阿片胃腸道反應(yīng)課件

1、阿片胃腸道反應(yīng)阿片類藥物胃腸道不良反應(yīng)及對策阿片類藥物胃腸道不良反應(yīng)及對策阿片胃腸道反應(yīng)Opioid ReceptorsOpioid ReceptorsFunctionFunctionOpioid ReceptorOpioid ReceptorActionAction Analgesia , , Pain ReliefRespiratory, , Depression of function Cough?DepressionImmune functionStimulation/InhibitionSkinItchGastrointestinal Tract, , ?DysfunctionUri

2、nary TractDysfunctionSedation, IncreasedPupil Effects, MiosisCardiac MuscleIschaemic Preconditioning阿片胃腸道反應(yīng)阿片類相關(guān)不良反應(yīng)阿片類相關(guān)不良反應(yīng)q常見不良反應(yīng)常見不良反應(yīng) 便秘便秘 惡心、嘔吐惡心、嘔吐 嗜睡、鎮(zhèn)靜嗜睡、鎮(zhèn)靜 尿潴留尿潴留 瘙癢瘙癢q罕見不良反應(yīng)罕見不良反應(yīng) 呼吸抑制呼吸抑制阿片胃腸道反應(yīng)阿片類相關(guān)不良反應(yīng)的處理原則阿片類相關(guān)不良反應(yīng)的處理原則q對癥處理對癥處理q降低阿片類劑量降低阿片類劑量疼痛的進(jìn)一步控制？疼痛的進(jìn)一步控制？q轉(zhuǎn)換阿片類種類轉(zhuǎn)換阿片類種類種類、劑量種類、劑

3、量q轉(zhuǎn)換給藥途徑轉(zhuǎn)換給藥途徑有創(chuàng)有創(chuàng)/ /無創(chuàng)無創(chuàng)阿片胃腸道反應(yīng)阿片類藥物相關(guān)腸道功能障礙阿片類藥物相關(guān)腸道功能障礙opioid-induced bowel dysfunction（OBD）阿片胃腸道反應(yīng)定定 義義qopioid-induced bowel dysfunction (OBD)opioid-induced bowel dysfunction (OBD)阿片類治阿片類治療相關(guān)的一組消化道癥狀及體征療相關(guān)的一組消化道癥狀及體征q表現(xiàn)：表現(xiàn)：便秘便秘最常見最常見惡心嘔吐惡心嘔吐胃液返流胃液返流腹脹腹脹阿片胃腸道反應(yīng)小腸的運(yùn)動(dòng)形式小腸的運(yùn)動(dòng)形式q緊張性收縮：基礎(chǔ)緊張性收縮：基礎(chǔ)q分節(jié)運(yùn)動(dòng)

4、：一種以環(huán)行肌為主的節(jié)律性收縮和舒張運(yùn)動(dòng)分節(jié)運(yùn)動(dòng)：一種以環(huán)行肌為主的節(jié)律性收縮和舒張運(yùn)動(dòng) 生理意義生理意義: :使食糜與消化液充分混合使食糜與消化液充分混合; ;使食糜與腸粘膜緊使食糜與腸粘膜緊密接觸密接觸; ;擠壓腸壁擠壓腸壁, ,有助于血液和淋巴液回流有助于血液和淋巴液回流. . q蠕動(dòng)蠕動(dòng) 意義意義: :使經(jīng)過分節(jié)運(yùn)動(dòng)的食糜向前推進(jìn)使經(jīng)過分節(jié)運(yùn)動(dòng)的食糜向前推進(jìn), ,到達(dá)新的腸段再到達(dá)新的腸段再開始分節(jié)運(yùn)動(dòng)開始分節(jié)運(yùn)動(dòng). . 阿片胃腸道反應(yīng)結(jié)腸運(yùn)動(dòng)結(jié)腸運(yùn)動(dòng)q糞便借結(jié)腸糞便借結(jié)腸5 5種運(yùn)動(dòng)形式向直腸推進(jìn)種運(yùn)動(dòng)形式向直腸推進(jìn) 非推進(jìn)性分節(jié)運(yùn)動(dòng)非推進(jìn)性分節(jié)運(yùn)動(dòng)( (袋狀往返運(yùn)動(dòng)袋狀往返運(yùn)動(dòng))

