急性右心衰竭的復(fù)制及搶救實(shí)驗(yàn)報(bào)告

1、急性右心衰竭的復(fù)制與搶救一、實(shí)驗(yàn)?zāi)康?1、通過快速增加右心室的前、后負(fù)荷，復(fù)制急性右心衰。 2、觀察急性右心衰時(shí)血流動(dòng)力學(xué)變化及組織器官機(jī)能代謝改變，在對(duì)這些生理指標(biāo)變化分析思考的基礎(chǔ)上，加深對(duì)心力衰竭發(fā)生機(jī)制及對(duì)機(jī)體影響的理解。 3、設(shè)計(jì)搶救方案，加深對(duì)心衰防治原則及所用藥物藥理作用的理解，培養(yǎng)獨(dú)立分析問題、解決問題的能力。 二、實(shí)驗(yàn)原理 本次實(shí)驗(yàn)快速輸注中分子右旋糖苷（右旋70），右旋糖苷分子量較大，不易滲出血管，可提高血漿膠體滲透壓，從而快速擴(kuò)充血容量，導(dǎo)致血流高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，靜脈回流增加，心臟過度充盈，心輸出量初期相應(yīng)增加，增加右心室前負(fù)荷，此時(shí)右心室前負(fù)荷顯著增加，供氧相對(duì)不足，能量

2、消耗過多，心臟失代償狀態(tài)心衰將必然發(fā)生。 緩慢靜脈注射38oc液體石蠟，液體石蠟在血液中分散形成的小脂滴導(dǎo)致肺小動(dòng)脈栓塞,機(jī)體應(yīng)激反射性地引起全肺小血管收縮，增加右心室后負(fù)荷，導(dǎo)致右心衰竭。 搶救原則： 去處病因，然后通過應(yīng)用呋塞米（利尿藥）、毒毛花甙k（強(qiáng)心甙類）及卡托普利（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥）、肼屈嗪（擴(kuò)血管藥）等藥物，達(dá)到利尿、增強(qiáng)心肌收縮力和擴(kuò)張血管使心衰得以緩解的目的 。三、實(shí)驗(yàn)對(duì)象 家兔（2-3kg）四、實(shí)驗(yàn)器材和藥品 略五、操作步驟 （一）取兔、稱重、麻醉、固定 (二)手術(shù)1、氣管插管：頸部剪毛，沿甲狀軟骨至胸骨上緣，頸部正中切口，切開皮膚5-7cm，逐層鈍性分離皮下組織及肌

3、肉，游離出氣管，氣管下方穿一粗線，在氣管軟骨環(huán)4-5環(huán)間做一倒“t”形切口，插入氣管插管，并結(jié)扎固定。2、分離左側(cè)頸總動(dòng)脈 、右側(cè)頸靜脈 ，分別下穿兩線備用。3、肝素抗凝：耳緣靜脈注射1%肝素生理鹽水1ml/kg4、左頸動(dòng)脈插管：游離出左側(cè)頸總動(dòng)脈，并在遠(yuǎn)心端結(jié)扎，以動(dòng)脈夾夾閉近心端，在頸總動(dòng)脈前壁剪一斜行切口，將已經(jīng)作好準(zhǔn)備的動(dòng)脈插管（血壓換能器頭端直支小管連接動(dòng)脈插管,側(cè)支小管連接三通管;用注射器將生理鹽水通過側(cè)支三通管緩慢注入傳感器頭和動(dòng)脈插管內(nèi)，將傳感器頭和動(dòng)脈插管內(nèi)的空氣排盡。關(guān)閉側(cè)支三通管,用雙凹夾固定傳感器在鐵支架上）向心臟方向插入血管并結(jié)扎固定，血壓傳感器應(yīng)與心臟處于同一水平面

