腦血管母細胞瘤

1、腦血管母細胞瘤腦血管母細胞瘤（hemangioblastoma，hb），又稱腦血管網(wǎng)織細胞瘤（angioreticuloma，arm），是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一種真性血管性腫瘤。本病占所有腦腫瘤的1.52%，占后顱窩腫瘤的712%。早在1926年由lindau在一例小腦半球內(nèi)首先發(fā)現(xiàn)此瘤，因此，又稱lindau氏瘤。其主要發(fā)生在小腦，少數(shù)在腦干和幕上，好發(fā)于青壯年。本病大多數(shù)為良性、單發(fā)，極少惡性傾向。當(dāng)合并視網(wǎng)膜血管母細胞瘤和/或多臟器腫瘤如腎細胞癌、胰腺囊腫或腫瘤時，稱為von-hipple-lindau?。╲hl病）。約70%的血管母細胞瘤有囊性變，囊腔型血管母細胞瘤較實質(zhì)性的更易出現(xiàn)臨床癥狀

2、、進展更快。囊腔型血管母細胞瘤的瘤結(jié)節(jié)和實質(zhì)性血管母細胞瘤均為高度血管化的瘤實體組織，由基質(zhì)細胞（或稱間質(zhì)細胞）和大量的幼稚血管組織組成。囊液富含蛋白并呈草黃色至深黃色。30%左右的血管母細胞瘤有遺傳背景，稱家族性血管母細胞瘤，屬vhl疾病范疇；沒有遺傳背景的稱為散發(fā)性血管母細胞瘤，其發(fā)生一般認(rèn)為系胚胎期中胚葉與上皮成分之間整合失敗所致。腦血管母細胞瘤全部切除可治愈本病，但實質(zhì)性、家族性、多發(fā)性腦血管母細胞瘤，特別是位于腦干的治療仍較困難，而家族性腦血管母細胞瘤（vhl病）因累及臟器多，易復(fù)發(fā)，預(yù)后較散發(fā)性差，臨床應(yīng)予以重視。診斷腦血管母細胞瘤的診斷主要靠臨床表現(xiàn)和影像學(xué)改變。對青壯年有顱內(nèi)壓

3、增高和小腦癥狀者，應(yīng)考慮本病可能，伴有家族史或vhl者診斷基本成立。腦血管母細胞瘤ct和mri特征：囊腔型腦血管母細胞瘤特征性表現(xiàn)是囊腔大，結(jié)節(jié)小及結(jié)節(jié)顯著異常強化，影像學(xué)診斷囊性血管母細胞瘤的關(guān)鍵是檢出腫瘤壁結(jié)節(jié)。腫瘤壁結(jié)節(jié)大多單個、突入囊腔內(nèi)，少數(shù)有多個壁結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)在瘤周。多數(shù)囊壁無強化，少數(shù)囊壁有膠質(zhì)增生或有腫瘤組織時可發(fā)生強化。實質(zhì)性腦血管母細胞瘤的影像表現(xiàn)沒有囊結(jié)節(jié)典型，診斷困難。因腫瘤由致密毛細血管網(wǎng)組成，t2呈高信號，且隨te延長信號進一步增強，增強掃描呈不均質(zhì)顯著強化。瘤內(nèi)或瘤周異常擴張血管影也是本病的一個重要征象，mri對異常血管檢出較敏感，囊性腫瘤異常血管在囊壁旁延伸至壁結(jié)

4、節(jié)的基地部，實質(zhì)性腫瘤異常血管在瘤內(nèi)或瘤旁?？傊?，腦血管母細胞瘤在ct和mri上有一定特征，在診斷時既要注意典型征象，又要想到少見部位（幕上）和不典型征象，才能作出正確診斷。ct和mri是診斷血管母細胞瘤的有效方法， 尤其是mri多軸位成像及增強掃描對腫瘤的顯示和定位，對壁結(jié)節(jié)檢出及異常血管的流空顯示均優(yōu)于ct，是腦血管母細胞瘤目前最有價值的檢查方法。dsa可見腫瘤結(jié)節(jié)異常血管網(wǎng)或血管染色，有利于明確診斷。眼底檢查如發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜血管瘤，b超發(fā)現(xiàn)胰、腎囊腫或腫瘤更支持本病診斷。鑒別診斷1. 囊性膠質(zhì)瘤：膠質(zhì)瘤的囊壁常有不規(guī)則強化，囊腔較小，壁結(jié)節(jié)多較大，而且強化不及血管母細胞瘤明顯，不伴有異常血管

