最新：孟慶義胸痛診治思維ppt課件文檔資料

1、一一.了解胸痛了解胸痛o 解剖學(xué)基礎(chǔ)o 可引起胸痛的結(jié)構(gòu)：n 胸壁各層（皮膚、肋間肌、肋間神經(jīng)、肋骨、胸膜）n 縱隔n 心臟和近心大血管n 肺，氣管和支氣管胸痛的發(fā)生機(jī)制：三種痛法胸痛的發(fā)生機(jī)制：三種痛法o胸痛傳入徑路：o內(nèi)臟迷走神經(jīng)延髓孤束核丘腦大腦心臟痛覺(jué)伴隨交感（心中、心下）胸1-胸5脊髓丘腦大腦1、內(nèi)臟痛、內(nèi)臟痛傳入彌散傳入多節(jié)段, 多內(nèi)臟傳入單根脊神經(jīng)難定位,痛覺(jué)模糊o胸壁壁層脊神經(jīng)脊髓丘腦大腦2、軀體痛、軀體痛傳入單一定位準(zhǔn)確,痛覺(jué)尖銳o心肌缺血特殊表現(xiàn)n l綜合征胸前握拳訴胸痛或不適o3、牽扯痛n概念：內(nèi)臟病變引起相鄰甚至遠(yuǎn)隔體表痛覺(jué)或感覺(jué)過(guò)敏na. 心臟體表相鄰部位（左前胸、左

2、臂內(nèi)） 頸8-胸5脊神經(jīng)脊髓固有核脊髓丘腦束丘腦nb.內(nèi)臟病變 軀體感覺(jué)神經(jīng)元興奮軀體不適o心絞痛等同癥心絞痛等同癥n心絞痛誘因下，出現(xiàn)a.氣短, 左肩、臂、下頜、齒、咽疼痛或不適,b.噯氣，打嗝，頭暈，惡心，出汗。致胸痛主要疾病：三類(lèi)疾病致胸痛主要疾?。喝?lèi)疾病o1、胸廓各部病變、胸廓各部病變n帶狀皰疹（疹前），肋間神經(jīng)炎，胸髓受壓，肋間神經(jīng)根痛，肋軟骨炎，胸椎結(jié)核o2、胸腔及胸腔臟器病變、胸腔及胸腔臟器病變n心絞痛,原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，心肌梗死，肺動(dòng)脈栓塞，冠脈瘤，氣胸，肥厚梗阻性心肌病，胸膜炎，心臟瓣膜病，胸廓出口綜合征，先心病，膈疝，心肌炎，肺炎，主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤，肺癌。o3、縱隔及縱隔內(nèi)

3、臟病變、縱隔及縱隔內(nèi)臟病變n縱隔炎，食管破裂，縱隔氣腫，氣管炎，食管炎，胸主動(dòng)脈瘤，胃-食管反流，主動(dòng)脈夾層，食管憩室，食管痙攣，賁門(mén)失弛緩。1.自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸 o 胸痛的特點(diǎn)是：胸痛的特點(diǎn)是：n 胸痛驟然發(fā)生；胸痛位于患側(cè)腋下、鎖骨下等胸痛驟然發(fā)生；胸痛位于患側(cè)腋下、鎖骨下等處，有時(shí)向同側(cè)肩、背或上腹部放射；疼痛隨處，有時(shí)向同側(cè)肩、背或上腹部放射；疼痛隨深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳和進(jìn)深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳和進(jìn)行性呼吸行性呼吸困難，嚴(yán)重者可發(fā)紺和休克，但無(wú)全身中毒癥困難，嚴(yán)重者可發(fā)紺和休克，但無(wú)全身中毒癥狀。狀。o 胸部胸部x線檢查可確診。線檢查可確診。2.頸椎病頸椎病o 頸椎病

4、性類(lèi)冠心綜合征或頸源假性心絞痛，頸椎病性類(lèi)冠心綜合征或頸源假性心絞痛，n 疼痛是由于頸脊神經(jīng)后根受刺激所致，無(wú)疼痛是由于頸脊神經(jīng)后根受刺激所致，無(wú)ecg改變，疼痛持續(xù)十幾分鐘幾小時(shí)，改變，疼痛持續(xù)十幾分鐘幾小時(shí)，n 硝酸甘油無(wú)效，硝酸甘油無(wú)效，o x線檢查確診線檢查確診3.主動(dòng)脈瓣病主動(dòng)脈瓣病 o 主動(dòng)脈瓣狹窄和 (或) 關(guān)閉不全均可引起心絞痛樣發(fā)作。n主動(dòng)脈瓣狹窄患者于輕度體力活動(dòng)時(shí)即可。誘發(fā)疼痛，服用硝酸甘油可使癥狀加重，偶可引起昏厥。n主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者常于睡眠中發(fā)作胸痛，持續(xù)數(shù)分鐘至1小時(shí)以上。發(fā)作時(shí)多伴收縮壓升高、竇性心動(dòng)過(guò)速及呼吸加快等。心臟聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣區(qū)有收縮期和 (或)舒張

5、期雜音。o 超聲心動(dòng)圖有助于診斷。3.膽道疾病膽道疾病 o 膽石癥、膽囊炎可引起右下胸痛，也可出現(xiàn)類(lèi)似心絞痛樣發(fā)作（膽心綜合癥）。n 但膽道疾病的疼痛多在高脂飲食后發(fā)生，疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黃疸及發(fā)熱。o 值得注意的是膽道疾病與冠心病均是常見(jiàn)病，不少患者兩者兼有，并可因膽絞痛而誘發(fā)心絞痛。 4.心臟神經(jīng)官能癥心臟神經(jīng)官能癥 o 病人多為青年及中年人，女性較多見(jiàn)。o 其與典型心絞痛的區(qū)別要點(diǎn)是：n 本病的胸痛主要為短暫的 (幾秒鐘) 刺痛或較久的 (數(shù)小時(shí)) 隱痛。病人有時(shí)覺(jué)氣悶或呼吸不暢，喜喘一、二口大氣，或作嘆息性呼吸，但無(wú)悶痛或較明顯的壓迫感。o 胸痛部位多在心尖