4、。5、頸靜脈插管：結(jié)扎右側(cè)頸靜脈遠(yuǎn)心端，在其前壁剪一斜行切口，插管應(yīng)緩慢，當(dāng)遇前方阻力時(shí)，應(yīng)將靜脈插管進(jìn)退、旋轉(zhuǎn)，改變位置角度，再慢慢插管，不要穿破靜脈。將頸靜脈塑料管插入頸靜脈約5-6cm, 至上腔靜脈近右心房入口處。這時(shí)將三通管開至靜脈插管與水檢壓計(jì)相通位置，進(jìn)退、旋轉(zhuǎn)插管，直至水檢壓計(jì)液面逐漸下降并隨著呼吸上下波動(dòng)，結(jié)扎固定頸靜脈與插管，此時(shí)液面刻度即為中心靜脈壓。（頸靜脈塑料管通過三通管連接水檢壓計(jì)用生理鹽水灌滿裝置，排凈管中空氣）（三）儀器連接 1、將壓力傳感器的輸出線接至 bl-410生物機(jī)能實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)的1號(hào)輸入插口。 2、將張力傳感器的輸出線接至 bl-410生物機(jī)能實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)的2號(hào)

5、輸入插口,張力換能器與馬利式氣鼓相連,固定在鐵支柱雙凹夾上。 3、開啟計(jì)算機(jī)，進(jìn)入bl-410生物機(jī)能實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)。選擇通道1通道壓力，通道2通道張力，放開動(dòng)脈夾，記錄正常動(dòng)脈血壓波形和呼吸曲線。（四）指標(biāo)描記（首先描記正常指標(biāo)，以后每5分鐘描記一次） 1、心搏：用聽診器聽心音，計(jì)數(shù)心率、心臟搏動(dòng)強(qiáng)弱 2、血壓：bl-410采集1通道描記,選擇壓力信號(hào),描記血壓曲線 3、呼吸：bl-410采集2通道描記,選擇張力信號(hào),描記呼吸曲線,觀察呼吸頻率和呼吸幅度 4、中心靜脈壓（ cvp） 方法：將三通管開至靜脈插管與檢壓管相通位置測(cè)定 5、肝頸靜脈回流征檢查 在實(shí)驗(yàn)過程中，每次測(cè)量中心靜脈壓后，用手按壓

6、動(dòng)物肝區(qū)3秒，觀察中心靜脈檢壓管內(nèi)液面是否上升。若液面不變記作陰性；反之按壓肝區(qū)管內(nèi)液面上升記作陽性。 （五）復(fù)制急性右心衰竭模型 1、完成正常指標(biāo)記錄和描記后，將三通管旋轉(zhuǎn)至與輸液裝置相通，快速滴注（120-150滴/分）中分子右旋糖苷。每5分鐘測(cè)記前述各項(xiàng)指標(biāo)一次，注意觀察指標(biāo)變化。 2、輸液10分鐘，用1ml注射器抽取經(jīng)水浴加溫至38oc的液體石蠟（0.2ml/kg），兩分鐘內(nèi)緩慢注入耳緣靜脈，在注射液體石蠟過程中輸液繼續(xù)進(jìn)行,同時(shí)密切關(guān)注血壓和中心靜脈壓變化。 3、繼續(xù)輸液直至血壓下降或中心靜脈壓升至15-18h2o以上。 （六）治療組與搶救組 單組同學(xué)為非治療組，繼續(xù)輸液至動(dòng)物死亡。

7、 雙組同學(xué)為搶救組，停止輸液，通過耳緣靜脈推注呋塞米0.4ml/kg,毒毛花甙k 0.2ml/kg,觀察各項(xiàng)指標(biāo)變化（七）動(dòng)物解剖觀察 完成實(shí)驗(yàn)動(dòng)物死亡后，沿腹壁中線解剖觀察 擠壓動(dòng)物胸壁，觀察氣管內(nèi)有無分泌物溢出，并注意溢出物性狀。開腹觀察肝臟體積和外觀，有無腹水，腹水性狀和量，腸壁有無水腫 剖開胸腔（注意不要操作臟器和大血管），觀察有無胸水，心臟體積和心包是否有積水 剪破腔靜脈，讓血液流出，觀察肝臟和心腔體積變化 肺的外觀和切面六、實(shí)驗(yàn)結(jié)果呼吸 血壓 心搏 中心靜脈壓 肝頸靜脈回流征 解剖 （頻率、幅度） （kpa） （頻率、強(qiáng)弱） （cmh2o） （+/-） 所見正常 34/min 12

