XX年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作實施方案

1、XX年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作實施方案XX縣根據(jù)XX州衛(wèi)生局關于對13個縣新農(nóng)合實施方案的請 示的批復、云南省衛(wèi)生廳關于省級和州市級新型農(nóng)村合 作醫(yī)療定點醫(yī)療機構開展即時結報工作的通知精神，為使 我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療持續(xù)健康發(fā)展，結合我縣實際，制定一、指導思想以“三個代表”重要思想為指導，堅持以人為本，全面 貫徹中共中央、國務院關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決 定，遵循由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、 集體等籌資的原則，逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合 作醫(yī)療制度，保障農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生服務，促進城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展， 保證社會穩(wěn)定，實現(xiàn)全面建設小康社會目標。二、任務目標建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是為

2、解決我縣農(nóng)民群眾看 病難、看病貴，緩解農(nóng)民因病致貧、因病返貧的重要舉措； 通過新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立，逐步使農(nóng)民群眾樹立風 險共擔，互助共濟的意識；逐步減輕農(nóng)民的醫(yī)藥費用負擔， 提高群眾對衛(wèi)生服務的利用率，進一步提高農(nóng)民健康水平， 建立農(nóng)村基本健康保障制度，促進農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展，維護社會 穩(wěn)定。在全縣范圍內(nèi)全面建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，力爭全 縣90%以上的農(nóng)民參加合作醫(yī)療，使全縣農(nóng)民得到基本醫(yī)療 保健。鞏固鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理，基層醫(yī)療機構形成比較規(guī)范的管理運行模式；鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所的整體診療環(huán)境 有明顯改善，基本醫(yī)療服務相關設施、設備得到有效補充， 能夠滿足常見病、多發(fā)病的處置需要；醫(yī)

3、務人員能夠較好地 掌握新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的相關政策及具體工作流程、工 作要求；鄉(xiāng)、村級醫(yī)療機構醫(yī)務人員的服務質(zhì)量、服務能力 有一定提高。三、工作原則政府組織引導，農(nóng)民自愿參加。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度 是由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和 政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。 廣大農(nóng)民自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，不得強迫農(nóng)民參加合 作醫(yī)療或強制代墊農(nóng)民參合費用?；鸸绱玳]運行，以收定支。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金按照云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財務管理暫行辦法、云 南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金會計核算暫行辦法、云南省 新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金風險基金管理暫行辦法進行管理。 經(jīng)辦機構

4、負責審核支付費用，財政部門設立財政專戶對基金 進行管理，嚴格做到銀行管錢不管賬， 經(jīng)辦機構管賬不管錢， 基金收支分離，管用分開，封閉運行。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度堅持以收定支，收支平衡的原 則，科學合理地確定起付標準、減免報銷比例和累計減免報 銷最高限額，既保證制度持續(xù)有效運行，又使農(nóng)民能夠享有 最基本的醫(yī)療服務。體現(xiàn)便民利民。合作醫(yī)療減免補償程序和手續(xù)在保障基 金安全的前提下盡量精簡，以方便農(nóng)民群眾，提高合作醫(yī)療 公信度。參合群眾在縣域內(nèi)，可以自由選擇定點醫(yī)療服務機 構就診，獲得基本的醫(yī)療服務。四、管理組織縣級管理機構由財政、審計等相關部門組成的XX縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會，負責組織制定合作

5、醫(yī)療實施方 案；組織籌集和管理合作醫(yī)療基金。縣合管委下設辦公室，在縣合管委的領導下負責合作醫(yī) 療的日常管理事務；定期向縣合管委匯報工作情況及基金運 行情況；定期向群眾公布合作醫(yī)療基金使用情況。鄉(xiāng)級管理機構為各鄉(xiāng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會，負 責組織籌集本鄉(xiāng)合作醫(yī)療基金鄉(xiāng)合管委下設鄉(xiāng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室，由分管 衛(wèi)生的副鄉(xiāng)長兼任主任，衛(wèi)生院院長任副主任，落實1-2名專職人員負責本鄉(xiāng)合作醫(yī)療日常事務工作，負責在本鄉(xiāng)合管 委的領導下負責合作醫(yī)療的日常管理事務；定期向本鄉(xiāng)合管 委匯報工作情況及基金運行情況；定期向群眾公布合作醫(yī)療 基金使用情況；完成本鄉(xiāng)合管委、縣合管辦交辦的其它工作。村級管理機構

