼田飲水試驗、

7、抑郁自評量表、遵醫(yī)行為出院結(jié)帳手續(xù)生活習(xí)慣指導(dǎo)：指導(dǎo)其建立規(guī)律的生活習(xí)慣，包括飲食、活動、休息用藥指導(dǎo)：強調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，避免隨意增減劑量，監(jiān)測血糖、血壓變化，講解藥物的不良反應(yīng)及用藥注意事項功能鍛煉：家庭康復(fù)環(huán)境的布置和改造指導(dǎo)：所知安裝衛(wèi)生間扶手、清地面障礙物、安裝床檔和專用坐便器，堅持癱瘓肢體、語言功能鍛煉，循序漸進，持之以恒心理指導(dǎo)：保持樂觀穩(wěn)定情緒，避免情緒激動門診復(fù)查：告知各專家門診時間，病房咨詢熱線- 可編輯 -精品1. 口型模仿:指導(dǎo)患者照鏡子看自己的口腔動作是否與護士一致，不斷糾正患者錯誤動作，患者反復(fù)的模仿。2. 發(fā)音訓(xùn)練:指導(dǎo)患者模仿護士的發(fā)音，從簡單字詞開始，比如

8、“啊、吃、護士、醫(yī)生、再見、噢”等3. 認物認人訓(xùn)練:指定一些物品或是患者認識的家屬讓其一一說出名字，提高訓(xùn)練興趣。4. 指令訓(xùn)練 :護士發(fā)出指令讓患者復(fù)述并執(zhí)行，如“現(xiàn)在吃飯” 、 “上床休息”等，訓(xùn)練患者能夠正確理解與執(zhí)行指令。5. 接口令訓(xùn)練:比如算術(shù)訓(xùn)練，簡單成語訓(xùn)練，護士出題，患者來答，答不出時加以提示，鼓勵患者答出。6. 在訓(xùn)練過程中，不斷進行心理疏導(dǎo)，樹立病人的信心，鼓勵病人堅持鍛煉，達到更好的效果。尤瑞克林。 作用原理：對動脈具有舒張作用， 并可抑制血小板聚集、增強紅細胞變形能力和氧解離能力。舒張腦血管、增加腦血液中血紅蛋白含量，降低腦梗塞面積的擴展。 不良反應(yīng)：治療過程中病人

9、出現(xiàn)面色潮紅、頭痛、頭暈等腦血管擴張表現(xiàn)，胸悶、氣促，喉部收緊感，血壓驟降休克表現(xiàn)胞二磷膽堿作用原理： 用于治療急性顱腦外傷和腦部手術(shù)后的意識障礙。 對腦中風(fēng)所致的偏癱可逐漸恢復(fù)四肢的功能，亦可用于其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性損傷引起的功能和意識障礙。不良反應(yīng)：偶爾出現(xiàn)休克，應(yīng)仔細觀察，如有血壓下降、胸悶、呼吸困難等癥狀，有時出現(xiàn)失眠、皮疹，偶爾出現(xiàn)頭痛、興奮、痙攣等癥狀。用于腦卒中偏癱病人時，有時癱瘓肢可能出現(xiàn)麻木感。少見惡心、肝功能異常、熱感。罕見食欲不振、一過性復(fù)視、一過性血壓波動及倦怠。依達拉奉 作用原理：清除自由基，抑制脂質(zhì)過氧化，從而抑制腦細胞、血管內(nèi)皮細胞、神經(jīng)細胞的氧化損傷。抑制梗死周邊領(lǐng)域使血流量下降，作用于腦梗死急性期，抑制腦水腫、腦梗死、神經(jīng)癥狀、遲發(fā)性神經(jīng)元死亡等缺血性腦血管障礙的發(fā)生和進展（惡化），從而發(fā)揮保護作用。不良反應(yīng)：急性腎功能衰竭、肝功能障礙、黃疸、血小板減少、彌散性血管內(nèi)凝血（dic）。注射部位發(fā)疹、紅腫，皰疹，瘙癢感，曖氣，發(fā)熱，熱感，血壓上升，tw：建議餐前服用3. 4康復(fù)治療方案（見表）-可編輯-第1周第2周第康迎問題/目標 康復(fù)措施康息問題/目標康復(fù)措施 康復(fù)問