5、)：大腸壁的環(huán)肌無規(guī)律的收縮：大腸壁的環(huán)肌無規(guī)律的收縮 推進(jìn)性分節(jié)運(yùn)動(dòng)推進(jìn)性分節(jié)運(yùn)動(dòng)：通過結(jié)腸的運(yùn)動(dòng)，將一個(gè)結(jié)腸袋的內(nèi)容物推移：通過結(jié)腸的運(yùn)動(dòng)，將一個(gè)結(jié)腸袋的內(nèi)容物推移到下一段結(jié)腸中，并繼續(xù)向更遠(yuǎn)部位推進(jìn)到下一段結(jié)腸中，并繼續(xù)向更遠(yuǎn)部位推進(jìn) 多袋推進(jìn)運(yùn)動(dòng)多袋推進(jìn)運(yùn)動(dòng)：這種運(yùn)動(dòng)是鄰近的幾段結(jié)腸同時(shí)收縮，將腸內(nèi)容：這種運(yùn)動(dòng)是鄰近的幾段結(jié)腸同時(shí)收縮，將腸內(nèi)容物推移到下段腸腔內(nèi)物推移到下段腸腔內(nèi) 蠕動(dòng)：蠕動(dòng)：是大腸的縱行肌和環(huán)行肌協(xié)調(diào)的連續(xù)性收縮，使大腸形成是大腸的縱行肌和環(huán)行肌協(xié)調(diào)的連續(xù)性收縮，使大腸形成一些穩(wěn)定向前的腸壁收縮波，不斷將糞便推向前進(jìn)。一些穩(wěn)定向前的腸壁收縮波，不斷將糞便推向前進(jìn)。 集

6、團(tuán)運(yùn)動(dòng)：速度較快集團(tuán)運(yùn)動(dòng)：速度較快(2(25cm/5cm/分分) )，推進(jìn)較遠(yuǎn)，推進(jìn)較遠(yuǎn)( (大于大于15cm)15cm)，收縮，收縮較強(qiáng)的蠕動(dòng)較強(qiáng)的蠕動(dòng) 阿片胃腸道反應(yīng)胃腸的神經(jīng)支配胃腸的神經(jīng)支配交感神經(jīng)（腹腔神經(jīng)節(jié)、腸系膜神經(jīng)節(jié)交感神經(jīng)（腹腔神經(jīng)節(jié)、腸系膜神經(jīng)節(jié)）副交感神經(jīng)（迷走神經(jīng)、盆神經(jīng)副交感神經(jīng)（迷走神經(jīng)、盆神經(jīng)) )外來神經(jīng)外來神經(jīng)內(nèi)在神經(jīng)內(nèi)在神經(jīng)肌間神經(jīng)叢肌間神經(jīng)叢粘膜下神經(jīng)粘膜下神經(jīng)阿片胃腸道反應(yīng)直腸通常情況下直腸通常情況下呈空虛狀態(tài)呈空虛狀態(tài)直腸感受器直腸感受器脊髓排便中樞脊髓排便中樞糞便糞便傳入神經(jīng)傳入神經(jīng)中樞神經(jīng)中樞神經(jīng)便意便意排便動(dòng)作排便動(dòng)作（神經(jīng)肌內(nèi)協(xié)同動(dòng)作）（神經(jīng)肌

