大慶石化“.3.03”火災(zāi)事故案例分析

1、大慶石化“2016.3.03”火災(zāi)事故案例分析大慶石化“2016.3.03”火災(zāi)事故案例分析 一、事故經(jīng)過 2005年3月3日，大慶石化分公司煉油廠裝運(yùn)車間3名員工進(jìn)行污油回收作業(yè)，操作過程是：將污油桶內(nèi)的污油，回收到汽車槽車，然后倒入直徑4.2米、罐體切線高度4.73米、容積60立方米的z-4污油罐。10時(shí)05分，操作人員在四棧橋站臺西側(cè)從汽車槽車向z-4污油罐倒裝污油時(shí)，z-4污油罐突然發(fā)生爆燃，此后，汽車槽車后部爆裂燒毀，相鄰的z-3罐也發(fā)生爆炸。污油流入裝車棧橋地溝，引起地溝著火。事故發(fā)生后，我公司立即啟動(dòng)了事故應(yīng)急預(yù)案并立即向總部匯報(bào)，在消防部門、鐵路部門的配合下，及時(shí)將火場附近已裝

2、滿油品的45節(jié)罐車牽引到安全地帶，用泡沫對地溝進(jìn)行控制封堵，防止事故擴(kuò)大。10時(shí)45分火被撲滅。在這次事故中，汽車槽車司機(jī)及在z-4罐頂作業(yè)的操作工當(dāng)場死亡，另一名操作工燒傷，直接經(jīng)濟(jì)損失249791元。 二、事故原因 經(jīng)現(xiàn)場勘查和目擊者取證，排除了衣物靜電、汽車靜電和手機(jī)信號等引爆因素。現(xiàn)場實(shí)測，檢測油孔距離罐底高度為5米，槽車至z-4污油罐罐壁最近距離為1.5米，檢測油孔距離罐頂為0.3米，距離罐壁為0.9米，罐頂護(hù)欄高度為1.3米。根據(jù)傷者劉春江敘述，確認(rèn)從泵出口到z-4罐共接了兩根軟膠管，總長10米。經(jīng)計(jì)算，輸油管口距離罐底為2.22米，此時(shí)z-4罐內(nèi)液位低于2.22米。即，輸油管口沒

3、有插入罐底，也沒有插入液面以下。 （一）事故的直接原因 經(jīng)過認(rèn)真的調(diào)查和分析，調(diào)查組確認(rèn)，這起事故發(fā)生的直接原因，是作業(yè)人員違反國家防止靜電事故通用條例、大慶石化公司防雷、防靜電安全管理規(guī)定和車間汽車油罐車收倒油工作指導(dǎo)卡的要求，在用車載泵向污油罐倒污油時(shí)，倒油膠管出口未插入污油罐液面，就噴濺卸油，導(dǎo)致污油與空氣摩擦產(chǎn)生靜電，引燃罐內(nèi)氣體，發(fā)生爆炸。 （二）事故的主要原因 這起事故暴露出大慶石化分公司部分基層單位安全生產(chǎn)基礎(chǔ)管理工作還存在薄弱環(huán)節(jié)，特別是輔助生產(chǎn)環(huán)節(jié)在安全生產(chǎn)操作規(guī)程執(zhí)行上，存在著“要求不嚴(yán)、落實(shí)不到位”的嚴(yán)重問題，也暴露出以下問題： 一是污油儲罐設(shè)計(jì)存在缺陷。4個(gè)污油回收儲罐

4、是利舊設(shè)備，1995年設(shè)置在鐵路棧橋旁，違反石油庫設(shè)計(jì)規(guī)范中關(guān)于“火車作業(yè)線距離1000m3以下油罐的安全距離不小于15米”的要求。同時(shí)，4個(gè)污油儲罐無導(dǎo)流管、無防靜電獨(dú)立接地線、儲罐之間安全距離不符合規(guī)范。 二是污油回收作業(yè)流程不科學(xué)。從鐵路槽車至85單元回?zé)捯?jīng)過四次中轉(zhuǎn)，每一個(gè)作業(yè)過程都存在較大風(fēng)險(xiǎn)和隱患，增加了發(fā)生事故的概率。 三是污油回收的管理存在死角。污油回收工作在煉油廠裝運(yùn)車間屬于危險(xiǎn)工作崗位，但是車間領(lǐng)導(dǎo)缺乏對該崗位的足夠重視，缺乏對該崗位日常的安全檢查和監(jiān)督，尤其是缺乏對污油輸轉(zhuǎn)操作的檢查和核實(shí)。在車間組織的安全管理和安全檢查記錄中，沒有該崗位的安全檢查記錄和正規(guī)的污油回收操

5、作記錄。 四是回收污油的汽車槽車在2001年就被判廢，后又被允許使用，兩年中沒有進(jìn)行相應(yīng)的檢驗(yàn)。 三、責(zé)任者處理 1、張建國，煉油廠廠長。經(jīng)大慶市生產(chǎn)事故聯(lián)合調(diào)查組認(rèn)定，在“3.03” 容器爆炸生產(chǎn)責(zé)任亡人事故中，張建國作為煉油廠安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對這起爆炸事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)中國石油天然氣股份有限公司事故責(zé)任追究暫行規(guī)定第六條，以及中國石油天然氣集團(tuán)公司管理人員違紀(jì)違規(guī)行為處分規(guī)定（試行）第三十條的規(guī)定，經(jīng)2005年6月3日公司黨政班子聯(lián)席會議研究決定，給予張建國行政記過處分。 2、孫連閣，煉油廠副廠長。經(jīng)大慶市生產(chǎn)事故聯(lián)合調(diào)查組認(rèn)定，在“3.03”容器爆炸生產(chǎn)責(zé)任亡人事故中，孫連

