神經(jīng)痛與阿片類藥物PPT文檔

1、疼痛源于軀體感覺神疼痛源于軀體感覺神經(jīng)系統(tǒng)的破壞經(jīng)系統(tǒng)的破壞中樞性：中樞性： 中風(fēng)后疼痛中風(fēng)后疼痛 脊髓損傷后疼痛脊髓損傷后疼痛 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化外周性：外周性：彌散性彌散性 糖尿病性神經(jīng)痛糖尿病性神經(jīng)痛 癌癥和艾滋病相關(guān)的神經(jīng)痛癌癥和艾滋病相關(guān)的神經(jīng)痛局灶性：局灶性： 神經(jīng)根性疼痛神經(jīng)根性疼痛 帶狀皰疹神經(jīng)痛帶狀皰疹神經(jīng)痛 外傷后神經(jīng)痛外傷后神經(jīng)痛 殘肢痛，幻肢痛殘肢痛，幻肢痛 復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征(ii型型)主要臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)+ 自發(fā)性疼痛+ 異常疼痛/痛覺超敏+ 其他感覺（冷，熱感覺異常）+ tinel征- 感覺缺失+/- 自主神經(jīng)紊亂- 運(yùn)動障礙- 萎縮/營養(yǎng)

2、不良+ 震顫 ，肌張力障礙+/- 腱反射改變phn(帶狀皰疹后神經(jīng)痛帶狀皰疹后神經(jīng)痛)：25例新發(fā)病例例新發(fā)病例/1000 人人(60歲以上歲以上) /年年dn(糖尿病性神經(jīng)病變糖尿病性神經(jīng)病變)： 20%將出現(xiàn)神經(jīng)痛，至少將出現(xiàn)神經(jīng)痛，至少50%很痛苦很痛苦神經(jīng)根?。荷窠?jīng)根?。?4%5%的普通人群的普通人群根治術(shù)后：根治術(shù)后： 20%80%的手術(shù)患者的手術(shù)患者開胸術(shù)后：開胸術(shù)后： 40%80%的手術(shù)患者的手術(shù)患者中風(fēng)后：中風(fēng)后： 11% 的中風(fēng)患者的中風(fēng)患者總體：總體： 1.5%8% 的普通人群的普通人群l抗抑郁藥l抗驚厥藥l阿片類藥物l 3000年前的尼安得塔人年前的尼安得塔人l 最早記載

3、的是在公元前最早記載的是在公元前4000年年“hul gil” (快快樂植物樂植物-罌粟罌粟 )l 公元前公元前380年希伯格拉底首次用于藥物治療年希伯格拉底首次用于藥物治療l 15-16世紀(jì)，在歐洲沒有世紀(jì)，在歐洲沒有l(wèi) 1805年在德國發(fā)現(xiàn)了嗎啡年在德國發(fā)現(xiàn)了嗎啡l 1827年開始商品化生產(chǎn)年開始商品化生產(chǎn)l阿片類藥物治療神經(jīng)痛的有效性如何？l阿片類藥物治療神經(jīng)痛的安全性如何？阿片類藥物治療自發(fā)性神經(jīng)痛的阿片類藥物治療自發(fā)性神經(jīng)痛的療效療效l “原發(fā)性傷害性疼痛顯著緩解（p遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于0.001）l傳入神經(jīng)阻滯性疼痛不受嗎啡或者等劑量的其他阿片類藥物的影響?！?arner & meyerson

4、, pain 1988研究： gimbel et al., neurology 2003患者： 159例；dpn；中至重度疼痛試驗(yàn)藥物： 奧施康定20120 mg vs 安慰劑設(shè)計(jì)： rct；平行設(shè)計(jì)；6 周評價指標(biāo)： 自發(fā)性疼痛、睡眠質(zhì)量add figure from papergimbel et al., neurology 2003安慰劑安慰劑奧施康定奧施康定研究天數(shù)研究天數(shù)基線基線平均日劑量平均日劑量 37 21 mgpregabalin dose (mg/day)*p0.01, *p0.001 與安慰劑比較與安慰劑比較*baseline mean pain score 6.5dpnp

5、regabalin dose (mg/day)*p0.001 與安慰劑比較與安慰劑比較*baseline mean pain score 6.6phndpn的患者來自于的患者來自于6項(xiàng)研究，項(xiàng)研究，phn的患者來自于的患者來自于5個研究個研究研究： raja et al., neurology 2002患者： 76例, phn試驗(yàn)藥物：嗎啡 91 mg/美沙酮 15 mg 去甲替林 89 mg/地昔帕明 63 mg 安慰劑。 （劑量調(diào)整至最大效應(yīng)或者出現(xiàn)不能耐受的不良事件）設(shè)計(jì)： rct；交叉設(shè)計(jì)；8 周評價指標(biāo)：自發(fā)性疼痛程度和緩解_* p0.001; 安慰劑與藥物比較*raja et al