7、內(nèi)協(xié)同動(dòng)作）傳出神經(jīng)傳出神經(jīng)直腸平滑肌直腸平滑肌推動(dòng)性收縮推動(dòng)性收縮肛門內(nèi)、外肛門內(nèi)、外括約肌松弛括約肌松弛腹肌膈肌收腹肌膈肌收縮致腹壓增高縮致腹壓增高正常排便條件正常排便條件正常腸神經(jīng)反射弧正常腸神經(jīng)反射弧足夠產(chǎn)生腸蠕動(dòng)的內(nèi)足夠產(chǎn)生腸蠕動(dòng)的內(nèi)容物如纖維、水容物如纖維、水無妨礙大便的器質(zhì)因無妨礙大便的器質(zhì)因素如腸梗阻素如腸梗阻提高腸內(nèi)壓的腸肌及提高腸內(nèi)壓的腸肌及腹、膈肌足夠力量腹、膈肌足夠力量阿片胃腸道反應(yīng)便秘的臨床表現(xiàn)便秘的臨床表現(xiàn)正常排便次數(shù)為：正常排便次數(shù)為：每日每日3 3次至每周次至每周3 3次之間次之間便意少，便次也少；便意少，便次也少；7 7天內(nèi)排便少于天內(nèi)排便少于2 2次或長期無

8、便意次或長期無便意排便艱難、費(fèi)力；排便艱難、費(fèi)力；排便不暢；排便不暢；便秘伴有腹痛或腹部不適便秘伴有腹痛或腹部不適阿片胃腸道反應(yīng)Subserous plexusLongitudinal m. layerAuerbachs plexusCircular m. layerMeissners plexusLumen胃腸道存在胃腸道存在3 3種受體種受體-受體、受體、受體、受體、受受體，肌間神經(jīng)叢上主要為體，肌間神經(jīng)叢上主要為 受體，其次為受體，其次為受體，粘膜下神經(jīng)叢為受體，粘膜下神經(jīng)叢為受體、受體、阿片胃腸道反應(yīng)阿片類藥物導(dǎo)致便秘的機(jī)制（阿片類藥物導(dǎo)致便秘的機(jī)制（1 1）生理學(xué)生理學(xué)q阻斷長縱肌收

9、縮阻斷長縱肌收縮q提高環(huán)形肌的收縮提高環(huán)形肌的收縮q抑制分泌，提高再吸收抑制分泌，提高再吸收臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) q腸鳴音減少腸鳴音減少, ,早飽感、胃早飽感、胃脹氣、大便減少脹氣、大便減少q飽滿感飽滿感, , 腹部絞痛、排便腹部絞痛、排便不盡不盡q大便干燥大便干燥 阿片胃腸道反應(yīng)OBDOBD 的發(fā)生機(jī)制的發(fā)生機(jī)制（2）q胃胃 胃動(dòng)力胃動(dòng)力 胃排空延長胃排空延長q小腸小腸 推進(jìn)性收縮推進(jìn)性收縮 水分吸收水分吸收 口腔盲腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間口腔盲腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間 消化延遲消化延遲q大腸大腸 推進(jìn)性蠕動(dòng)推進(jìn)性蠕動(dòng) 非推進(jìn)性蠕動(dòng)非推進(jìn)性蠕動(dòng) 肛門括約肌緊張性肛門括約肌緊張性反射性松弛反應(yīng)反射性松弛反應(yīng) 轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間

10、 糞便干燥性糞便干燥性阿片胃腸道反應(yīng)Discontinuations and adverse events with opioidKals E,Pain 112 (2004) 372380Kals E,Pain 112 (2004) 372380阿片胃腸道反應(yīng)阿片類藥物的耐受以及機(jī)制阿片類藥物的耐受以及機(jī)制q鎮(zhèn)痛耐受鎮(zhèn)痛耐受- -阿片用藥阿片用藥數(shù)日至數(shù)周數(shù)日至數(shù)周, ,但極少在但極少在固定劑量產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效固定劑量產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果后出現(xiàn)果后出現(xiàn)q對中樞系統(tǒng)抑制作用對中樞系統(tǒng)抑制作用的耐受的耐受- -用藥后用藥后5757天天q惡心嘔吐的耐受惡心嘔吐的耐受- -用用藥后藥后5757天天q對便秘的耐受對便