6、、乳房下，或常有變動(dòng)、一點(diǎn)痛。o 癥狀多出現(xiàn)于疲勞過(guò)后，而不在勞動(dòng)或興奮的當(dāng)時(shí)，作輕度體力活動(dòng)后反感舒適；o 硝酸甘油無(wú)效，或在10多分鐘才“見(jiàn)效o 患者易激動(dòng)，可伴有頭痛、眩暈、心悸、疲乏等神經(jīng)衰弱癥狀。o ecg可正常o 應(yīng)在除外器質(zhì)性胸痛的基礎(chǔ)上診斷。5.食管疾病食管疾病 o 如食管炎、食管裂孔疝、彌漫性食管痙攣、食管腫瘤、食管憩室等，所引起的胸痛的共同特點(diǎn)是：n 疼痛常位于胸骨后；n 疼痛多在吞咽時(shí)發(fā)作或使之加劇；n 常伴有吞咽困難。o 食管的胸痛和勞力無(wú)關(guān)。致胸痛的危重癥：三大疾病致胸痛的危重癥：三大疾病oclinical pearl = 3 serious causes of se

7、vere chest pain acute mi, aortic dissection, pulmonary embolusoamiami或急性冠脈綜合征或急性冠脈綜合征o肺栓塞肺栓塞o主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層二二. 心梗，好診斷嗎？心梗，好診斷嗎？ o急診醫(yī)師必須樹(shù)立“心肌梗死容易漏診”這個(gè)診斷概念。在臨床上有時(shí)做出正確的診斷是非常困難的。在ami開(kāi)始時(shí)，許多ami不能被確診，其原因可能為無(wú)痛性ami，或臨床癥狀被忽略或被錯(cuò)誤解釋。大約還有1/4的急性心肌梗死患者根本無(wú)癥狀。 oframingham的研究n在5000以上的觀察者中，有大于25的病例在起病時(shí)未能明顯診斷，其中有一半是無(wú)痛性心肌梗死

8、，其余的都有癥狀。o在7331 例美籍日本人中，n有33的透壁心肌梗死和22的非致命性心肌梗死在臨床上未被明確診斷。o國(guó)內(nèi)的研究：n一家大醫(yī)院的尸檢材料表明生前能明確急性心肌梗死診斷的只占53 胸痛：胸痛： ischemic-type chest painotypically prolonged (30 min) and at rest.npattern and accompanying symptoms (including “a sense of doom”)ncan be mimicked by pericarditis, reflux, spontaneous pneumothorax

9、, musculoskeletal disease (e.g., costochondritis)o25% of patients admitted to “rule out mi” actually 25% of patients admitted to “rule out mi” actually suffer an mi.suffer an mi.o急診胸痛病人，有4%的后來(lái)診斷為ami被誤診回家，n這些患者相對(duì)比較年輕，癥狀不很典型，且無(wú)ami或ap病史。心絞痛心絞痛 o 疼痛部位n 在胸骨上、中段，少數(shù)在心前區(qū)或劍突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前內(nèi)側(cè)直達(dá)無(wú)名指及小指；亦可放射到

10、頸、咽、下頜及乳突。o 疼痛性質(zhì)n為緊縮壓榨感，悶脹窒息感、刺痛、銳痛、灼痛甚至刀割樣疼痛，偶有瀕死樣恐懼，迫使患者立即停止活動(dòng)。o 疼痛持續(xù)時(shí)間n 約15分鐘，休息或含服硝酸甘油后13分鐘內(nèi)可緩解癥狀。o 疼痛常因n 用力、勞累、飽食、情緒激動(dòng)而誘發(fā)。o 發(fā)作時(shí)心電圖檢查n 可見(jiàn)st段壓低和t波改變。n心肌酶學(xué)無(wú)改變梗死性胸痛梗死性胸痛o急性心肌梗死的胸痛和胸悶與典型心絞痛相似。n但前者往往程度較重且不易緩解，休息和服用硝酸甘油一般無(wú)效，且常常持續(xù)30分鐘以上。n梗死性胸痛與心絞痛一樣，也是位于胸骨后的壓榨性疼痛，可放散至上肢或下頜。特征是壓榨性的，而不是神經(jīng)性的。o此時(shí)，部分患者用，握緊拳

11、頭，放在胸前，來(lái)描述“胸痛”這種痛苦狀態(tài)。這個(gè)現(xiàn)象也叫l(wèi)evines征征。三三.心梗心梗, 有先兆嗎？有先兆嗎？n多數(shù)患者發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周有乏力、胸部不適、心絞痛等前去癥狀，其中以初發(fā)型心絞痛和惡化型心絞痛最多見(jiàn)。o 不穩(wěn)定性心絞痛是最常見(jiàn)的梗死前驅(qū)癥狀。n有2/3的患者有前驅(qū)癥狀，且其中絕大多數(shù)患者訴有胸痛的發(fā)作或加重。n有13的病人主訴有疲乏或呼吸困難，其它癥狀則很少出現(xiàn)。o 心電圖stst段段發(fā)作性明顯抬高（變異性心絞痛） 或壓低，t t波波倒置或增高o 認(rèn)識(shí)先兆表現(xiàn)的意義：n 及時(shí)住院處理，可使部分患者避免發(fā)生心肌梗塞n 癥狀出現(xiàn)的時(shí)間一般對(duì)診斷無(wú)任何幫助.n前驅(qū)癥狀早期危險(xiǎn)性。四、不