5、流空影。2. 髓母細胞瘤：發(fā)生在小腦蚓部的實質(zhì)性血管母細胞瘤，易誤診為髓母細胞瘤。后者主要見于小兒。mri t2相信號強度及增強后強化程度均不及血管母細胞瘤。隨蛛網(wǎng)膜下腔種植是髓母細胞瘤的特征之一。3. 腦膿腫：臨床有感染史，膿腫壁有環(huán)形強化，其厚薄一致，無壁結(jié)節(jié)，膿腫周圍有明顯水腫。4. 血管型腦膜瘤：與實質(zhì)性腫瘤有時難以鑒別。5. 轉(zhuǎn)移瘤：多見于50以上患者，且多有原發(fā)灶。vhl病及家族性vhl病腦血管母細胞瘤常為散發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，腫瘤可以單發(fā)或多發(fā)，以單發(fā)多見。最好發(fā)于小腦，也可見于腦干和大腦。von hipple在1895年首先發(fā)現(xiàn)并報道家族性視網(wǎng)膜血管瘤病，稱為von hipp

6、le病。1926年lindau等發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜血管瘤與中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管瘤之間具有相關(guān)性，部分血管母細胞瘤可伴有胰、腎臟囊腫或腎臟腫瘤，被稱為lindau氏病。1964年melrnon等第一次用兩人名字命名為von-hipple-lindau?。╲hl?。⒌玫綇V泛認(rèn)可。1997年neumann等提出vhl病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：對于家族中有視網(wǎng)膜血管瘤或中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細胞瘤遺傳病史的患者，只要存在視網(wǎng)膜血管瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細胞瘤或?qū)嵸|(zhì)性臟器損害（腎臟、胰腺多發(fā)性囊腫或腫瘤，嗜鉻細胞瘤、附睪乳頭狀囊腺瘤）中的任何一個，即可診斷。對于無家族史的散發(fā)性患者，必須具備兩個及以上血管瘤或一個血管瘤和

7、一個實質(zhì)性臟器腫瘤，才可診斷。所以家族性血管母細胞瘤屬于vhl病范疇，又可以稱為家族性vhl病。1999年以后一般按照glasker等提出的標(biāo)準(zhǔn)：患者存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細胞瘤，以及視網(wǎng)膜血管瘤、腎細胞癌、嗜鉻細胞瘤或附睪囊腺瘤；或任何一級親屬表現(xiàn)vhl病的損害；或基因檢查陽性。vhl病是一組家族性、多發(fā)性、多器官性的腫瘤癥候群，屬常染色體顯性遺傳學(xué)疾病，是由于3p25-26染色體上基因缺失、突變等引起。與散發(fā)性血管母細胞瘤比較，伴有vhl病的患者發(fā)病年齡更輕，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀更多，易出現(xiàn)多病灶及新病灶而復(fù)發(fā)。家族性血管母細胞瘤的臨床特點1. 發(fā)病率高，發(fā)病年齡輕，臨床表現(xiàn)多sora等報道家族性

8、血管母細胞瘤發(fā)病率高達40%，國內(nèi)一組大宗病例報告僅為6.6%，本院為8.9%。其發(fā)病率相差甚遠，除地區(qū)差別影響外，可能與臨床對vhl病認(rèn)識不足，對腦血管母細胞瘤合并顱外病變，特別是眼底、腹腔臟器病變重視不夠有關(guān)。也可能由于對本病相關(guān)家族成員vhl基因突變普查未能進行而造成漏診。在發(fā)病年齡上，家族性血管母細胞瘤20歲前后開始發(fā)病，而散發(fā)性血管母細胞瘤為3545歲，其發(fā)病年齡低可能與腫瘤年齡依賴有關(guān)。通過對家族性和散發(fā)性血管母細胞瘤的發(fā)病年齡曲線分析發(fā)現(xiàn)：家族性血管母細胞瘤的發(fā)病年齡曲線符合單次突變模式，而散發(fā)性血管母細胞瘤的年齡曲線符合二次突變模式。家族性血管母細胞瘤由于病變涉及顱外腹腔多個實

9、質(zhì)性臟器，也可由于病變多灶性、復(fù)發(fā)性及多次手術(shù)造成神經(jīng)累積性損害，故臨床癥狀和體征較散發(fā)性血管母細胞瘤復(fù)雜。2. 易產(chǎn)生多灶病變和腫瘤復(fù)發(fā)家族性血管母細胞瘤易產(chǎn)生多灶性病變，本院病例為40%，明顯高于散發(fā)性血管母細胞瘤的3.92%。此外，在長期預(yù)后上也有差異，散發(fā)性血管母細胞瘤全切除后預(yù)后好，術(shù)后神經(jīng)功能大多恢復(fù)正常，而家族性血管母細胞瘤即使全切除，在隨訪過程中又會發(fā)現(xiàn)在原手術(shù)區(qū)或不同部位有新病灶和多灶產(chǎn)生，而多灶病變患者術(shù)后均發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)。多灶性腦血管母細胞瘤所謂多灶系同一時間出現(xiàn)或不同時期在不同部位產(chǎn)生多個病變，臨床常合并vhl病。多灶病變易產(chǎn)生新病灶，并由于腫瘤多次復(fù)發(fā)影響預(yù)后。1. 多