11、秘的耐受- -不產(chǎn)不產(chǎn)生生q耐受出現(xiàn)與阿片受體耐受出現(xiàn)與阿片受體亞型相關(guān)亞型相關(guān)q 1 1受體介導(dǎo)的作用易受體介導(dǎo)的作用易出現(xiàn)耐受，出現(xiàn)耐受， 2 2受體介受體介導(dǎo)作用則相反導(dǎo)作用則相反q耐受出現(xiàn)與耐受出現(xiàn)與P P糖蛋白上糖蛋白上調(diào)相關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)嗎啡調(diào)相關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)嗎啡可上調(diào)腦內(nèi)可上調(diào)腦內(nèi) 受體的受體的P P糖糖蛋白，而對腸道內(nèi)蛋白，而對腸道內(nèi) 受受體上體上P P糖蛋白無上調(diào)作糖蛋白無上調(diào)作用用阿片胃腸道反應(yīng)緩瀉劑與阿片類藥物的關(guān)系緩瀉劑與阿片類藥物的關(guān)系 q研究背景：臨終關(guān)懷醫(yī)院研究背景：臨終關(guān)懷醫(yī)院87%87%的口服強(qiáng)阿片類藥物的患者需要使用緩瀉劑的口服強(qiáng)阿片類藥物的患者需要使用緩瀉劑,

12、,74%74%口服弱阿片類藥物的患者需要口服緩瀉劑口服弱阿片類藥物的患者需要口服緩瀉劑64%64%未使用阿片類藥物的患者需要服用緩瀉劑未使用阿片類藥物的患者需要服用緩瀉劑 Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 阿片胃腸道反應(yīng)腫瘤病人便秘發(fā)生的相關(guān)因素腫瘤病人便秘發(fā)生的相關(guān)因素藥物相關(guān)藥物相關(guān)腫瘤相關(guān)腫瘤相關(guān)基礎(chǔ)疾病相關(guān)基礎(chǔ)疾病相關(guān)其其 他他 化療：長春堿類化療：長春堿類直接相關(guān)直接相關(guān)糖尿病糖尿病纖維素?cái)z入不足纖維素?cái)z入不足皮質(zhì)激素類皮質(zhì)激素類腸道梗阻腸道梗阻痔瘡痔瘡排便環(huán)境

13、改變排便環(huán)境改變NSAIDsNSAIDs腹腔神經(jīng)受侵或壓迫腹腔神經(jīng)受侵或壓迫肛裂肛裂年齡年齡抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物高鈣血癥高鈣血癥甲減甲減液體攝入不足液體攝入不足抗抑郁藥抗抑郁藥間接相關(guān)間接相關(guān)柯興綜合征柯興綜合征利尿劑利尿劑無力無力肥胖肥胖阿片類阿片類納差納差 骨折骨折降壓藥降壓藥放療后腸道炎癥放療后腸道炎癥5-HT3RA5-HT3RA活動(dòng)減少活動(dòng)減少抗驚厥藥抗驚厥藥抑郁抑郁抗組胺藥抗組胺藥低血鉀低血鉀阿片胃腸道反應(yīng)第一步第一步阿片相關(guān)性便秘的預(yù)防阿片相關(guān)性便秘的預(yù)防q預(yù)防性的措施：預(yù)防性的措施：在可能的情況下：在可能的情況下： 攝入纖維含量高的食物攝入纖維含量高的食物 多飲水多飲水 適當(dāng)

14、活動(dòng)適當(dāng)活動(dòng)q預(yù)防性使用緩瀉劑預(yù)防性使用緩瀉劑刺激性緩瀉劑刺激性緩瀉劑+ +大便軟化劑大便軟化劑阿片類劑量增加時(shí)應(yīng)調(diào)整緩瀉劑劑量阿片類劑量增加時(shí)應(yīng)調(diào)整緩瀉劑劑量阿片胃腸道反應(yīng)第二步第二步阿片相關(guān)便秘的治療阿片相關(guān)便秘的治療q阿片類藥物所致便秘的治療阿片類藥物所致便秘的治療采用何種藥物、治療方法取決于引起便秘的原因和嚴(yán)重程度采用何種藥物、治療方法取決于引起便秘的原因和嚴(yán)重程度提倡聯(lián)合用藥提倡聯(lián)合用藥口服給藥為主，必要時(shí)采取直腸措施口服給藥為主，必要時(shí)采取直腸措施q治療便秘藥物的分類治療便秘藥物的分類緩瀉劑緩瀉劑潤腸劑潤腸劑胃腸動(dòng)力藥胃腸動(dòng)力藥外周阿片受體拮抗劑外周阿片受體拮抗劑阿片胃腸道反應(yīng)阿片