12、典型癥狀之一：呼吸困難四、不典型癥狀之一：呼吸困難o在一組有777例早期入院的ami的臨床研究中，發(fā)現(xiàn)o無(wú)論在任何年齡組，無(wú)痛性ami的患者最常合并的癥狀是呼吸困難。o除胸痛外許多其它癥狀都可合并心肌梗死，其中以呼吸困難和心力衰竭加重最為常見(jiàn)。n它們可單獨(dú)出現(xiàn)或與胸痛和胸悶合并出現(xiàn)。o對(duì)于肺水腫的病人一般先尋找病因，其中心肌梗死是肺水腫最對(duì)于肺水腫的病人一般先尋找病因，其中心肌梗死是肺水腫最常見(jiàn)的原因。常見(jiàn)的原因。不典型癥狀之二：胃腸道癥狀不典型癥狀之二：胃腸道癥狀o胃腸癥狀急性心肌梗塞，尤其是下壁心肌梗塞，當(dāng)膈受刺激時(shí)可表現(xiàn)為劍突下或右上腹劇痛，伴惡心、嘔吐、腹脹，患者常誤為“胃病”，臨床上

13、亦可能誤診為“急腹癥”。o惡心和嘔吐在心肌梗死的診斷中既不敏感也不特異，但它們卻但它們卻很常見(jiàn)很常見(jiàn)。n如果惡心嘔吐合并胸痛，心肌梗死診斷的可能性明顯增加。n且惡心常合并下壁心肌梗死，心電圖常出現(xiàn)病理性q波。o因此這些胃腸道癥狀盡管不特異，但對(duì)于疑似急性心肌梗死患者的診斷是非常有幫助的。o 胃腸道癥狀在預(yù)測(cè)梗死部位中的意義目前尚不清楚。nherlihy等的研究表明，惡心并不是下壁梗死的有效預(yù)示指標(biāo)，但它往往伴有很高的血清肌酸激酶峰值.o 惡心和嘔吐也可能是冠狀動(dòng)脈再灌注的標(biāo)志，n所以惡心和嘔吐伴有高的肌酸激酶峰值可能就是冠狀動(dòng)脈再通后血流恢復(fù)，酶“沖刷”現(xiàn)象的結(jié)果。 不典型癥狀之三：其它不典型

14、癥狀之三：其它o心律失常n急性心肌梗塞頭2448小時(shí)心律失常發(fā)生率最高。尤其室性心律失常是早期死亡的主要原因.某些心律失常的類(lèi)型與心肌梗塞部位及預(yù)后有密切關(guān)系。o心力衰竭n主要是左心衰竭，可于急性心肌梗塞發(fā)病后數(shù)天內(nèi)或心源性休克、疼痛好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)。o低血壓和休克 o在一組有777例早期入院的ami的臨床研究中，n發(fā)現(xiàn)隨著患者年齡的增加，ami的癥狀改變很大。n其中胸痛和心前區(qū)不適隨著年齡的增加逐漸減少，而暈厥、中風(fēng)和精神錯(cuò)亂卻變得非常常見(jiàn)。n精神錯(cuò)亂、情緒激動(dòng)、猝死、中風(fēng)、暈厥、精神病、疲勞、周?chē)运ㄈ托募露际切募」Ｋ赖谋容^常見(jiàn)的表現(xiàn)。心肌梗死不典型癥狀心肌梗死不典型癥狀o癥狀癥狀重要依據(jù)重

15、要依據(jù)n性質(zhì)、強(qiáng)度、部位、放射、頻度、持續(xù)時(shí)間、伴發(fā)癥狀ami的一些特征癥狀，如胸痛呈壓榨性，位于胸骨后，典型的放射痛等的診斷價(jià)值，老年也遠(yuǎn)低于年輕患者。典型的胸痛癥狀在典型的胸痛癥狀在年輕患者中比老年患者更具診斷意義。年輕患者中比老年患者更具診斷意義。o糖尿病人、老年人、心衰史、精神異常者缺典型癥狀糖尿病人、老年人、心衰史、精神異常者缺典型癥狀n女性：癥狀典型者更重要n老年人：心肌梗死不典型癥狀很常見(jiàn)，乏力、惡心、憋氣、頭暈、出汗心絞痛等同癥n無(wú)胸痛：434 877個(gè)ami患者中33% 無(wú)胸痛而有呼吸困難、惡心嘔吐、心慌、暈厥、意識(shí)喪失、甚至心臟驟停。ami少見(jiàn)原因少見(jiàn)原因o冠狀動(dòng)脈痙攣可引

16、起心肌梗死。n反復(fù)用可卡因和其它心血管興奮藥的人群，n用麥角堿治療的患者，血清病，黃蜂蟄，以及“過(guò)敏性”冠狀動(dòng)脈痙攣。o心內(nèi)膜血栓和左側(cè)栓塞性疾患的患者，n有時(shí)栓子可進(jìn)入冠狀動(dòng)脈。o妊娠合并冠狀動(dòng)脈夾層，也可引起ami。o心臟挫傷，o介入性心臟檢查。 五、老年患者的診斷五、老年患者的診斷（1 1）重視不典型癥狀）重視不典型癥狀n在80歲的老年人，中風(fēng)、精神錯(cuò)亂、暈厥是急性心肌梗死的常見(jiàn)表現(xiàn)。反而典型癥狀比較少見(jiàn)。n許多老年人因胸部不適被收入院進(jìn)行觀察，其中部分患者被除外ami，這部分患者所占的比例遠(yuǎn)高于年輕的胸痛患者。n呼吸困難是老年急性心肌梗死患者的主要癥狀呼吸困難是老年急性心肌梗死患者的主

