妊娠合并再生障礙性貧血3例報道

1、妊娠合并再生障礙性貧血3例報道摘要：再生障礙性貧血是妊娠期的罕見合并癥，常伴隨孕婦及胎兒患病率及死亡率的升高。本文總結(jié)了北京協(xié)和醫(yī)院自1986年以來確診的三例妊娠合并再生障礙性貧血患者的的產(chǎn)前、產(chǎn)程中及產(chǎn)后并發(fā)癥的處理，認為產(chǎn)科醫(yī)師和血液科醫(yī)師的密切配合、強有力的支持治療、大劑量蓉生靜丙預防感染和剖宮產(chǎn)同時子宮切除預防產(chǎn)后出血是妊娠合并再障患者處理中的有效手段。再生障礙性貧血是妊娠期的罕見合并癥，常伴隨孕婦及胎兒患病率及死亡率的升高。本文總結(jié)了北京協(xié)和醫(yī)院自1986年以來確診的三例妊娠合并再生障礙性貧血患者的處理，得到一些經(jīng)驗和啟迪，希望對今后類似患者的治療提供一定的參考。病歷1：32歲，1/

2、0，lm94-12-28,edc95-10-5,妊娠合并慢性再障，產(chǎn)后感染?；颊?981年時診斷為再生障礙性貧血，1991年后在我院正規(guī)治療，一直服用康力龍，妊娠前血象為hb112-128g/l,wbc2.7-4.3x109/l,lt45-69x103/ul，妊娠38天停用康力龍，hb和plt進行性下降，wbc變化不大，孕25 2周查hb54g/l,wbc3.4x109/l,lt17x103/ul，此后間斷輸新鮮血，hb回升至60-80g/l。因患者骨盆出口狹窄，to=71/2，擬行剖宮取子術(shù)，術(shù)前加強支持治療，術(shù)前2日予單采血小板各1u，氫化可的松200mg。術(shù)前血象hb91g/l,wbc3

3、.2x109/l,lt70x103/ul。孕38 2周于局麻 強化下行剖宮取子術(shù)，娩一男嬰，apgar評分1和510分，身長49厘米，體重2600g。手術(shù)順利，術(shù)中出血約300ml。手術(shù)當日予單采血小板1u。術(shù)后患者一直發(fā)熱，t38.5左右，血培養(yǎng)（-），先后予頭孢拉定、滅滴靈、特美汀、丁胺卡那等抗炎治療無效，術(shù)后第八天患者體溫突然升至39.5-40，用泰能治療6天后好轉(zhuǎn)。術(shù)后15天出院，出院時血象hb71g/l,wbc4.5x109/l,lt15x103/ul。出院后繼續(xù)用康力龍治療，我院隨訪至今，目前血象hb110-120g/l,wbc3-5x109/l,lt20-30x103/ul。病歷

4、2：26歲，2/0，lm95-3-16,edc95-12-21,妊娠合并再障，產(chǎn)后感染，晚期產(chǎn)后出血（1000ml）。患者自幼偶有鼻衄，磕撞后易出現(xiàn)皮下淤斑，未就診。92年人流及93年行乳腺纖維瘤剔除術(shù)時未發(fā)現(xiàn)異常。妊娠3 月時外院發(fā)現(xiàn)血小板低（75x103/ul），未治療。孕39 6周來我院時查hb88g/l,wbc5.1x109/l,lt22x103/ul，擬診為再障，予強的松60mgqd，同時間斷輸新鮮血支持，孕40 5周始予單采血小板1u，并先后營養(yǎng)飲食引產(chǎn)、催產(chǎn)素點滴引產(chǎn)、普比迪引產(chǎn)，均失敗。孕41 1周人工破膜 催產(chǎn)素點滴引產(chǎn)成功，但臨產(chǎn)后產(chǎn)程進展不順利，潛伏期延長，急診于局麻 強

5、化下行剖宮取子術(shù)，娩一男嬰，apgar評分1和510分，身長51厘米，體重3100g。手術(shù)順利，術(shù)中出血約300-400ml。術(shù)前血象hb94g/l,wbc5.4x109/l,lt22x103/ul。術(shù)后用止血藥、催產(chǎn)素、靜脈抗生素等，患者一直發(fā)熱，至術(shù)后5天體溫達39.6，b超提示宮腔積血，宮腔拭子類腸球菌占90，按摩宮底陰道流出較多宮腔積血，加強催產(chǎn)素及根據(jù)宮腔拭子藥敏選用敏感抗生素，體溫及宮腔積血一度好轉(zhuǎn)，但產(chǎn)后10天再次發(fā)生宮腔大量積血繼發(fā)感染，hb進行性下降，低至39g/l，雖然加強輸新鮮血hb無回生，急行雙側(cè)子宮動脈栓塞，產(chǎn)后出血基本控制，但體溫仍高。產(chǎn)后12天行骨穿確診為再障，產(chǎn)