15、相關(guān)性便秘的藥物治療阿片相關(guān)性便秘的藥物治療- -緩瀉劑緩瀉劑 大便軟化劑大便軟化劑大便刺激劑大便刺激劑容積性瀉劑容積性瀉劑滲透性瀉劑滲透性瀉劑表面活性劑表面活性劑多庫酯鈉、石蠟油等多庫酯鈉、石蠟油等乳果糖山梨醇、聚乙二醇乳果糖山梨醇、聚乙二醇鎂鹽、檸檬酸鹽鎂鹽、檸檬酸鹽纖維、甲基纖維素、纖維、甲基纖維素、蚤草蚤草丹蒽醌、番瀉葉丹蒽醌、番瀉葉二苯甲烷類二苯甲烷類蒽醌類蒽醌類比沙可啶比沙可啶緩緩瀉瀉劑劑蓖麻油蓖麻油脂肪酸類脂肪酸類阿片胃腸道反應(yīng)刺激性瀉劑作用機(jī)制刺激性瀉劑作用機(jī)制刺激結(jié)腸粘膜、肌間神經(jīng)叢及平滑肌刺激結(jié)腸粘膜、肌間神經(jīng)叢及平滑肌增加腸蠕動(dòng)和黏液分泌增加腸蠕動(dòng)和黏液分泌抑制水分及電解

16、質(zhì)再吸收抑制水分及電解質(zhì)再吸收腹部絞痛腹部絞痛阿片胃腸道反應(yīng)滲透性瀉劑作用機(jī)制滲透性瀉劑作用機(jī)制- -雙糖類雙糖類乳果糖乳果糖不降解不吸收不降解不吸收結(jié)腸內(nèi)發(fā)酵結(jié)腸內(nèi)發(fā)酵PH PH 蠕動(dòng)蠕動(dòng)糞便體積糞便體積水分再吸收水分再吸收 滲透壓滲透壓產(chǎn)氣產(chǎn)氣短鏈脂肪酸短鏈脂肪酸乳酸菌發(fā)酵乳酸菌發(fā)酵腹脹腹脹阿片胃腸道反應(yīng)滲透性瀉劑的作用機(jī)理滲透性瀉劑的作用機(jī)理- -鹽類鹽類q刺激膽囊收縮素的分泌而縮短結(jié)腸通過時(shí)間刺激膽囊收縮素的分泌而縮短結(jié)腸通過時(shí)間q腸腔內(nèi)高滲，阻止水分吸收腸腔內(nèi)高滲，阻止水分吸收q腸道擴(kuò)張刺激腸蠕動(dòng)腸道擴(kuò)張刺激腸蠕動(dòng)q副作用：影響體液及電解質(zhì)平衡、腸絞痛副作用：影響體液及電解質(zhì)平衡、腸

17、絞痛阿片胃腸道反應(yīng)滲透性瀉劑的作用機(jī)理滲透性瀉劑的作用機(jī)理- -雙醇類雙醇類125 ml fluids per sachet125 ml fluids per sachet聚乙二醇聚乙二醇阿片胃腸道反應(yīng)藥物所致便秘的治療階梯（緩瀉劑）藥物所致便秘的治療階梯（緩瀉劑）三三 級(jí)級(jí)二二 級(jí)級(jí)刺激性瀉劑刺激性瀉劑 +/-+/-軟化劑軟化劑 刺激性瀉劑刺激性瀉劑+ +滲透性瀉劑滲透性瀉劑采取直腸措施（栓采取直腸措施（栓劑、灌腸）劑、灌腸）一一 級(jí)級(jí)阿片胃腸道反應(yīng)阿片相關(guān)性便秘的藥物治療阿片相關(guān)性便秘的藥物治療- -其他其他q潤滑劑：麻仁丸、蜂蜜潤滑劑：麻仁丸、蜂蜜q胃腸動(dòng)力藥：胃腸動(dòng)力藥：D2D2受體拮