17、要癥狀，而胸痛和出汗的發(fā)生頻率隨著年齡的增加大幅度下降。（2 2）無(wú)痛性梗死多見(jiàn)）無(wú)痛性梗死多見(jiàn): : n無(wú)痛性心肌梗死和臨床未發(fā)現(xiàn)的心肌梗死一般在事先無(wú)心絞痛發(fā)作的患者中比較多見(jiàn)，尤其是老年人，糖尿病患者和有高血壓的病人。n這可能是由于痛閾變化的原因，其中神經(jīng)病變，受體的改變和/或感覺(jué)神經(jīng)分布減少，可能是痛閾改變的主要原因。（3 3）老年患者非）老年患者非q q波性心肌梗死發(fā)生率較高。波性心肌梗死發(fā)生率較高。（4 4）心肌酶譜不典型）心肌酶譜不典型n在70歲以上的老年ami者中，血清肌酸激酶在正常范圍(但呈梗死型曲線)而ck-mb一過(guò)性升高的發(fā)生率是年輕人的2倍。n這種ck-mb升高，如果有

18、典型的ami癥狀，應(yīng)考慮非穿壁或非q波性ami。n低水平的ck壞死范圍較小，心肌組織中肌纖維的數(shù)量減少，以及同工酶的構(gòu)成發(fā)生變化(ck-mb升高)，以及其它心臟衰老性改變所致。 o 必須樹(shù)立這個(gè)診斷概念：必須樹(shù)立這個(gè)診斷概念：o“心肌梗死容易漏心肌梗死容易漏診診”看似心梗，不是心梗！看似心梗，不是心梗！中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院北京北京301301醫(yī)院醫(yī)院急診科急診科 孟慶義孟慶義（一）病例簡(jiǎn)介（一）病例簡(jiǎn)介o 女女性，45歲歲。因心前區(qū)疼痛心前區(qū)疼痛伴胸悶伴胸悶60分鐘分鐘入院。o 因吵架后情緒激動(dòng)吵架后情緒激動(dòng)，突發(fā)胸悶、心前區(qū)壓榨樣疼痛，向背部放射，

19、伴出汗，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)暈厥等。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病史。o 體檢：nt36.5，r21次/分，p60次/分，bp100/60mmhg。n神志清楚，無(wú)突眼，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無(wú)充盈，肝頸返流征陰性，甲狀腺無(wú)腫大，未聞及血管雜音，雙肺呼吸音清晰，雙肺底可聞及細(xì)濕羅音，心界稍大，hr 75 bpm，律齊，無(wú)雜音。 發(fā)病1小時(shí)查心電圖示：v25導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)st段明顯抬高段明顯抬高;o首次（發(fā)病后3小時(shí)）n血清ck，ckmb，ldh，ctnt均正常。o心臟超聲：n室間隔中部、左室后部、心尖部節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常；二尖瓣頻譜a大于e，ef42%，主動(dòng)脈瓣、二尖瓣口均輕度返流。o胸片：n主動(dòng)脈型心

20、臟，左室增大。o冠脈造影：n左室心尖部運(yùn)動(dòng)減弱。 o left ventriculography in patients 17, all showing akinesis in the apical, diaphragmatic and/or anterolateral segments, and hyperkinesis in the basal segments (ag). right ventriculography showed hypokinesis from the mid portion to the apical region (h). 心肌酶和肌鈣蛋白心肌酶和肌鈣蛋白 o a

21、st ck ckmb ldh ctnt 6h 36 165 14 170 陰性 12h 39 217 16 161 陰性 48h 59 80 19 149 陰性 72h 21 36 17 163 陰性rv 46 197 25 0.1m、胸導(dǎo) 0.2m。o 且且至少在一個(gè)對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)上有對(duì)對(duì)應(yīng)性應(yīng)性stst段段下移0.05mv。應(yīng)除外除外早期復(fù)極綜合癥的st段抬高。早期復(fù)極綜合征（早期復(fù)極綜合征（ers）心包炎心包炎o(hù)幾乎所有導(dǎo)聯(lián)st段抬高，無(wú)對(duì)應(yīng)性改變無(wú)對(duì)應(yīng)性改變。第一要點(diǎn)：心電圖第一要點(diǎn)：心電圖對(duì)應(yīng)改變的認(rèn)識(shí)；第二要點(diǎn)：心電圖的動(dòng)態(tài)變化第二要點(diǎn)：心電圖的動(dòng)態(tài)變化第二組病：掌握心電圖要點(diǎn)第二組?。?/p>

22、掌握心電圖要點(diǎn)o 心肌病o 早期復(fù)極綜合征o 心包炎o(hù) ecgn 對(duì)應(yīng)改變n 動(dòng)態(tài)變化 3939歲歲 突發(fā)持續(xù)胸痛突發(fā)持續(xù)胸痛4h. 4h. 左側(cè)呼吸音消失。左側(cè)呼吸音消失。peo 女，女，3535歲，農(nóng)民。歲，農(nóng)民。o 突發(fā)胸悶、憋氣突發(fā)胸悶、憋氣3h3h來(lái)診。既往體健。來(lái)診。既往體健。o 右室負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)（一）：v1-v3 st抬高第三組?。旱谌M?。骸跋氲较氲健弊钪匾钪匾猳 肺部疾病 o 看心電圖的電軸看心電圖的電軸：n右偏提示肺部疾病 o “想到”最重要?！皠e溶錯(cuò)了！別溶錯(cuò)了！”otakotsubo 綜合征綜合征o主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。o心肌病心肌病o早期復(fù)極綜合征早

23、期復(fù)極綜合征o心包炎心包炎o(hù)氣胸氣胸o肺栓塞肺栓塞急性心肌梗死急性心肌梗死-從理論到實(shí)踐從理論到實(shí)踐 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院 軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院 北京北京301301醫(yī)院醫(yī)院 急診科急診科 孟慶義孟慶義男性，男性，55歲，工人，歲，工人，o因胸骨后持續(xù)性疼痛3小時(shí)急診入院。n患者于3小時(shí)前生氣后突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，向左肩部放射，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗，無(wú)心悸、氣短，二便正常。n既往無(wú)高血壓和心絞痛病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。吸煙20余年，每天1包，不嗜酒。o 查體：t 36.8，p100次分，r 18次/分，bp 9060mmhg。o 急性痛苦病