8、.5 128 強(qiáng) 1 輸液 5min 36 幅度稍大 13 136 更強(qiáng) 1 10min 36幅度稍大 13 138 強(qiáng) 3 (注射石蠟0.4ml)15min 48幅度增大 14 168較強(qiáng) 9 +20min 42幅度增大 10 144較強(qiáng) 14 +25min 16呼吸曲線異常7 114減弱 22 +紫紅色血性腹水30ml。肝臟明顯淤血腫大，肝平面呈現(xiàn)小顆粒狀。腸系膜靜脈明顯淤血，腸壁水腫，腸管切緣呈現(xiàn)顯著外翻，右心耳和右心室明顯擴(kuò)張，右心室體積明顯大于左心室約5ml血性胸水。肺嚴(yán)重淤血水腫，可見散在灶性出血。切面溢出粉紅色泡沫液。心包少量積水。氣管插管有粉紅色泡沫掖。剪開下腔靜脈放出血液后，

9、心腔和肝臟體積明顯縮小，表明原右心和肝臟體積擴(kuò)張是由于淤血造成。剪開肺臟，肺臟表面有多處斑片淤血灶，肺臟斷面有泡沫樣狀物溢出七、分析討論心血管系統(tǒng)的疾病是危害人類健康的常見病、多發(fā)病。而心力衰竭又是心血管系統(tǒng)疾病發(fā)展到一定時(shí)期出現(xiàn)的具有共性的疾病過程。掌握和理解心力衰竭的發(fā)病機(jī)制和對(duì)機(jī)體的影響對(duì)于未來診斷和治療這類疾病具有重要的意義。本次實(shí)驗(yàn)通過增加右心的前后負(fù)荷復(fù)制出急性右心衰竭的動(dòng)物模型。在實(shí)驗(yàn)過程中我們可觀察到，最初5分鐘輸液時(shí)，動(dòng)物的呼吸、血壓稍有增加，心率增快且聽診心音更加有力。中心靜脈壓為1cmh2o，肝頸靜脈回流征陰性。這些指標(biāo)表明，動(dòng)物機(jī)體表現(xiàn)出強(qiáng)有力的代償適應(yīng)能力。其根本機(jī)制

10、在于此時(shí)的前負(fù)荷增加，引起右心室舒張末期容積增加進(jìn)而使心肌纖維的肌節(jié)長(zhǎng)度向lmax靠近，根據(jù)frank-starling定律，此時(shí)心肌收縮能力增強(qiáng)，心輸出量增加。同時(shí)，外周血管的收縮和呼吸中樞受到刺激也使呼吸頻率和血壓升高。正因?yàn)樾呐K的強(qiáng)有力代償，盡管向上腔靜脈加大輸液，中心靜脈壓仍然沒有變化。繼續(xù)輸液至10分鐘，由于本組動(dòng)物代償能力較強(qiáng)，除了中心靜脈壓稍有升高外，其它指標(biāo)仍無明顯變化。在輸液10分鐘后，我們按實(shí)驗(yàn)預(yù)定步驟耳緣靜脈緩慢注射了0.4ml加熱的液體石蠟。其后可見，動(dòng)物呼吸頻率增加，幅度加大；血壓繼續(xù)上升；心率加快至170/分左右。中心靜脈壓迅速上升至9 cmh2o，同時(shí)出現(xiàn)肝頸靜脈