18、抗劑（胃復(fù)安、多潘立酮）、受體拮抗劑（胃復(fù)安、多潘立酮）、5-HT45-HT4受體拮受體拮抗劑（西沙必利、莫沙必利、替加色羅）抗劑（西沙必利、莫沙必利、替加色羅）q外周阿片受體拮抗劑：納洛酮、外周阿片受體拮抗劑：納洛酮、MethylnaltrexoneMethylnaltrexone（甲基納曲酮甲基納曲酮）、Alvimopan (ADL 8-2698Alvimopan (ADL 8-2698、愛維莫潘愛維莫潘) )q直腸內(nèi)用藥：栓劑、灌腸直腸內(nèi)用藥：栓劑、灌腸q飲水、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)飲水、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)阿片胃腸道反應(yīng)外周阿片受體拮抗劑的作用機(jī)制外周阿片受體拮抗劑的作用機(jī)制q選擇性抑制外周的阿片受體選擇性抑制

19、外周的阿片受體 （ -opioid receptors-opioid receptors）q體外研究體外研究 顯示顯示 甲基納曲酮與甲基納曲酮與 -opioid receptors -opioid receptors 和和 - -opioid receptorsopioid receptors親和力低親和力低q不透過血腦屏障，無中樞活性不透過血腦屏障，無中樞活性阿片胃腸道反應(yīng)Mu-Opioid Antagonists in the TreatmentMu-Opioid Antagonists in the Treatmentof OBD-of OBD-of oral-cecal transit

20、 timeMcNicol E et al.McNicol E et al. Pain Med2008 Sep;9(6):634-659. 阿片胃腸道反應(yīng)第三步第三步阿片相關(guān)性便秘的處理阿片相關(guān)性便秘的處理- -阿片類調(diào)整阿片類調(diào)整q降低阿片類劑量：降低阿片類劑量： 止痛作用下降的處理：止痛作用下降的處理： 聯(lián)合聯(lián)合NSAIDsNSAIDs、撲熱息痛、撲熱息痛 聯(lián)合聯(lián)合TCATCA等等 局部用藥局部用藥q轉(zhuǎn)換為不同的阿片類型轉(zhuǎn)換為不同的阿片類型 注意等效劑量的換算注意等效劑量的換算q改變用藥途徑：改變用藥途徑： 口服口服 轉(zhuǎn)換為皮下、靜脈、貼皮、舌下、直腸轉(zhuǎn)換為皮下、靜脈、貼皮、舌下、直腸 q頑

21、固性便秘需考慮其他侵襲性止痛方法頑固性便秘需考慮其他侵襲性止痛方法阿片胃腸道反應(yīng)阿片胃腸道反應(yīng) 阿片相關(guān)便秘的預(yù)防和治療阿片相關(guān)便秘的預(yù)防和治療預(yù)預(yù) 防防刺激性瀉劑刺激性瀉劑+/- +/- 大便松化大便松化劑劑增加飲水及纖維素?cái)z入增加飲水及纖維素?cái)z入盡盡可可能能增增加加活活動(dòng)動(dòng)是是否否其其他他原原因因降低阿片劑量降低阿片劑量緩瀉劑聯(lián)合治療緩瀉劑聯(lián)合治療增加其他緩瀉劑增加其他緩瀉劑直腸措施直腸措施胃腸動(dòng)力藥胃腸動(dòng)力藥轉(zhuǎn)換阿片類型轉(zhuǎn)換阿片類型 途徑途徑便秘便秘持續(xù)便秘持續(xù)便秘外周阿片受體拮抗劑？外周阿片受體拮抗劑？合合合合并并并并非輔非輔阿助阿助片藥片藥類物類物阿片胃腸道反應(yīng)阿片類藥物相關(guān)性惡心嘔