24、容，平臥位，無(wú)皮疹和發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無(wú)黃染，頸靜脈無(wú)怒張，叩診心界不大，心率100次分，有期前收縮56次分，心尖部有s4，未聞及雜音和心包摩擦音，肺清無(wú)啰音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下肢不腫。 ecg:關(guān)于血壓的處理要點(diǎn)（1）：o bp 9060mmhg。n 55歲；n 含過(guò)硝酸甘油；n 既往無(wú)高血壓病史；n p100次分，n 伴大汗；o 病理生理：n 心排血量下降（ami)，問(wèn)題突出；n 有效循環(huán)血量可能不足（出汗，硝酸甘油），o 根據(jù)心率變化情況補(bǔ)充液體。o 可謹(jǐn)慎使用靜脈硝酸甘油等減輕負(fù)荷的藥物謹(jǐn)慎使用靜脈硝酸甘油等減輕負(fù)荷的藥物。關(guān)于血壓的處理要點(diǎn)（2）：o bp 9060

25、mmhg。n 不是不是55歲，是歲，是70歲；歲；n 含過(guò)硝酸甘油；n 既往無(wú)高血壓病史；n p100次分，n 伴大汗；o 病理生理：n 有效循環(huán)血量可能不足（出汗，硝酸甘油）， 老年人的容量敏感狀態(tài)；n 心排血量下降（ami)，o 根據(jù)心率變化情況補(bǔ)充液體。o 一般不使用靜脈硝酸甘油。關(guān)于血壓的處理要點(diǎn)（3）：o bp 9060mmhg。n 55歲；n 含過(guò)硝酸甘油；n 既往有高血壓病史既往有高血壓病史；n p100次分，n 伴大汗；o病理生理：有效循環(huán)血量可能不足（出汗，硝酸甘油）；心排血量下降（ami)，n突出問(wèn)題：存在冠狀動(dòng)脈等重要臟器的灌注問(wèn)題（突出問(wèn)題：存在冠狀動(dòng)脈等重要臟器的灌注

26、問(wèn)題（hr=100hr=100次次/ /分）；分）；高血壓促進(jìn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,管腔變狹窄,致使供應(yīng)心肌的血液減少; 長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致左心室肥厚,心肌中毛細(xì)血管的結(jié)構(gòu)會(huì)被改變,無(wú)法為心肌提供足夠的血液; 高血壓極易引發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣性收縮,使冠狀動(dòng)脈閉合,供應(yīng)心肌的血液隨之中斷; 血壓驟然升高會(huì)造成原有的粥樣斑塊破裂脫落,形成血栓,阻塞冠狀動(dòng)脈. o快速補(bǔ)充液體，將血壓提高到100/60以上。n不使用靜脈硝酸甘油等減輕心臟負(fù)荷的藥物。關(guān)于血壓的處理要點(diǎn)（4）：o bp 9060mmhg。n 55歲；n 含過(guò)硝酸甘油；n 既往無(wú)高血壓病史；n p 120p 120次分，次分，n 伴大汗；o病理生理：

27、心源性休克早期：病理生理：心源性休克早期：n有效循環(huán)血量可能不足（出汗，硝酸甘油），n心排血量下降（ami)，n存在冠狀動(dòng)脈等重要臟器的灌注問(wèn)題；o快速補(bǔ)充液體，將血壓提高到100/60以上。心源性休克：心源性休克：sbp80mmhg的低血壓和中心靜脈壓20mmhg或ci1.8l/min/m2，或用正性肌力藥物及iabp維持上述參數(shù)。n如已存在微循環(huán)障礙，或治療后血壓繼續(xù)下降,用多巴胺和硝普鈉。早期再血管化治療早期再血管化治療o(wú) 早期再血管化治療（pci或cabg）應(yīng)該作為ami合并心源性休克患者的首選治療。 shock 試驗(yàn):對(duì)ami合并心源性休克的患者與藥物治療相比，早期再血管化治療 （p

28、ci或cabg）顯著提高6個(gè)月生存率。 早期再血管化可明顯改善合并心源性休克的ami一 年生存率（33.6% vs 46.7%） 。 對(duì)于機(jī)械并發(fā)癥(二尖瓣返流或室間隔及游離壁破裂)，pci治療的死亡率低于藥物治療。oami合并心源性休克的再灌注治療研究n所有患者均適合于血管造影。首選ptca（早、快的血管開(kāi)通技術(shù)）。與ptca相比，支架有較好的血管成形結(jié)果。n完全血管化對(duì)多支病變有較大益處，解剖原因不能行pci的首選cabg，且多支病變接受急診pci后應(yīng)擇期采取完全血管化措施。n無(wú)無(wú)pcipci條件的醫(yī)院，條件的醫(yī)院， 應(yīng)首先應(yīng)首先iabpiabp支持且立即溶栓，支持且立即溶栓，并馬上運(yùn)送病

29、人到有相應(yīng)技術(shù)及設(shè)備的醫(yī)院。關(guān)于血壓的處理要點(diǎn)（5）：o bp 不是9060mmhg， o 是180100mmhg 。n 55歲；n 含過(guò)硝酸甘油；n 既往無(wú)高血壓病史；n p 100次分，n 伴大汗；o 病理生理：急性左心衰病理生理：急性左心衰n 肺水腫n 左心排血量下降（ami)，n 循環(huán)血量和右心功能尚可，o 嗎啡，烏拉地爾，速尿，糖皮質(zhì)激素。n 硝酸甘油和硝普鈉。關(guān)于血壓的處理要點(diǎn)（6）：o bp 不是9060mmhg， 是180100mmhg 。n55歲；n含過(guò)硝酸甘油；n既往無(wú)高血壓病史；np p不是不是100100次分，次分， 是是8080次分，逐漸減慢；次分，逐漸減慢；n伴大汗

