病歷管理制度與病歷書寫規(guī)范考試題及答案

1、病歷管理制度與病歷書寫規(guī)范考試題科別： 姓名： 考試時(shí)間： 得分： 1、病歷書寫應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整和規(guī)范的原則。2、病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，不得采用刮、粘、涂、描等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。3、主訴是指促使患者本次住院就診的主要癥狀（或體征）、持續(xù)時(shí)間，根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。主訴中的時(shí)間數(shù)字要統(tǒng)一使用阿拉伯?dāng)?shù)字。4、現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括：發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。5、凡與現(xiàn)疾病相關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)

2、亦應(yīng)在現(xiàn)病史中進(jìn)行描述。患者存在與本次住院診療無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病的相關(guān)情況，可在現(xiàn)病史后另起一段記錄。6、首次病程記錄，是指患者入院后由在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員和進(jìn)修醫(yī)師均不能書寫。7、首次病程-病例特點(diǎn)：經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)對(duì)患者的病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果進(jìn)行全面分析、歸納和整理后，寫出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。8、出院主要診斷：指患者出院過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾??；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并

3、發(fā)癥或伴隨疾病。9、入院病情：1.有：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。2.臨床未確定：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。3.情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。4.無(wú)：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。10、切口愈合等級(jí)：0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)。愈合等級(jí)“其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線或無(wú)需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。 11、出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。入院情況：應(yīng)包括主訴，緊接是查體，有價(jià)值的輔助檢查資料，有意義的既往史。入院診斷：指患者住院后由主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師首次查房所確定

4、的診斷，而非初步診斷。出院診斷：出院診斷要和病案首頁(yè)上的診斷疾病名稱相一致，對(duì)診斷不清的，把最可能的診斷依此列出打“？”號(hào)。出院情況：包括出院時(shí)的一般情況、查體情況、對(duì)患者以后有重要參考價(jià)值的輔助檢查結(jié)果。12、記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫搶救記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。13、死亡病例討論記錄，是指患者死亡1周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，參加人員應(yīng)有護(hù)理人員。14、死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，死亡時(shí)間在病歷中應(yīng)一致。15、疑難病例討論：應(yīng)注意按發(fā)言人順序

5、記錄每個(gè)參加討論者的分析意見(jiàn)，不能只寫綜合討論結(jié)果。疑難病例討論結(jié)束后，主管醫(yī)師當(dāng)天應(yīng)該書寫疑難病例討論后的病程記錄。16、術(shù)前討論記錄：參加必要的人員包括麻醉醫(yī)師、護(hù)理人員等。請(qǐng)外院專家作為術(shù)者的，在術(shù)前討論中應(yīng)有外院專家發(fā)言記錄。17、常規(guī)會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)。18、手術(shù)記錄，一般在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。危重患者即刻完成。一般由術(shù)者完成，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有術(shù)者審查簽名。手術(shù)記錄必須由在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，其他人員不得書寫。外院專家作為術(shù)者的，手術(shù)記錄應(yīng)有外院專家審核簽字。19、手術(shù)經(jīng)過(guò)記錄應(yīng)包括：患者體位、皮膚消毒及

6、鋪巾方法，手術(shù)切口、顯露方法，探查過(guò)程和發(fā)現(xiàn)，決定繼續(xù)手術(shù)的依據(jù)，手術(shù)的主要步驟，所用縫線的種類和號(hào)數(shù)，縫合方式，引流材料及其放置位置和數(shù)目，吸出物或取出物名稱、性質(zhì)和數(shù)量，曾送何種標(biāo)本檢驗(yàn)、培養(yǎng)或病理檢查，術(shù)中及手術(shù)結(jié)束時(shí)患者的情況和麻醉效果，出血量及輸血量，輸液內(nèi)容及數(shù)量等。20、術(shù)中如變更或修改術(shù)前手術(shù)方案，除在手術(shù)記錄中闡明理由，還應(yīng)征得家屬簽字同意，并注明簽字時(shí)間。術(shù)中切除臟器或器官應(yīng)征得家屬簽字同意后方可處理并記錄。術(shù)中如遇意外，應(yīng)詳細(xì)記錄搶救措施及過(guò)程。21、新入院患者應(yīng)有連續(xù)3天的病程記錄，對(duì)于手術(shù)患者，術(shù)前1天須有術(shù)前小結(jié)、手術(shù)醫(yī)師查房記錄，中等以上手術(shù)應(yīng)當(dāng)有術(shù)前討論（應(yīng)當(dāng)在

7、手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成），手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，術(shù)后當(dāng)日有參加手術(shù)醫(yī)師完成的查房記錄，術(shù)后連續(xù)3天應(yīng)有術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房的病程記錄。22、醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告單）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。23、門（急）診病歷檔案的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年。住院病歷的保存期不得少于30年。24、患者知情同意是患者對(duì)病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)益處、費(fèi)用開(kāi)支、臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況有了解和被告知的權(quán)利，患者在知情的

8、情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。25、因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者監(jiān)護(hù)人，由患者監(jiān)護(hù)人簽署同意書，并及時(shí)記錄；患者無(wú)監(jiān)護(hù)人或者監(jiān)護(hù)人無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。26、門（急）診初診病歷記錄書寫內(nèi)容包括：就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。27、主管醫(yī)師應(yīng)在：首次病程中、入院上級(jí)醫(yī)師查房后、手術(shù)前、手術(shù)后、出院前、發(fā)生重大診治變化時(shí)的病程中有患者病情評(píng)估的內(nèi)容。28、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻由

9、操作醫(yī)師書寫。內(nèi)容包括：操作名稱、操作目的、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。29、手術(shù)安全核查記錄由麻醉醫(yī)師主持，應(yīng)當(dāng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。實(shí)施手術(shù)安全核對(duì)制度與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。30、術(shù)后首次病程記錄，是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括: 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后患者的全身和局部情況，應(yīng)用引流類型，引流管處理注意事項(xiàng)，術(shù)后繼續(xù)輸血、輸液、用藥名稱及劑量，術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防治措施等、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。31、每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。醫(yī)囑的執(zhí)行與停止均須由手簽全名及時(shí)間，時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。醫(yī)囑內(nèi)容要在病程記錄和護(hù)理記錄中體現(xiàn)并保持時(shí)間、內(nèi)容相一致。32、如患者入院24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)科，由首診科室（轉(zhuǎn)出科室）在患者轉(zhuǎn)出