22、吐阿片類藥物相關(guān)性惡心嘔吐opioid-induced Nausea and vomiting 阿片胃腸道反應(yīng)阿片類相關(guān)惡心嘔吐的發(fā)生機(jī)制阿片類相關(guān)惡心嘔吐的發(fā)生機(jī)制 阿片胃腸道反應(yīng)Nausea and vomitingNausea and vomitingq阿片相關(guān)性惡心嘔吐發(fā)生率：約阿片相關(guān)性惡心嘔吐發(fā)生率：約25% 25% q一過性一過性q耐受時(shí)間：一周左右耐受時(shí)間：一周左右阿片胃腸道反應(yīng)預(yù)防預(yù)防/ /治療阿片相關(guān)性嘔吐的藥物治療阿片相關(guān)性嘔吐的藥物q多巴胺受體拮抗劑多巴胺受體拮抗劑- -一線治療一線治療氟哌啶醇氟哌啶醇氯丙嗪氯丙嗪異丙嗪異丙嗪甲氧耐普安甲氧耐普安q膽堿能受體拮抗劑膽堿能

23、受體拮抗劑qH1H1受體拮抗劑（苯海拉明）受體拮抗劑（苯海拉明）q5-HT35-HT3受體拮抗劑受體拮抗劑q苯二氮卓類苯二氮卓類q皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素阿片胃腸道反應(yīng) 阿片類相關(guān)惡心嘔吐的處理阿片類相關(guān)惡心嘔吐的處理預(yù)預(yù) 防防同時(shí)使用止吐藥物同時(shí)使用止吐藥物緩慢滴定阿片類劑量緩慢滴定阿片類劑量嘔嘔 吐吐止吐藥物治療止吐藥物治療降低阿片類劑量降低阿片類劑量持續(xù)性惡心嘔吐持續(xù)性惡心嘔吐止吐藥物聯(lián)合止吐藥物聯(lián)合頑固性惡心嘔吐頑固性惡心嘔吐其他侵入性手段其他侵入性手段是是否否存存在在其其他他原原因因轉(zhuǎn)換阿片類型、途徑轉(zhuǎn)換阿片類型、途徑合合合合并并并并非輔非輔阿助阿助片藥片藥類物類物阿片胃腸道反應(yīng)胃食道返流的

24、處理胃食道返流的處理q制酸劑使用制酸劑使用qH2 H2 受體拮抗劑受體拮抗劑q質(zhì)子泵抑制劑質(zhì)子泵抑制劑q胃腸動(dòng)力藥：胃腸動(dòng)力藥：D2D2受體拮抗劑受體拮抗劑 5-HT4 5-HT4受體拮抗劑受體拮抗劑阿片胃腸道反應(yīng)病例介紹病例介紹q女性，女性，6262歲，結(jié)腸癌術(shù)后骨（腰椎）、肺、淋巴結(jié)、皮膚歲，結(jié)腸癌術(shù)后骨（腰椎）、肺、淋巴結(jié)、皮膚轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移q癥狀：腰痛，影響活動(dòng)，白天約癥狀：腰痛，影響活動(dòng)，白天約50%50%的時(shí)間臥床，夜間難以的時(shí)間臥床，夜間難以入眠，或入眠后因疼痛醒來次入眠，或入眠后因疼痛醒來次q疼痛評分疼痛評分5 5分，疼痛性質(zhì)：分，疼痛性質(zhì)：q既往疼痛治療：既往疼痛治療：NSAIDs

25、NSAIDsq目前止痛藥物：雙氫可待因目前止痛藥物：雙氫可待因+ +撲熱息痛撲熱息痛q抗腫瘤治療計(jì)劃：抗腫瘤治療計(jì)劃：FOLFIRIFOLFIRI、雙膦酸鹽、雙膦酸鹽阿片胃腸道反應(yīng)止痛治療的思考及實(shí)施止痛治療的思考及實(shí)施q目的：目的： 盡快緩解疼痛盡快緩解疼痛 盡可能恢復(fù)活動(dòng)能力（日?；顒?dòng)）盡可能恢復(fù)活動(dòng)能力（日?；顒?dòng)） 盡量減少患者的不適（疾病癥狀、副反應(yīng)）盡量減少患者的不適（疾病癥狀、副反應(yīng)）q止痛治療以及不良反應(yīng)的處理不能影響抗腫瘤治療止痛治療以及不良反應(yīng)的處理不能影響抗腫瘤治療q藥物選擇：奧施康定藥物選擇：奧施康定20mg q12h20mg q12h（2008-6-202008-6-2