30、；o 病理生理：病理生理：肺水腫伴內(nèi)窒息肺水腫伴內(nèi)窒息n急性左心衰急性左心衰n左心排血量下降（ami)，n循環(huán)血量和右心功能尚可，o 呼吸很快會(huì)停，氣管插管，給呼吸末正壓通氣，o 糖皮質(zhì)激素，n烏拉地爾，速尿，硝酸甘油和硝普鈉。關(guān)于血壓的處理要點(diǎn)（7）：o bp 9060mmhg。n 55歲；歲；n 含過(guò)硝酸甘油；n 既往無(wú)高血壓病史；n p100次分，n 伴大汗；o 補(bǔ)液后血壓仍偏低，多巴胺效果不明顯補(bǔ)液后血壓仍偏低，多巴胺效果不明顯快速輸注膠體液影響血壓的另一因素：心律失常影響血壓的另一因素：心律失常o 胺碘酮n 血管擴(kuò)張作用養(yǎng)成良好的診療習(xí)慣：養(yǎng)成良好的診療習(xí)慣：o病理生理的認(rèn)識(shí)病理生理

31、的認(rèn)識(shí)o“想一想，想一想，o為什么為什么”主動(dòng)脈夾層的急診救治主動(dòng)脈夾層的急診救治中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院北京北京301301醫(yī)院醫(yī)院急診科急診科 孟慶義孟慶義thoracicaortaabdominalaortaaortic dissectionaortabloodinwallofarterybloodinartery主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層 (aortic dissection ad)(aortic dissection ad)系主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后循環(huán)中的血液通過(guò)系主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后循環(huán)中的血液通過(guò)裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi)裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi) , ,導(dǎo)致血管壁分層導(dǎo)

32、致血管壁分層 1.發(fā)病率發(fā)病率o的平均年發(fā)病率為 0.51萬(wàn)/10萬(wàn)人口,在美國(guó)每年至少發(fā)病 2000例o最常發(fā)生在 507 0歲的男性,男女性別比約3 1, o40歲以下的比較罕見(jiàn) ,此時(shí)應(yīng)除外有家族史者及馬凡綜合征或先天性心臟病等。 o40歲以下的患者 50%發(fā)生于妊娠婦女 ad: 疼痛疼痛o 74%90%的急性ad患者首發(fā)癥狀為突發(fā)突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛,持續(xù)持續(xù)不緩解不緩解 ,n 與急性心肌梗塞時(shí)胸痛呈進(jìn)行性加重不同,ad的疼痛往往有遷移的特征 ,提示夾層進(jìn)展的途徑。o 疼痛的位置位置反映了主動(dòng)脈的受累部位 n 胸痛 可見(jiàn)于、型n 腹部劇痛常見(jiàn)于型臨床診斷的方向性指標(biāo)：臨

33、床診斷的方向性指標(biāo)：o 肌鈣蛋白肌鈣蛋白t(tnt) o 腦鈉素前體（腦鈉素前體（nt-probnp） o c反應(yīng)蛋白（反應(yīng)蛋白（crp） o 尿素氮（尿素氮（bun）o d二聚體（二聚體（d-dimer）3、特異度和敏感度、特異度和敏感度n高特異性檢查，高敏感性檢查o 二者呈反比關(guān)系二者呈反比關(guān)系n 測(cè)定結(jié)果呈連續(xù)性數(shù)據(jù)，診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)的劃分，將會(huì)影響試驗(yàn)的敏感度和特異度。o 參考范圍上限（第99百分位值）o roc曲線確立適當(dāng)?shù)呐R界值 o 基礎(chǔ)水平的重要性基礎(chǔ)水平的重要性bayes定理的應(yīng)用定理的應(yīng)用o 在臨床實(shí)踐中，臨床醫(yī)師還關(guān)心運(yùn)用某診斷試驗(yàn)如果是陽(yáng)性結(jié)果患某病的可能性是多少，陰性結(jié)

34、果時(shí)無(wú)該病的可能性是多少，這就是預(yù)測(cè)值預(yù)測(cè)值。n 預(yù)測(cè)值的高低，并不完全取決于試驗(yàn)本身，在預(yù)測(cè)值的高低，并不完全取決于試驗(yàn)本身，在很大程度上取決于患病率。很大程度上取決于患病率。n一般來(lái)說(shuō)，越是敏感的試驗(yàn)，陰性測(cè)值越高越是敏感的試驗(yàn)，陰性測(cè)值越高；反之，特異性越高的試驗(yàn)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值越好。n但患病率對(duì)預(yù)測(cè)值的影響要比敏感度和特異度更為重要，應(yīng)用于患病率高的人群應(yīng)用于患病率高的人群，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值可顯著提高陽(yáng)性預(yù)測(cè)值可顯著提高。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值o 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（positive predictivc value）n由診斷試驗(yàn)檢測(cè)為陽(yáng)性的樣本中，真正患者所占的比例為陽(yáng)

35、性預(yù)測(cè)值。n陽(yáng)性預(yù)測(cè)值主要受患病率的影響陽(yáng)性預(yù)測(cè)值主要受患病率的影響，患病率越高，則陽(yáng)性預(yù)測(cè)值也高；臨床醫(yī)師根據(jù)某病的患病率和診斷試驗(yàn)的陽(yáng)性結(jié)果就能預(yù)測(cè)就診者患某病的可能性大?。划?dāng)患病率一定時(shí)，特異性越高，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值越準(zhǔn)確。o 陰性預(yù)測(cè)值陰性預(yù)測(cè)值（negative predictive value）n由診斷試驗(yàn)檢測(cè)為陰性的樣本中，真正無(wú)病者所占的比例為陰性預(yù)測(cè)值。n當(dāng)患病率一定時(shí)，診斷試驗(yàn)的敏感性越高，則陰性預(yù)測(cè)值越高。 三三. 病例研究病例研究o m35,輕度腹瀉后全身紫紺三天;cpr正常n 自行車(chē)砸傷o m58,吃飯時(shí)突然胸痛,兩次嗎啡不緩解;心肌酶正常n 退休醫(yī)生女性女性,43歲歲o