6、閣作為煉油廠副廠長，對基層安全管理工作要求不嚴(yán)格，對這起事故的發(fā)生負(fù)管理責(zé)任， 根據(jù)中國石油天然氣股份有限公司事故責(zé)任追究暫行規(guī)定第六條，以及中國石油天然氣集團(tuán)公司管理人員違紀(jì)違規(guī)行為處分規(guī)定（試行）第三十條的規(guī)定，經(jīng)2005年6月3日公司黨政班子聯(lián)席會議研究決定，給予孫連閣行政警告處分。 3、宋陽，煉油廠安全環(huán)保處處長，2005年3月因?qū)捰蛷S“10.27”重大爆炸事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任受到行政記過處分。2005年3月3日10時(shí)5分左右，發(fā)生污油儲罐爆炸事故，宋陽作為煉油廠安全管理部門的主要領(lǐng)導(dǎo)，在不到一年的時(shí)間里連續(xù)發(fā)生兩起重大責(zé)任事故，情節(jié)比較嚴(yán)重， 根據(jù)中國石油天然氣股份有限公司事故責(zé)任追究

7、暫行規(guī)定第六條，以及中國石油天然氣集團(tuán)公司管理人員違紀(jì)違規(guī)行為處分規(guī)定（試行）第三十條的規(guī)定，經(jīng)2005年6月3日公司黨政班子聯(lián)席會議研究決定，給予宋陽行政記大過處分。 4、趙國輝，裝運(yùn)車間黨支部副書記、副主任，在“3.03”容器爆炸生產(chǎn)亡人事故中，作為車間支部副書記兼設(shè)備副主任。沒有協(xié)助車間主管領(lǐng)導(dǎo)做好安全生產(chǎn)工作，對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，構(gòu)成失職錯(cuò)誤。根據(jù)中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例第一百三十三條規(guī)定，經(jīng)6月3日公司黨政班子聯(lián)席會議研究決定，給予趙國輝黨內(nèi)警告處分。 5、李增富，擔(dān)任裝運(yùn)車間主任、黨支部書記。大慶市生產(chǎn)事故聯(lián)合調(diào)查組認(rèn)定，在“3.03”容器爆炸生產(chǎn)亡人事故中，李增富作為裝運(yùn)

8、車間主任。作為該車間的安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對員工的安全教育、培訓(xùn)不夠，對作業(yè)人員的要求不嚴(yán)格，管理不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理員工違章作業(yè)現(xiàn)象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除裝車棧橋污油儲罐存在的不安全因素，對這起事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，構(gòu)成失職錯(cuò)誤。根據(jù)中國石油天然氣股份有限公司事故責(zé)任追究暫行規(guī)定第六條，以及中國石油天然氣集團(tuán)公司管理人員違紀(jì)違規(guī)行為處分規(guī)定（試行）第三十條的規(guī)定，經(jīng)6月3日公司黨政班子聯(lián)席會議研究，決定給予李增富行政記大過處分，免去現(xiàn)任職務(wù)。 6、梁國利，擔(dān)任裝運(yùn)車間副主任。大慶市生產(chǎn)事故聯(lián)合調(diào)查組認(rèn)定，在“3.03”容器爆炸生產(chǎn)亡人事故中，梁國利作為裝運(yùn)車間副主任，分管裝車棧橋污油回收

9、工作，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正員工的違章作業(yè)行為，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除裝車棧橋污油儲罐存在的事故隱患，對這起事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，構(gòu)成失職錯(cuò)誤。根據(jù)中國石油天然氣股份有限公司事故責(zé)任追究暫行規(guī)定第六條，以及中國石油天然氣集團(tuán)公司管理人員違紀(jì)違規(guī)行為處分規(guī)定（試行）第三十條的規(guī)定，經(jīng)6月3日公司黨政班子聯(lián)席會議研究決定，決定給予梁國利行政撤職處分。 7、郝信，裝運(yùn)車間設(shè)備技術(shù)員。大慶市生產(chǎn)事故聯(lián)合調(diào)查組認(rèn)定，在“3.03”容器爆炸生產(chǎn)亡人事故中，郝信作為裝運(yùn)車間設(shè)備技術(shù)員。對污油儲罐違規(guī)設(shè)計(jì)、安裝在棧橋之間存在的事故隱患，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和上報(bào)，對這起事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，構(gòu)成失職錯(cuò)誤。根據(jù)中國石油天然氣股份有限公司事故責(zé)任追究暫行規(guī)定第六條，以及中國石油天然氣集團(tuán)公司管理人員違紀(jì)違規(guī)行為處分規(guī)定（試行）第三十條的規(guī)定，經(jīng)6月3日公司黨政班子聯(lián)席會議研究，決定給予郝信行政警告處分。 8、唐利峰，裝運(yùn)車間安全員。大慶市生產(chǎn)事故聯(lián)合調(diào)查組認(rèn)定，在“3.03”容器爆炸生產(chǎn)亡人事故中，唐利峰作為裝運(yùn)車間安全員。平時(shí)對員工的安全教育不夠，安全檢查不細(xì)致，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正違章作