26、0）q副反應(yīng)預(yù)防：副反應(yīng)預(yù)防： 便秘便秘乳果糖溶液乳果糖溶液 15ml 1/15ml 1/日，囑多飲水、進(jìn)食水果，特別是香蕉，麻油菜湯日，囑多飲水、進(jìn)食水果，特別是香蕉，麻油菜湯、黃瓜；六味地黃丸、黃瓜；六味地黃丸 惡心嘔吐惡心嘔吐無無q療效：疼痛緩解，未出現(xiàn)便秘，嘔吐；化療時(shí)給予常規(guī)止吐治療，療效：疼痛緩解，未出現(xiàn)便秘，嘔吐；化療時(shí)給予常規(guī)止吐治療，未出現(xiàn)腹瀉。未出現(xiàn)腹瀉。2 2周后奧施康定劑量降至周后奧施康定劑量降至10mg q12h10mg q12h阿片胃腸道反應(yīng)止痛治療及相關(guān)副反應(yīng)隨訪情況止痛治療及相關(guān)副反應(yīng)隨訪情況q隨訪時(shí)間：至隨訪時(shí)間：至2008-10-272008-10-27（共

27、（共4 4月余）月余）q化療情況：化療情況：FOLOFIRI FOLOFIRI 化療化療8 8周期周期q骨轉(zhuǎn)移處理：帕米膦酸鈉骨轉(zhuǎn)移處理：帕米膦酸鈉 90mg /90mg /月月q疼痛藥物：奧施康定疼痛藥物：奧施康定 10mg q12h10mg q12hqAEAE發(fā)生情況：偶有排便費(fèi)力、大便干結(jié)，無嘔吐發(fā)生情況：偶有排便費(fèi)力、大便干結(jié)，無嘔吐q治療方案：乳果糖治療方案：乳果糖 15ml15ml，偶用，偶用 蜂蜜，多飲水、進(jìn)食水果，活動(dòng)增加蜂蜜，多飲水、進(jìn)食水果，活動(dòng)增加阿片胃腸道反應(yīng)疼痛加重后劑量滴定與便秘的處理疼痛加重后劑量滴定與便秘的處理時(shí)間時(shí)間疼痛疼痛評分評分阿片類阿片類NSAIDsNS

28、AIDs輔助輔助用藥用藥便秘預(yù)防便秘預(yù)防/ /治療治療嘔吐預(yù)防嘔吐預(yù)防或治療或治療10-2810-286 6OXY 20mgq12hOXY 20mgq12hCOX2COX2無無乳果糖乳果糖 30ml/30ml/晚晚 飲水、潤腸劑飲水、潤腸劑無無10-2910-296 6OXY 30mgq12hOXY 30mgq12hCOX2COX2無無同上同上無無11-411-46 6OXY 40mgq12hOXY 40mgq12hCOX2COX2無無同上同上嗎叮啉嗎叮啉（化療）（化療）11-511-56 6OXY 40mgq8hOXY 40mgq8hCOX2COX2無無同上，開塞露同上，開塞露無無12-2212-227 7OXY 60mgq8hOXY 60mgq8h消炎痛栓消炎痛栓無無同上，灌腸同上，灌腸無無12-2512-254-54-5OXY 70mgq8hOXY 70mgq8h消炎痛栓消炎痛栓非那根非那根同上，便塞停同上，便塞停開塞露開塞露 、灌腸、灌腸嗎叮啉嗎叮啉（化療）（化療）09-109-14-54-5OXY 80mgq8hOXY 80mgq8h消炎痛栓消炎痛栓非難根非難根同上，便塞停同上，便塞停艾者思、開塞露艾者思、開塞露同上同上緩瀉劑隨阿片緩瀉劑隨阿片類劑量增加而類劑量增加而增加增加不同機(jī)制緩瀉不同機(jī)