36、主因意識(shí)不清半小時(shí)于2007-8-23 15:30急診就診o 患者8-23下午打牌時(shí)突然訴胸悶,既而出現(xiàn)意識(shí)喪失o 即往高血壓病史3年,不規(guī)律服藥,未正規(guī)監(jiān)測(cè)血壓o 患者實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查（血常規(guī)，血生化，血?dú)夥治?，凝血功能，血清四?xiàng)）均正常o 患者入院后出現(xiàn)血壓低血壓低，給予補(bǔ)液，多巴胺靜滴后血壓逐漸升高o 患者于2007-8-24上午神志漸清,訴胸悶o 入院后查體:淺昏迷,雙瞳孔等大等圓,左側(cè)肢體偏癱,左側(cè)病理征(+)o 頭顱ct ，未見(jiàn)明顯異常o 床旁超聲結(jié)果: 1.右側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)可見(jiàn)內(nèi)膜漂浮,動(dòng)脈夾層可能性大 2.左側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜明顯增厚,考慮大動(dòng)脈炎可能性大,不除外夾層 3.左側(cè)頸動(dòng)脈未顯

37、示血流信號(hào) 4.雙側(cè)椎動(dòng)脈頻譜形態(tài)失常,右側(cè)椎動(dòng)脈竊血可能性大o 主動(dòng)脈ct三維重建o 型主動(dòng)脈夾層,累及頭臂干,右頸總動(dòng)脈,左鎖骨下動(dòng)脈.o 右腎動(dòng)脈假腔供血正確思維的重要性正確思維的重要性o 遇到原因不明確的昏迷,結(jié)合高血壓等病史,應(yīng)考慮主動(dòng)脈夾層的診斷o 下午打牌時(shí)打牌時(shí)突然訴胸悶胸悶,既而出現(xiàn)意識(shí)喪失;o 患者入院后出現(xiàn)血壓低血壓低，給予補(bǔ)液，多巴胺靜滴后血壓逐漸升高o 患者于2007-8-24上午神志漸清,訴胸悶.四四. ad的物理學(xué)的物理學(xué)o 主動(dòng)脈夾層與損傷:南瓜原理o m42,疑似胸部腫瘤一月余,放療無(wú)效;n趕火車(chē)o m32, 大貨車(chē)迎面撞擊,胸片縱隔增寬.n四肢傷,主動(dòng)脈頰部

38、o m26,飽餐后上腹痛,住院一周后猝死;n鑒定病例o f46, 坐起時(shí)胸痛o m60,解大便時(shí)突然后背痛o m65, 師干,轉(zhuǎn)身后,右下肢活動(dòng)不靈:腹主動(dòng)脈夾層;caseoa 48-year-old unrestrained morbidly obese female driver sustained a head-on collision resulting in isolated trauma to the chesto complain of shortness of breath o stable vital signsoanterior chest wall contusionoc

39、hest radiograph demonstrated bilateral rib fractures and mediastinal wideningct scan demonstrates mediastinal blood and sternal fractureoangiogram revealing transverse arch injury, pseudoaneurysm (假性動(dòng)脈瘤)(1), and questionable ascending aortic dissection(主動(dòng)脈壁夾層) (2). intraoperative tee demonstrates ar

40、ea of increased echogenicity above the valve that is consistent with dissectionintraoperative picture reveals intimal dissection （內(nèi)膜剝離或（內(nèi)膜剝離或夾層）夾層）,just above the aortic valve五五. 藥物治療藥物治療o(wú)的藥物治療的必要性n藥物治療是懷疑或確診后能立即進(jìn)行的治療 n對(duì)于無(wú)并發(fā)癥的遠(yuǎn)端夾層療效明確 ,不亞于外科治療.n長(zhǎng)期適當(dāng)?shù)乃幬镏委熞彩歉纳坡詩(shī)A層預(yù)后的重要措施。o的藥物治療有二個(gè)主要目標(biāo)n一是降低血壓至患者能耐受的最低水

41、平 ,使主動(dòng)脈壁壓力盡可能低主動(dòng)脈壁壓力盡可能低n二是抑制心臟左室收縮 ,降低降低/ /, ,使搏動(dòng)性張力下降使搏動(dòng)性張力下降。o錐度角問(wèn)題錐度角問(wèn)題o 較理想的藥物為n受體阻滯劑或其他同時(shí)具有負(fù)性肌力藥物n抗高血壓作用的藥物 鈣通道阻滯劑 利尿劑控制血壓 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 血管緊張素受體拮抗劑n鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜劑n通便藥通便藥主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全o 突發(fā)主動(dòng)脈反流是型ad常見(jiàn)并發(fā)癥o 目前認(rèn)為其發(fā)病原因可能系夾層引起瓣環(huán)擴(kuò)大或瓣葉受累 ,或撕裂的內(nèi)膜片突入左室流出道所致o 易誤診為其他病因所致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全降壓治療與器官血流o 體內(nèi)每一器官的血流量血流量，取決于主動(dòng)脈壓動(dòng)脈壓和