6、是各村新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理小組。由村 委會主任任組長，村衛(wèi)生所所長等為成員，負責實施宣傳發(fā) 動；代收參合農(nóng)民的個人繳納資金等。五、參合對象我縣轄區(qū)內(nèi)的具有農(nóng)村戶籍的農(nóng)村居民均可參加新農(nóng)合，原則上以戶為單位參合。六、參加人的權利和義務參加人的權利：享受基本醫(yī)療服務；按規(guī)定報銷一定比 例的醫(yī)藥費；監(jiān)督農(nóng)村合作醫(yī)療基金的使用；對農(nóng)村合作醫(yī) 療工作提出建議、批評和意見；對違反合作醫(yī)療規(guī)定的行為 進行舉報或投訴。參加人的義務：按規(guī)定繳納新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)費；遵 守和維護新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法和章程；配合新型農(nóng)村 合作醫(yī)療服務機構做好醫(yī)療預防保健工作。七、基金籌集采取農(nóng)民個人自愿出資與政府資助相結合的方

7、式，籌集 新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金。農(nóng)民年度個人籌資20元，中央財政補助60元，地方財政補助 60元，共計每人每年 140元。農(nóng)村低保對象、五保供養(yǎng)對象由民政部門從農(nóng)村醫(yī)療救 助資金中全額資助；農(nóng)村獨生子女的父母和只生育了兩個女孩且采取了絕育措施的農(nóng)村夫婦及年齡不滿18歲的獨生子女，其參加新農(nóng)合需個人繳納的參合費用，由省級財政全額 補助其參加新農(nóng)合個人應繳納的費用；村干部本人參加新農(nóng) 合需個人繳納的參合費用由縣財政統(tǒng)一資助。XX年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療的個人繳費時間為 XX年9月 至XX年12月31止，享受合作醫(yī)療有關權益的時間為 XX年 1月1日起至XX年12月31日止。社會各組織、團體或個人對新型

8、農(nóng)村合作醫(yī)療的資助經(jīng) 費用于參合農(nóng)民的醫(yī)療補償，或按捐資要求使用。八、基金管理各鄉(xiāng)人民政府負責組織收取農(nóng)民個人繳納的合作醫(yī)療 自籌經(jīng)費，出具“云南省社會保險費繳費收據(jù)”給參合農(nóng)民，造冊登記上報到鄉(xiāng)合管辦。鄉(xiāng)村干部等人員收繳的參合 費，必須在7天之內(nèi)存入規(guī)定銀行賬戶。縣合管辦于XX年12月31日前將所籌資金劃撥進入縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療財政 賬戶，上級補助資金、利息及其它收入直接劃撥進入新型農(nóng) 村合作醫(yī)療財政賬戶。實施即時結報工作的省、州定點醫(yī)療機構每月5日前將上月住院參合農(nóng)民補償材料送XX縣合管辦，原則上按季結付新農(nóng)合定點醫(yī)療機構墊付款，并實行先結付后審核的辦 法，在后期審核中，發(fā)現(xiàn)不符合新農(nóng)合政

9、策的補償內(nèi)容，在 下期回付款中予以扣除。各鄉(xiāng)合管辦憑住院、門診報銷相關原始資料按月到縣合 管辦核銷補償?？h合管辦每月核撥各鄉(xiāng)合管辦和縣級定點醫(yī) 療機構相關的合作醫(yī)療費用。九、基金使用合作醫(yī)療基金按規(guī)定提取 5%的風險基金后，用于門診 補償?shù)幕鹪瓌t上不超過 40%,用于大病住院補償?shù)幕鹪?則上不低于60%每年節(jié)余的基金滾存到下一年度繼續(xù)用于 醫(yī)療補償。年度基金使用率達不到70%將實施二次補償。報銷補償范圍。我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療現(xiàn)階段籌資水平 低，基金有限，基金只能用于保障參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng) 民的基本醫(yī)療及孕產(chǎn)婦住院的分娩補助。在營利性醫(yī)療機構 住院治療、非目錄外用藥、診療項目、各種特殊材

