錐顱血腫清除術(shù)知情同意書

1、濰坊市坊子區(qū)仁康醫(yī)院錐顱血腫清除術(shù)知情同意書患者姓名：性別：年齡：病歷號(hào)：疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有腦出血，需要在 麻醉下進(jìn)行錐顱血腫清除術(shù)。顱內(nèi)血腫，特別是高血壓性腦出血是中老年人的常見病，病情危急，病死率高。目前，國內(nèi)對(duì)本病的治療方法除內(nèi)科保守治療外，外科手術(shù)方法有去骨瓣開顱血腫清除術(shù)、小骨瓣開顱，鉆孔引流、錐顱碎吸、阿基米德螺旋引流法、立體定向穿刺等。但是傳統(tǒng)的開顱法需全身麻醉，創(chuàng)傷較大，危險(xiǎn)大，術(shù)后并發(fā)癥多，適應(yīng)證局限。 錐顱血腫清除術(shù)，方法簡(jiǎn)便，定位準(zhǔn)確，不開顱，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)患者創(chuàng)傷輕。特別是不需要復(fù)雜設(shè)備和環(huán)境，易于開展，費(fèi)用降低，病程縮短，患者康復(fù)快，生存質(zhì)量明顯提高。

2、是治療顱內(nèi)血腫一種好的途徑和方法。手術(shù)適應(yīng)證：錐顱血腫清除術(shù)損傷輕，采用 麻醉，適用于高血壓腦出血幕上出血量超過40 ml以上，小腦出血10ml以的深、淺部血腫者，腦葉出血量30ml，基底節(jié)出血量30ml，丘腦出血量10ml，腦室內(nèi)出血形成梗阻性腦積水者，慢性腦出血，除非患者處于瀕死狀態(tài)，或者有重要器官功能極度衰竭，無治療意義。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下錐顱血腫清除術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何

3、所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：1) 腦出血本身病情很重，錐顱過程中患者呼吸心跳停止。2) 血腫難以吸出，術(shù)后病情無改善。3) 穿刺過程本身就是一種損傷，造成腦組織出血，腦水腫加重。4) 血腫部位再次腦出血。5) 顱內(nèi)感染。6) 傷口不愈，形成腦脊液漏。7) 長期昏迷，植物狀態(tài)。8) 術(shù)中大出血、彌漫性血管內(nèi)凝血，手術(shù)無法進(jìn)行，休克甚至死亡。9) 術(shù)中急性腦膨出，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡。10) 術(shù)中根據(jù)具體情況決定是否行去骨瓣減壓。11) 術(shù)后可能出現(xiàn)意識(shí)障礙、肢體癱瘓、偏盲、偏身感覺或（和）活動(dòng)障礙、

4、失語、癲癇發(fā)作、精神智力障礙等。12) 丘腦下部損傷，長期昏迷、消化道出血、高熱、尿崩、水電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重時(shí)可有生命危險(xiǎn)。13) 原有癥狀、體征不改善，甚至反而加重，誘發(fā)原有疾病惡化。14) 術(shù)后腦脊液漏，必要時(shí)二次手術(shù)修補(bǔ)。15) 術(shù)后顱內(nèi)血腫，惡性腦水腫，必要時(shí)再次開顱手術(shù)或去骨瓣減壓，遺留局部顱骨缺損，影響外觀。16) 顱內(nèi)感染，嚴(yán)重者需反復(fù)腰穿或行腰穿置管引流，增加住院時(shí)間及費(fèi)用。17) 術(shù)后現(xiàn)有基礎(chǔ)病突然加重，或術(shù)后急性或慢性心、肺、肝、腎等重要器官功能衰竭而危及生命。18) 術(shù)后腦水腫、腦腫脹、腦疝形成、昏迷或植物人狀態(tài)。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜

5、脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要的高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。l 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)