11、回流征陽性。我們認(rèn)為，注射液體石蠟后出現(xiàn)上述指標(biāo)變化的機(jī)理可能是因?yàn)橐后w石蠟在血液中分散形成的小脂滴導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞，一方面機(jī)械阻塞肺動(dòng)脈，更重要的是由于反射性地引起全肺血管收縮，這就必然引起肺動(dòng)脈高壓。此時(shí)，動(dòng)物機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激狀態(tài)，兒茶酚胺類物質(zhì)大量分泌，全身血管收縮，呼吸加快、血壓上升；心率加快至代償極限。然而，因?yàn)橛倚那昂筘?fù)荷的過度增加和心率過快，心輸出量迅速下降，所以，中心靜脈壓也迅速上升。說明此時(shí)右心已經(jīng)衰竭。繼續(xù)輸液至20分鐘，可見呼吸、心搏頻率和血壓開始下降，中心靜脈壓不斷升高。到25分鐘時(shí)，出現(xiàn)異常呼吸曲線，如間隙呼吸，潮式呼吸、抽泣樣呼吸、嘆氣樣呼吸等變化。同時(shí)頻率減少，幅度變小

12、，最后氣管插管出現(xiàn)粉紅色泡沫液；血壓降至7kpa，血壓曲線可見脈壓減小。中心靜脈壓升至22 cmh2o。動(dòng)物劇烈掙扎后死亡。這些實(shí)驗(yàn)現(xiàn)象和指標(biāo)變化是心衰導(dǎo)致心輸出量下降，大腦缺血而致呼吸中樞和心血管運(yùn)動(dòng)中樞受損的嚴(yán)重后果。從尸體解剖結(jié)果可見，因右心衰竭引起腔靜脈壓升高。肝靜脈回流受阻引起肝淤血水腫，重量增加。繼而導(dǎo)致腹水形成。后期的嚴(yán)重缺氧使毛細(xì)血管通透性增加，出現(xiàn)血性腹水。胸水和心包積水的形成亦同此理。肺的形態(tài)變化說明實(shí)驗(yàn)后期并發(fā)了左心衰竭，繼而出現(xiàn)肺淤血水腫，部分區(qū)域還可見肺出血。關(guān)于本實(shí)驗(yàn)右心衰累及左心衰的機(jī)制可能與后期過高的腔靜脈壓促進(jìn)肺血流量大大增加，左心室前負(fù)荷必然加大；肺血管的不

13、均一收縮和血液被稀釋使單位容積動(dòng)脈血氧含量和氧分壓下降，冠狀動(dòng)脈氧供給不足而致心肌缺氧；外周血管的收縮使左心后負(fù)荷增加等因素有關(guān)。八、結(jié)論： 通過增加右心的前后負(fù)荷可復(fù)制右心衰竭的模型，右心衰竭可出現(xiàn)心輸出量不足、體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。復(fù)制一種疾病或疾病過程，實(shí)驗(yàn)步驟多，操作復(fù)雜，屬于較大型的綜合性實(shí)驗(yàn)，往往需要多人協(xié)作完成，同時(shí)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果可受到多種因素的影響。這就要求我們實(shí)驗(yàn)前對(duì)實(shí)驗(yàn)教材充分預(yù)習(xí)，熟悉操作步驟，實(shí)驗(yàn)中相互配合默契，操作精確到位。對(duì)實(shí)驗(yàn)中出現(xiàn)的問題沉著冷靜地分析解決。我們認(rèn)為，通過這類實(shí)驗(yàn)使我們收獲頗大，它不僅加深了對(duì)心衰病因和發(fā)病機(jī)制的理解，同時(shí)使我們動(dòng)手、動(dòng)腦能力，分析問題、解決問題能力都有很大的提高。思考題 實(shí)驗(yàn)中往往可觀察到氣管插管中出現(xiàn)粉紅色泡沫液的現(xiàn)象，請(qǐng)以所學(xué)知識(shí)予以解釋其可能發(fā)生機(jī)制，（右心衰轉(zhuǎn)變?yōu)槿乃ィ?主要機(jī)制有如下幾點(diǎn)：a、 開始時(shí)快速滴注中分子右旋糖苷，擴(kuò)充血容量，血流高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，左心前負(fù)荷增