10、料費、計 劃免疫、婦幼保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務，或其它非基 本醫(yī)療費用不予補償。具體不予補償?shù)姆腔踞t(yī)療項目以XX縣人民政府辦公室關于印發(fā)XX年新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案的通知和上級的相關文件精神執(zhí)行。報銷補償比例1、門診補償：在合作醫(yī)療用藥范圍和服務項目范圍內(nèi)， 鄉(xiāng)、村級按50呀卜償。村級門診月平均處方值不超過30元，鄉(xiāng)級門診月平均處方值不超過40元，每人每年累計減免限額200元，沒有發(fā)生門診費用的不予補償，個人交納的參合 費用也不予退還。2、住院補償：在合作醫(yī)療用藥范圍和服務項目范圍內(nèi)， 按不同級別的醫(yī)院實行按比例補償。起付線：鄉(xiāng)級 30元、縣級100元、州級400元、省級 600 元。

11、補償比例：鄉(xiāng)級 75% 縣級65%州級40% 省級40% 封頂線：年累計住院補償封頂線30000元。3、慢性特殊病門診補償：按 50%：匕例補償，每人每年封 頂線1000元。4、患有精神疾病，在 XX州第二人民醫(yī)院住院治療者， 按照縣內(nèi)縣級報銷辦法執(zhí)行?？h外按同級醫(yī)療機構比例執(zhí) 行。5、外出務工、經(jīng)商、上學或在外居住半年以上的參合 農(nóng)民，出示所在地相關有效證明，方可享受同級醫(yī)療機構的 補償比例。6、農(nóng)村五保、低保供養(yǎng)對象等弱勢人群住院不設起付 線。7、未經(jīng)轉院到省、州定點醫(yī)療機構或尚自到其他非定點醫(yī)療機構住院治療的參合患者，不分醫(yī)院級別均都35%勺比例補償。&到XX市XX縣人民醫(yī)院、XX縣人民

12、醫(yī)院住院者、XX 縣人民醫(yī)院、XX縣人民醫(yī)院、XX縣沙拉托鄉(xiāng)衛(wèi)生院、XX縣 戈奎鄉(xiāng)衛(wèi)生院、XX縣?？奏l(xiāng)衛(wèi)生院住院治療的參合患者不視為轉院，且按同級醫(yī)療機構的補償比例執(zhí)行。參合孕產(chǎn)婦住院分娩，給予補償，同時，實施嚴格的限價收費政策，鄉(xiāng)級正常單胎住院分娩收費控制在650元以內(nèi)，縣級醫(yī)療機構控制在 700元以內(nèi)。正常單胎住院分娩限價指 產(chǎn)婦住院分娩期間發(fā)生的一切直接費用，包括床位費、護理 費、檢查費、化驗費、手術費、藥品費等。鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機 構正常單胎住院分娩每例一次性補償400元，縣級定點醫(yī)療機構正常單胎住院分娩每例一次性補償400元，貧困產(chǎn)婦可再由“降消”項目基金中給予適當補助。高危孕產(chǎn)婦需搶救

13、 和剖宮產(chǎn)的，按住院補償比例報銷。十、報銷程序參合人員在縣域內(nèi)，不受行政區(qū)劃限制，可持新型農(nóng) 村合作醫(yī)療證、身份證或戶口本自由選擇定點醫(yī)療服務機 構就診。到省、州定點醫(yī)療機構住院，必須經(jīng)縣級定點醫(yī)療機構 出具轉院證明，報縣合管辦同意后才能得到報銷，危急病人 或住外地的參合人可先轉診，在一周內(nèi)辦理轉診手續(xù)。補償程序參合人員持新型農(nóng)村合作醫(yī)療證、身份證或戶口本 在縣內(nèi)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構就診，按規(guī)定實行現(xiàn) 場減免。參合人員持新型農(nóng)村合作醫(yī)療證、身份證或戶口本、 轉診申請單到XX州第一人民醫(yī)院、XX州婦幼保健院、中國 人民解放軍第五十九醫(yī)院住院治療，按規(guī)定實行現(xiàn)場減免。轉院到省定點醫(yī)療機構和