6、后14天在靜脈抗生素基礎(chǔ)上加用蓉生靜丙25g/dx3天，體溫降至正常，產(chǎn)后22天出院。出院時血象hb95g/l,wbc6.4x109/l,lt41x103/ul，出院后失訪。病歷3：33歲，3/0，lm99-3-9,edc99-12-16,妊娠合并再障，重度妊高癥，早產(chǎn)?；颊咦杂滓妆囚?，磕撞后易出現(xiàn)皮下淤斑，未就診。92年人流及96年藥流時未發(fā)現(xiàn)異常。本次妊娠孕18 3周時發(fā)現(xiàn)血象三系皆低，hb48g/l,wbc4.3x109/l,lt10x103/ul，孕22 3周骨穿證實為再生障礙性貧血，同時查paigg375ng/107pa(128ng/107pa)。孕27周第一次入院，予強的松20mg

7、qd，間斷輸新鮮血及板球，維持hb60-80g/l,wbc3.2-4.3x109/l，plt7-14x103/ul，孕28 1周出院后繼續(xù)上述治療，血象漸升，hb80-90g/l,wbc3.9-4.9x109/l，但plt較低，為4-8x103/ul,輸血后可達20x103/ul，但下降較快。孕33 4周時，患者陰道少量出血伴不規(guī)律下腹痛，以先兆早產(chǎn)入院，予安寶、硫酸鎂、普魯卡因等保胎后好轉(zhuǎn)，地塞米松促胎肺成熟，同時間斷輸新鮮血、板球及單采血小板。孕34 4周，患者出現(xiàn)血壓升高，最高達160/100mmhg，尿蛋白100-300mg/dl，無頭暈眼花等癥狀，予硫酸鎂、心痛定等解痙、降壓治療，血

8、壓控制不滿意，孕35 1尿蛋白定量為1.1g，三天后升至11.12g，考慮終止妊娠，積極術(shù)前準備。術(shù)前繼續(xù)支持治療，并于術(shù)前3天予大劑量蓉生靜丙（0.8g/kg/d,實際用量55g/d）預防感染。術(shù)前血象hb92g/l,wbc3.0x109/l,plt25x103/ul。孕36周在全麻下行剖宮取子術(shù)及次全子宮切除術(shù)娩一女嬰，apgar評分1和510分，身長48厘米，體重2750g。手術(shù)順利，術(shù)中出血約400ml。手術(shù)當日予單采血小板，術(shù)前2u，術(shù)后2u及新鮮血400ml、靜脈抗生素，患者恢復良好，無產(chǎn)后發(fā)熱及出血，血壓恢復正常，術(shù)后9天出院，出院時血象hb61g/l,wbc3.4x109/l,

9、plt14x103/ul。討論再生障礙性貧血于1888年由ehrlich首先報道，其特征為周圍循環(huán)全血細胞減少，骨髓腔內(nèi)的造血組織成分被脂肪組織所取代，造血功能降低。目前該病的病因還不明確，可能與某些物理化學因素及病毒感染有關(guān)1。再生障礙性貧血是一種嚴重的疾病，未經(jīng)治療的患者一年內(nèi)的死亡率可達80，其中90的死亡原因為出血或感染2。妊娠合并再生障礙性貧血病歷極罕見，因此在此方面的治療還沒有統(tǒng)一的規(guī)范。關(guān)于妊娠與再生障礙性貧血的因果關(guān)系目前還沒有統(tǒng)一的認識，由于某些再障是在妊娠期發(fā)病的，許多妊娠前已診斷再障的患者在妊娠期的癥狀也有所加重，而且大約有1/3的再障孕婦在分娩后再障的病情可有自發(fā)的好轉(zhuǎn)