10、灶與腫瘤復(fù)發(fā)的關(guān)系散發(fā)性、單灶性腦血管母細胞瘤全切除后結(jié)果良好，大多數(shù)術(shù)后神經(jīng)功能正常，并有足夠的工作能力。而多灶性腦血管母細胞瘤，因其再發(fā)傾向和新病灶產(chǎn)生，使治療陷于困境。本院7例多灶病變除1例術(shù)后半月死亡外，其余6例皆復(fù)發(fā)，共11次。其中3例為多次復(fù)發(fā)，說明多灶病變復(fù)發(fā)機率及頻率很高，應(yīng)予足夠重視。究其原因，除了初次手術(shù)時瘤結(jié)節(jié)被遺漏或?qū)嵸|(zhì)性腫瘤未能全切除外，實際上不論術(shù)后不同時期在不同部位產(chǎn)生多灶病變，抑或在同一時間出現(xiàn)多灶病變，都為新病灶的產(chǎn)生。2. 多灶與vhl病的關(guān)系vhl病易產(chǎn)生多灶病變，本院vhl病患者發(fā)生多灶性血管母細胞瘤（42.8%）明顯高于散發(fā)性血管母細胞瘤所產(chǎn)生的多灶病

11、變（4.39%），且有顯著性差異。可見vhl病本身蘊藏有多灶性血管母細胞瘤，并影響其臨床過程。尤其對年輕患者而言，患vhl病時較散發(fā)性血管母細胞瘤患者除較多表現(xiàn)多灶病變外，臨床上還有較多種神經(jīng)系癥狀和體征，在預(yù)后上也有差異。散發(fā)性腦血管母細胞瘤全切除后，長期預(yù)后好，而vhl病伴有多灶病變和內(nèi)臟腫瘤，即時是全切除，在長期隨訪過程中發(fā)現(xiàn)原手術(shù)區(qū)又有小的多發(fā)灶或不同部位出現(xiàn)新病灶而再次手術(shù)。鑒于vhl病有產(chǎn)生新病灶及顱內(nèi)多發(fā)灶的危險，在神經(jīng)放射普查的同時應(yīng)進行全身徹底檢查，以便在病人出現(xiàn)癥狀之前就能確定病變。治療本病手術(shù)可靠有效，腫瘤全切除可治愈本病。囊腫壁結(jié)節(jié)型腫瘤，穿刺吸除囊液，囊液一般為淡黃色

12、，待體積縮小后切開囊壁。根據(jù)影像學(xué)改變，尤其是增強mri表現(xiàn)，在囊腔內(nèi)仔細尋找突入囊內(nèi)或隱于囊壁上的瘤結(jié)節(jié)，分離后連同周圍囊壁一并完整切除。極少數(shù)瘤結(jié)節(jié)發(fā)生在囊外，術(shù)中需打開囊壁在囊外找到瘤結(jié)節(jié)，不管瘤結(jié)節(jié)處于何方，力求避免探查遺漏。囊結(jié)節(jié)型腫瘤一定要找到瘤結(jié)節(jié)并全部切除，單純穿刺抽出囊液或囊壁切開易致復(fù)發(fā)。實質(zhì)性腫瘤尤其是腫瘤巨大或與腦干關(guān)系密切的，有時難以達到全切除，或因腫瘤供血豐富，術(shù)中出血，增加手術(shù)難度。為此，對實質(zhì)性血管母細胞瘤應(yīng)遵循腦動靜脈畸形的手術(shù)原則，先辨認(rèn)出供應(yīng)動脈和引流靜脈。手術(shù)宜在腫瘤包膜外分離，先電凝供應(yīng)腫瘤的血管，由淺入深、由表及里，貼近瘤體逐一切斷供應(yīng)動脈，待瘤體由