14、 XX州第二、三、四人民醫(yī)院， XX州傳染病院，個舊市人民醫(yī)院定點醫(yī)療機構住院的，憑住院轉診證明、住院收據(jù)、病情診斷證明書、出院證、患者身 份證、用藥清單等相關材料，回縣合管辦或戶口所在地的鄉(xiāng) 合管辦審核后進行核銷補償。對于參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，同時又購買了商業(yè)醫(yī)療保險的農(nóng)民群眾，要按照新農(nóng)合減免報銷程序和補償比例相 關規(guī)定對其醫(yī)藥費用給予減免報銷，商業(yè)醫(yī)療保險報銷與新 農(nóng)合減免報銷按兩條線運行，互不交叉?？h外就診補償時限為出院后 3個月內(nèi)，3個月后再申請住院補償?shù)脑瓌t上不予補償，但確因外地就醫(yī)交通不便、報 銷材料不全需補充、自然災害等特殊原因造成的時間推遲可 酌情考慮延期。十一、定點醫(yī)療機

15、構省級：云南省第一人民醫(yī)院、云南省第二人民醫(yī)院、云南省第三人民醫(yī)院、昆明醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院、昆明醫(yī)學院 第二附屬醫(yī)院、云南省腫瘤醫(yī)院、XX軍區(qū)昆明總醫(yī)院、云南省中醫(yī)院、云南省老年病醫(yī)院、大理醫(yī)學院附屬醫(yī)院、武警 云南省總隊醫(yī)院、云南省傳染病專科醫(yī)院、云南省婦幼健康 院、昆明市兒童醫(yī)院。州級：XX州第一人民醫(yī)院、XX州第二人民醫(yī)院、XX州 第三人民醫(yī)院、XX州第四人民醫(yī)院、XX州婦幼保健院、XX 州傳染病院、中國人民解放軍五十九中心醫(yī)院、個舊市人民 醫(yī)院?？h級：縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣婦幼保健院、縣計劃 生育服務站，各鄉(xiāng)衛(wèi)生院、各村衛(wèi)生室。十二、定點醫(yī)療機構管理定點醫(yī)療機構對參合人員的醫(yī)療費用要

16、單獨建賬，并有 義務提供審核費用所需的診治資料及賬目清單。定點醫(yī)療機 構要免費如實為參合者提供處方、病歷、統(tǒng)一的住院收據(jù)、 病情診斷證明書、醫(yī)藥費用清單、出院證和轉診審批表等相 關報銷證明材料。嚴禁開具假證明、假處方、假病歷、假票 據(jù)套騙合作醫(yī)療基金的行為。定點醫(yī)療機構要做到合理檢查、合理用藥、合理治療、 合理收費，并加強醫(yī)德醫(yī)風建設，不斷完善院內(nèi)部監(jiān)督機制； 同時各定點醫(yī)療機構，要主動接受合作醫(yī)療管理監(jiān)督組織、 有關職能部門和群眾的監(jiān)督。定點醫(yī)療機構要加強職工業(yè)務技術培訓，提高醫(yī)療護理 質(zhì)量，為群眾提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。完善并落實各種診療規(guī) 范和管理制度，避免誤診誤治?？h、鄉(xiāng)、村定點醫(yī)療機構對

17、省衛(wèi)生廳制定的合作醫(yī)療用 藥目錄中的藥品實行統(tǒng)一零售價格。強化鄉(xiāng)村一體化管理，改善鄉(xiāng)、村級醫(yī)療機構的設備、 設施，村衛(wèi)生室必須符合一體化管理要求，具備縣合管辦要 求的基本設施設備的方可申報定點醫(yī)療機構。衛(wèi)生院負責醫(yī) 生的業(yè)務培訓、技術指導，努力提高村衛(wèi)生室對常見病多發(fā) 病的處置能力。鄉(xiāng)衛(wèi)生院不能為增加自身收入而弱化對村級 衛(wèi)生室的管理和指導，各級定點醫(yī)療機構不得為增加醫(yī)療業(yè) 務收入而弱化防疫、幼院保健工作。各級定點醫(yī)療機構以省、州、縣合管辦行文確認的定點醫(yī)療機構為準。十三、監(jiān)督與處罰定點醫(yī)療機構應對新型農(nóng)村合作醫(yī)療減免、補償程序， 醫(yī)療服務價格及藥品價格進行公示。鄉(xiāng)、村級定點醫(yī)療機構 應每月將