6、., neurology 2002研究：rowbotham et al., nejm 2003患者：81 例；混合型疼痛性神經(jīng)病變：(pns-58；cns-23)試驗(yàn)藥物： 左嗎喃左嗎喃高劑量 (8.9 mg) 低劑量(2.7 mg)設(shè)計(jì)： rct；平行設(shè)計(jì)；8 周評價指標(biāo)：自發(fā)性疼痛；疼痛緩解疼痛緩解：- 36% (高) 與 21% (低) rowbotham et al., nejm 2003高強(qiáng)度組低強(qiáng)度組治療周數(shù)治療周數(shù)vas疼痛強(qiáng)度疼痛強(qiáng)度(mm)1. eisenberg e, mcnicol ed, carr d. jama 2005; 293: 30435250sourceoxy

7、contin, diabetic neuropathycr-morphine, phantom limblow-dose methadone, mixed neuropathicmorphine, phnoxycontin, phnoxycontin, diabetic neuropathyfavourscontrolfavoursopioid-500post treatmentpain intensitymean (sd)post treatmentpain intensitymean (sd)no.no.opioidplacebo53.00 (26.00)40.00 (12.00)64.0

8、0 (19.00)60.00 (20.00)54.00 (25.00)46.70 (26.90)41.00 (27.00)33.00 (16.00)60.00 (20.00)44.00 (24.00)35.00 (25.00)26.30 (24.70)7712197638362588212197638362637.6nmda antagonists2.5opioids4.2anticonvulsants3.3tcascombined nnt from available studiesdrugcombined nnts are 5.1 for gabapentin (gbt) and 2.6

9、for oxycontin1. finnerup nb et al. pain 2005; 118: 289305tcas, tricyclic antidepressants; nmda, n-methyl d-aspartate阿片類藥物對誘發(fā)性神經(jīng)痛的療效阿片類藥物對誘發(fā)性神經(jīng)痛的療效 自發(fā)性自發(fā)性 持續(xù)性持續(xù)性 灼痛，酸痛灼痛，酸痛 間歇性間歇性 銳痛，刺痛銳痛，刺痛 誘發(fā)性誘發(fā)性 異常疼痛異常疼痛 閾值，面積，強(qiáng)度，持續(xù)時間閾值，面積，強(qiáng)度，持續(xù)時間研究： watson et al., pain 2003患者： 45 例患者; 中至重度疼痛試驗(yàn)藥物: 奧施康定 2080 mg vs

10、活性安慰劑設(shè)計(jì)： rct; 交叉設(shè)計(jì); 4 周評價指標(biāo)：自發(fā)性疼痛 vas 和分類、疼痛緩解、 “皮 膚痛”、睡眠、行為障礙 sf-36_*watson et al., pain 2003平均日劑量平均日劑量40 18 mg研究：研究： watson et al., neurology 1998患者：患者： 50 例患者例患者試驗(yàn)藥物：試驗(yàn)藥物：奧施康定奧施康定2060 mg vs 安慰劑安慰劑 (劑量上調(diào)至最大效應(yīng)或者不可耐受的不良反應(yīng)劑量上調(diào)至最大效應(yīng)或者不可耐受的不良反應(yīng)的出現(xiàn)的出現(xiàn))設(shè)計(jì)：設(shè)計(jì)： rct; 交叉設(shè)計(jì)交叉設(shè)計(jì); 4 周周評價指標(biāo)：評價指標(biāo)：自發(fā)性疼痛強(qiáng)度和緩解，異常疼痛，

11、行動障礙，自發(fā)性疼痛強(qiáng)度和緩解，異常疼痛，行動障礙，心心 境障礙境障礙 ，抑郁，抑郁*p0.001; 治療的最后一周*平均日劑量平均日劑量 45 17 mgwatson et al., neurology 1998 _異常疼痛異常疼痛_試驗(yàn)試驗(yàn) 診斷診斷 n 藥物藥物 冷冷 熱熱 觸碰觸碰 thr. vas thr. vas thr. vasjorum 03 ptn 11 阿芬他尼阿芬他尼 + + + - +dmax 95 ptn 8 阿芬他尼阿芬他尼 +? + +dleung 01 mixed 12 阿芬他尼阿芬他尼 + - -s +d&s rowbotham 91 phn 19 嗎啡嗎啡

12、+eide 94 phn 8 嗎啡嗎啡 - dattal 02 central 15 嗎啡嗎啡 - - - - - +d/-seide 95 central 9 阿芬他尼阿芬他尼 - +d/wud = 動態(tài)的動態(tài)的; s = 靜止的靜止的; wu = 痛覺上調(diào)痛覺上調(diào)eisenberg et al., ejp 2006阿片類藥物在神經(jīng)痛治療中阿片類藥物在神經(jīng)痛治療中的安全性的安全性 阿片類藥物的不良事件阿片類藥物的不良事件 (nnh)nnheisenberg et al., jama 2005 脫落嘔吐 便秘惡心 困倦不良事件l神經(jīng)痛常見且棘手l“長期” 的研究證實(shí)阿片類藥物對于自發(fā)性疼痛的效果優(yōu)于dpn、phn