10、3，所以某些作者認為妊娠是再障的病因之一或妊娠本身可加重再障。但大多數(shù)的作者認為妊娠不是再障的病因，目前也沒有證據(jù)證明妊娠可以加重再障，妊娠期間患者癥狀加重可能與妊娠期血容量增加，造血組織的負荷加重有關(guān)。對于未妊娠的的再生障礙性貧血患者，在有適合的hla配型骨髓供體的前提下，異基因骨髓移植是首選的治療方案，大約75的患者可獲長期生存4。但是，骨髓移植對妊娠婦女來講是絕對禁忌癥，因為進行移植之前，需用大劑量的免疫抑制劑和細胞毒性藥物，對胎兒的生長不利。另外，其它再障的病因治療如雄激素等在妊娠期間顯然是不合適的。因此，妊娠合并再障的治療尤為棘手。目前，支持治療是妊娠期間再生障礙性貧血的主要治療方法

11、。再生障礙性貧血在外周血象上表現(xiàn)為三系皆低，其直接后果為嚴重的貧血、感染和出血。為了保證胎兒的氧供，血紅蛋白應(yīng)維持在8g/dl以上，嚴重的貧血易導致胎兒宮內(nèi)生長遲緩以至胎死宮內(nèi)，因此對嚴重貧血的患者必須間斷輸血。而且，此類患者白細胞降低使其易患嚴重的感染，對孕婦本人來講可能是致命的，也可能導致絨毛膜羊膜炎對胎兒造成不利影響，但是，由于成熟粒細胞在外周血的壽命只有幾天，只有持續(xù)輸注，才能達到預防和控制感染的目的，代價昂貴，因此，大多數(shù)作者認為，只有在確實發(fā)生了嚴重感染的病歷，白細胞輸注才是適應(yīng)癥5。有的作者采用粒細胞集落刺激因子（g-csf）升白細胞，對于尚有部分造血功能的患者取得了良好的效果6

12、，但對粒細胞缺乏或粒細胞嚴重減少的重癥病例無效?，F(xiàn)在還沒有關(guān)于g-csf用于孕婦的大規(guī)模對照研究，由于g-csf可以通過胎盤屏障，可導致胎兔白細胞增高及白細胞在骨髓和脾臟的儲存增加，但無致畸作用7，用于孕婦也有使新生兒白細胞升高的報道，可預防新生兒感染8。由于再障患者于產(chǎn)后最易發(fā)生感染，我們預防感染的經(jīng)驗是預防性使用大劑量蓉生靜丙（ivig）（0.8g/kg/d，結(jié)束分娩前連用三天）配以合理的抗生素使用，取得了較好的效果，且未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。另外，血小板計數(shù)低于20x109/l時就有自發(fā)出血的危險性，所以輸單采血小板也是必須的。如果輸注由單一供者提供的血小板或hla配型相符的血小板則更好，可減少

13、血小板抗體的產(chǎn)生，提高今后骨髓移植的成功率9。妊娠期間再障的病因治療極為局限，有報道在孕晚期應(yīng)用抗胸腺細胞球蛋白（atg）、抗淋巴細胞球蛋白（alg）10或在整個孕期應(yīng)用免疫抑制劑環(huán)孢素6都不會對胎兒造成不利影響。目前認為，如果再障是在妊娠早期發(fā)現(xiàn)的，一般建議患者及時終止妊娠，其后病情未能完全緩解者及時骨髓移植治療。如果發(fā)現(xiàn)再障使妊娠已達中晚期，引產(chǎn)也要承擔很大的風險，可征求患者的意見，在強有力的支持治療的基礎(chǔ)上繼續(xù)妊娠至足月，輔以可行的病因治療，分娩后如病情不能迅速緩解也應(yīng)及時骨髓移植10。關(guān)于妊娠合并再障的分娩方式選擇一直是較有爭議的問題。一般認為，血小板低的病人最好行常規(guī)的不作側(cè)切的陰道

14、分娩，可減少其出血和產(chǎn)后感染的機會，有產(chǎn)科指征時可在充分準備的前提下行剖宮產(chǎn)，為預防產(chǎn)后出血，可同時行子宮切除術(shù)11。本文三例病人均為剖宮產(chǎn)，除考慮到產(chǎn)科指征外，圍分娩期的支持治療也是原因之一，因為這類患者圍分娩期的支持治療比孕期更應(yīng)加強。由于自然臨產(chǎn)的時間不好確定，因此行擇期剖宮產(chǎn)以準備充足的血源?？傊焉锖喜⒃僬鲜侨焉锲谳^危險且不易處理的并發(fā)癥，產(chǎn)科醫(yī)師與血液科醫(yī)師的密切配合是成功診治病人的關(guān)鍵。c29c91afe4ced1b6c8795ad9c91afe4ced1b6c8795ad91afe4ced1b6c8795ad9c91fe4ced1b6c8795ad29c91afedd1b6c

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