18、參合農(nóng)民門診、住院醫(yī)藥費用減免情況進行公示， 并納入村務公開內(nèi)容定期公布，自覺接受群眾監(jiān)督。縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會對新型農(nóng)村合作醫(yī)療 工作進行經(jīng)常性的全面的監(jiān)督、指導、檢查。審計部門每年對新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金使用、管理情況 進行1次審計。管理部門及定點醫(yī)療機構違反有關政策、法規(guī)危害基金 安全或影響合作醫(yī)療實施的，按相關政策法規(guī)查處。定點醫(yī)療機構違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關規(guī)定，超范 圍、超標準，多次補償或錯報、虛報、套取合作醫(yī)療基金而造成合作醫(yī)療基金損失的，按相關規(guī)定查處參合農(nóng)民借證給他人或盜用他人合作醫(yī)療證就醫(yī)的，一 經(jīng)查獲立即沒收合作醫(yī)療證，在本年內(nèi)不得再享受減免、報 銷。十四、信息管理

19、縣、鄉(xiāng)合管辦、各定點醫(yī)療機構要做好有關參合信息、 基金信息、補償信息、管理信息等新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管 理的登記、存檔工作；按省、州合管辦的要求，統(tǒng)計、上報 相關信息，保證信息的準確性、完整性、可靠性、及時性。加強信息化和網(wǎng)絡化建設，逐步實現(xiàn)縣、鄉(xiāng)兩級網(wǎng)上審 核報銷，提高管理效能。十五、附則本方案自XX年1月1日起執(zhí)行，1個參合年度運行周期 1年，至XX年12月31日結束。本實施方案由縣合管辦負責解釋。附件：1、關于將心臟病等十種門診大病納入新農(nóng)合門 診補償范圍的通知附件1：XX縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊門診治療管理辦法為推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設，擴大新農(nóng)合的受益 面，緩解參合農(nóng)民因病致貧、返

20、貧，現(xiàn)將惡性腫瘤等十五種疾病納入新農(nóng)合門診特殊補償，具體管理辦法如下:一、補償病種范圍精神病1、精神分裂病及其它精神病性障礙；情感障礙；神經(jīng) 病、各種腦器質(zhì)性、軀體病癥、代謝內(nèi)分泌疾病、中毒及其 它原因等所致的精神病障礙。2、癲癇：住院三個月以上，病情穩(wěn)定方可在門診治療。嚴重心腦血管病1、慢性心力竭：心功能川級，心口及其以上；2、高血壓：二級高血壓或 /和高危組及其以上；3、冠心?。盒募」Ｈ白儺愋托慕g病，心力竭、心律失常型；3、腦出血、腦血栓、腦梗塞、腦萎縮發(fā)病半年以上遺 留以下癥狀和體征：中度及其以上認知障礙，長谷川癡呆量表評分v20分;運動障礙，肌力川級及其以下，嚴重共濟失調(diào)；假性球麻痹

21、；排尿、排便、語言功有障礙；糖尿病空腹血糖二次 7.0mmol/L、餐后二小時血糖二次 11.1mmol/L。系統(tǒng)性紅斑狼瘡肝硬化。必須同時具備：1、慢性病毒性肝炎或藥物性肝炎病史；2、有B超及實驗室診斷報告及一次住院病史。慢性活動性肝炎。必須同時具備1、傳染科診斷為“慢性活動性肝炎”；2、近一年內(nèi)實驗室診斷 GPT正常值3倍。再生障礙性貧血。必須有骨髓診斷報告。結核病。必須同時具備：1、X線診斷或病原學診斷；2、近兩年服結核病藥藥史。甲狀腺機能亢進。必須同時具備：1、近兩年服用增加或減少甲狀腺功能的用藥記錄;2、同位素掃描檢測記錄的報告單。老年前列腺增生。必須同時具備：1、B超診斷前列腺增生口及其以上；2、近一年有一次以上尿潴留住院病史；3、無手術切除記錄；4、年齡在55歲以上。震顫麻痹。必須同時具備：1、年齡60歲以上2、顱腦CT或MRT診斷陽性3、有住院及服用多巴胺類藥物史慢性腎小球腎炎。必須同時具備：1、近兩年有一次以上住院病史2、有實驗室的診斷結果嚴重類風濕關節(jié)炎。必須同時具備1、有化驗報告2、有X線關節(jié)變形報告3、有抗風濕藥物的記錄惡性腫瘤及需長期服藥的體腺瘤、甲狀腺乳頭腺瘤。門 診放療、化療。腎功能竭