42、中心靜脈壓靜脈壓之間的壓壓力差力差，又取決于該器官阻力血管該器官阻力血管的舒縮狀態(tài)。 o “傻女人給孩子洗澡傻女人給孩子洗澡”的的啟示啟示降壓灌注不良綜合癥降壓灌注不良綜合癥 n高血壓患者都有不同程度的血管硬化，尤其高齡患者，血液流動(dòng)緩慢，再說(shuō)人體的心、腦、腎重要器官的正常血流灌注重要器官的正常血流灌注，都必須維持必須維持“較高較高”的血壓的血壓，才能保持正常血液循環(huán)。n血壓過(guò)低時(shí)血壓過(guò)低時(shí)，心臟供血不足，腦、肝、腎等血流量也隨之減少，就會(huì)產(chǎn)生一系列缺血、缺氧的癥狀，頭昏、頭痛、眼花、頸項(xiàng)強(qiáng)直疼痛、上肢麻木、全身無(wú)力、嗜睡等。o應(yīng)該警惕的是，這些表現(xiàn)與血壓過(guò)高引起的癥狀相類(lèi)似，如未能及時(shí)測(cè)量血

43、壓，而誤認(rèn)為是血壓過(guò)高所致誤認(rèn)為是血壓過(guò)高所致，再急用降壓藥物或加大降壓藥劑量，則會(huì)發(fā)生意外。谷峰比n1988年，美國(guó)fda提出降壓谷峰比率的概念，強(qiáng)調(diào)理想的降壓治療方法是盡可能使24h血壓得到平穩(wěn)控制，無(wú)論收縮壓或舒張壓都降低到10mmhg以上，降壓谷峰理想比率為5 0%67%，若血壓過(guò)分下降及血壓下降過(guò)多引起血壓波動(dòng)，可導(dǎo)致“降壓灌注不良綜合征” 。o谷峰比是評(píng)價(jià)藥物降壓作用持續(xù)時(shí)間的金標(biāo)準(zhǔn)nfda認(rèn)為能夠在24小時(shí)內(nèi)有效控制血壓的藥物谷峰比最低應(yīng)為50%,若能達(dá)到66%則比較理想。 o谷峰比=谷值峰值.n降壓峰值即抗高血壓藥物的最大降壓效應(yīng),n降壓谷值即降壓藥物在再次用藥前的最低降壓效應(yīng)

44、。藥物的首劑效應(yīng)o系指首劑藥物引起強(qiáng)烈效應(yīng)的現(xiàn)象。n由于有些藥物本身作用較強(qiáng)烈，首劑藥物如按常量給予可出現(xiàn)強(qiáng)烈的效應(yīng)，致使患者不能耐受。其反應(yīng)的發(fā)生率與用藥的劑量有關(guān)，開(kāi)始用藥的劑量越大，首劑反應(yīng)發(fā)生率越高。 o據(jù)觀察，部分患者在首次使用哌唑嗪后3090分鐘，相繼出現(xiàn)眩暈、心悸、出汗、虛弱、倦怠、惡心、視力模糊；嚴(yán)重者血壓驟降、意識(shí)喪失、心動(dòng)過(guò)緩、心力衰竭，甚至休克、死亡。n還有少數(shù)使用心得安等藥的患者，也可在服用30120分鐘后出現(xiàn)嚴(yán)重的首劑反應(yīng)，表現(xiàn)為心力衰竭、急性肺水腫、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯、血壓下降甚至休克，最后心跳停搏而死亡。hyperperfusion encephalopa

45、thynthe most widely studied of the hyperperfusion disorders, hypertensive encephalopathy, can be diagnosed by a constellation of signs and symptoms. blood pressure is usually severely elevated or rapidly elevated from baseline. othis may occur during a sympathetic crises, withdrawal of medication (e

46、g, clonididne or -blockers), or cocaine toxicity. nepisodes are marked by altered mental status or seizure, headache, visual disturbance, nausea, and vomiting, with occasional focal neurological deficits. widespread edema is seen on brain computed tomography (ct) and mri, which support the clinical

47、diagnosis. gardnercj,leek.hyperperfusionsyndromes:insightintothepathophysiologyandtreatmentofhypertensiveencephalopathy.cnsspectr.2007;12(1):35-42硝普鈉 sodium nitroprussiden劑量依賴性降低腦血流量降低腦血流量，增加顱內(nèi)壓增加顱內(nèi)壓。nami早期，冠脈竊血冠脈竊血； n產(chǎn)生濃度和時(shí)間依賴型毒性。na potent arterial and venous vasodilator, sodium nitroprusside, has

48、a rapid onset of action within seconds of iv administration. its duration of action is 12 minutes.however, serious cyanide toxicity can occur. oit is recommended to avoid this agent for patients with elevated icp.gardnercj,leek.hyperperfusionsyndromes:insightintothepathophysiologyandtreatmentofhyper

49、tensiveencephalopathy.cnsspectr.2007;12(1):35-42硝酸甘油 nitroglycerinn不是有效的血管擴(kuò)張藥物，只在大劑量時(shí)作用于動(dòng)脈n通過(guò)降低前負(fù)荷和心輸出量降壓n影響腎、腦灌注影響腎、腦灌注；predominantly a venous dilator, nitroglycerin has an onset of action within 25 minutes and a duration of action of 510 minutes. venodilation may lead to peripheral venous pooling

50、and further decrease cardiac return, which can lead to decrease in cardiac output. othere have been reports of elevation in icp.gardnercj,leek.hyperperfusionsyndromes:insightintothepathophysiologyandtreatmentofhypertensiveencephalopathy.cnsspectr.2007;12(1):35-42nicardipinennicardipine is a dihydrop

51、yridine calcium channel blocker, which is a selective arteriolar vasodilator targeting the systemic vascular resistance. its onset of action is 5 minutes with a duration of action is 1530 minutes. it works more selectively for smooth muscles around the arterioles than cardiac muscle. othere has been no report of adverse effect on icp. oit is easy to titrate for both gradual and rapid blood pressure reduction. gar