13、紅色轉(zhuǎn)為暗紅，瘤體張力下降，體積縮小后，再處理引流靜脈。若先處理腫瘤引流靜脈，可能引起腫瘤體積增大和瘤內(nèi)張力增高而不利于手術(shù)進行。腫瘤動靜脈處理好，最后將瘤體整塊切除。忌穿刺或分塊切除，以免發(fā)生意外或難以控制大出血。為降低手術(shù)風(fēng)險、減少術(shù)后并發(fā)癥，對實質(zhì)性腫瘤術(shù)前超選擇供血動脈栓塞治療可減少術(shù)中出血及提高全切除率。實質(zhì)性腫瘤與腦干、四腦室等重要結(jié)構(gòu)無明顯粘連的力求全切除，若不能全切除術(shù)后應(yīng)輔以刀治療。腫瘤復(fù)發(fā)腦血管母細胞瘤雖為顱內(nèi)良性腫瘤，全切除后復(fù)發(fā)率仍達310%。臨床上腦血管母細胞瘤以散發(fā)性為主，占80%，全切除后長期預(yù)后良好；合并vhl者占20%，因其病灶多中心和易于復(fù)發(fā)，其術(shù)后復(fù)發(fā)率高

14、達4066%。本院散發(fā)性腦血管母細胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率為7.5%（6/80），而合并vhl者為57%（4/7）。腫瘤復(fù)發(fā)后可再次手術(shù)。一、 為減少腫瘤復(fù)發(fā)，對策如下：1. 發(fā)生在同一時期的多灶性病變在手術(shù)時由于瘤結(jié)節(jié)小，位于囊壁內(nèi)而未能找到；或位于囊壁外腦組織內(nèi)被遺漏而達不到全切除；或是在不同時期表現(xiàn)的不同病灶，實質(zhì)是新病灶的產(chǎn)生，均可導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)。多灶性病變多次復(fù)發(fā)多次手術(shù)可引起累積性神經(jīng)損害，不僅給治療帶來困難，而且影響預(yù)后。2. 實質(zhì)性腫瘤與腦干重要結(jié)構(gòu)無明顯粘連時力求全切除，若因種種原因不能全切除者，術(shù)后輔以刀治療。刀治療對囊性腫瘤不是十分可靠，但對實質(zhì)性腫瘤是有效的。刀作為手術(shù)切除的輔助交

15、替治療，能控制大多數(shù)原發(fā)和復(fù)發(fā)性腦血管母細胞瘤，并能有效治療多灶病變。3. 囊結(jié)節(jié)型應(yīng)避免探查遺漏。根據(jù)影像學(xué)改變，尤其是mri增強掃描可清楚顯示瘤結(jié)節(jié)，提高較小瘤結(jié)節(jié)檢出率。據(jù)此，在充分照明下，術(shù)中仔細尋找囊內(nèi)或隱于囊壁上的瘤結(jié)節(jié)，對囊外結(jié)節(jié)需打開囊壁，在囊外找出瘤結(jié)節(jié)，予以切除。而結(jié)節(jié)未能切除，將不斷分泌產(chǎn)生囊液而造成腫瘤復(fù)發(fā)，囊壁非腫瘤組織一般無需切除，只作囊結(jié)節(jié)連同周圍囊壁完整切除，以便敞開囊腔。若術(shù)前囊壁有強化，尤其是顯著強化，說明強化囊壁上已有膠質(zhì)增生或腫瘤組織浸潤，此時應(yīng)將強化的囊壁在可能情況下一并切除以防復(fù)發(fā)。尋找和切除瘤結(jié)節(jié)是囊結(jié)節(jié)型腫瘤手術(shù)成功的關(guān)鍵。二、 腫瘤復(fù)發(fā)預(yù)測：1

16、. 基因分析有利于早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。由于vhl基因異常在家族性血管母細胞瘤中有較高檢出率，基因分析在家族性血管母細胞瘤臨床診斷上將起重要作用。vhl基因診斷是現(xiàn)今可取的診斷方法，并改變了vhl患者及其家屬的處置過程。通過vhl基因突變檢測，對無家族史的vhl患者家族成員進行篩選，可早期發(fā)現(xiàn)無癥狀的患者，而對家族性血管母細胞瘤的所有家族成員進行vhl基因普查，更是必須的，基因檢測陰性可免于臨床檢測，對基因檢測陽性成員，需作全面徹底的臨床檢查及追蹤隨訪。2. 腦血管母細胞瘤患者可伴有紅細胞增多癥，紅細胞增多是由于腫瘤細胞分泌的促紅細胞生成素所致，腫瘤切除術(shù)后短期內(nèi)紅細胞及血紅蛋白恢復(fù)正常，在腫瘤復(fù)發(fā)時又出現(xiàn)增高。外周紅細胞檢測簡便可靠，可作為腫瘤復(fù)發(fā)的預(yù)測方法之一。3. ki-67、vegf高表達。ki-67、vegf與腦血管母細胞瘤復(fù)發(fā)關(guān)系如何，對預(yù)測腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)有無指導(dǎo)意義？本院在病理證實為腦血管