（醫(yī)學(xué)PPT課件）腦梗死護(hù)理常規(guī)

1、 腦梗死護(hù)理常規(guī)腦梗死護(hù)理常規(guī)1 定義：腦梗死(CI)又稱缺血性腦卒中，是指腦部血液循環(huán)障礙，缺血缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死和軟化。 原因：供應(yīng)腦部血液的顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈發(fā)生閉塞，側(cè)支循環(huán)供血尚未形成。 分類(lèi)（1）腦血栓形成 （2）腦栓塞 （3）腔隙性梗死 2 腦血栓形成由于腦動(dòng)脈粥樣硬化，使血管內(nèi)腔逐漸狹窄乃至完全閉塞所引起的疾病。根據(jù)血管閉塞的部位和范圍不同，癥狀亦不同。多發(fā)生在50-60歲以上的動(dòng)脈硬化者，多伴有高血壓、冠心病、糖尿病。男性稍多于女性。多在安靜狀態(tài)下發(fā)病。發(fā)病時(shí)意識(shí)清醒，少數(shù)病人有不同程度的意識(shí)障礙。初期可有肢體麻木、無(wú)力、頭暈、頭痛等表現(xiàn)，2-3日內(nèi)可出現(xiàn)偏癱、失

2、語(yǔ)、偏身感覺(jué)障礙、意識(shí)障礙等情況，嚴(yán)重者造成死亡。腦血栓形成是中風(fēng)發(fā)病率最高的，占全部中風(fēng)病例的半數(shù)以上。3 腦栓塞各種栓子延血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈，引起急性血流中斷而出現(xiàn)相應(yīng)腦組織缺血、壞死及腦功能障礙。什么是“栓子”呢？有血凝塊、脂肪、空氣、心臟瓣膜上的贅生物等。栓子來(lái)源可分為心源性、非心源性、來(lái)源不明性三大類(lèi)。任何年齡均可發(fā)病，風(fēng)濕性心臟病引起者以中青年多見(jiàn)。安靜與活動(dòng)均可發(fā)病，以活動(dòng)中發(fā)病多見(jiàn)。起病急驟。數(shù)秒或很短時(shí)間內(nèi)癥狀發(fā)展至高峰。癥狀和腦血栓形成相似，常見(jiàn)局限性抽搐、偏癱、偏盲、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)等。意識(shí)障礙常較輕且很快恢復(fù)。嚴(yán)重者可致昏迷、死亡。4 腔隙性梗死是腦梗塞的一種特殊類(lèi)型

3、，是在高血壓、動(dòng)脈梗化的基礎(chǔ)上，腦深部的微小動(dòng)脈發(fā)生閉塞，引起腦組織缺血性軟化病變。其病變范圍一般為2-20毫米，其中以2-4毫米者最為多見(jiàn)。臨床上患者多無(wú)明顯癥狀，約有3/4的患者無(wú)病灶性神經(jīng)損害癥狀，或僅有輕微注意力不集中、記憶力下降、輕度頭痛頭昏、眩暈、反應(yīng)遲鈍等癥狀。多發(fā)性的腔隙性腦梗塞，可影響腦功能，導(dǎo)致智力進(jìn)行性衰退，最后導(dǎo)致腦血管性癡呆。5 腦梗死臨床分型可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：癥狀和體征持續(xù)超過(guò)24h，但在1-3周內(nèi)完全恢復(fù)，不留后遺癥?？赡芘c未導(dǎo)致不可逆神經(jīng)細(xì)胞損害，側(cè)支循環(huán)迅速建立等有關(guān)。完全型：起病6h內(nèi)病情達(dá)高峰，為完全性偏癱，病情重，甚至昏迷多見(jiàn)于血栓-栓塞（頸動(dòng)脈

4、粥樣硬化的斑塊脫落引起的栓塞）。進(jìn)展性：局灶性腦缺血癥狀逐漸進(jìn)展，可持續(xù)至6h至數(shù)日。癥狀隨梗死部位不同而不同?？沙霈F(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、失語(yǔ)等。嚴(yán)重者顱內(nèi)壓增高、昏迷、死亡。緩慢進(jìn)展型：起病2周后癥狀仍逐漸發(fā)展。多與全身或局部因素所致的腦灌流減少有關(guān)。6 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 1.血液檢查：血常規(guī)、血糖、血脂、血液粘稠度、凝血功能。 2.常用影像學(xué)檢查（1）CT:最常用。發(fā)病當(dāng)天多無(wú)改變。24h后梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶。對(duì)腦干和小腦梗死多顯示不佳。（2）MRI:可早期顯示缺血組織大小、部位，甚至可以顯示皮質(zhì)下、小腦及腦干的小梗死灶。（3）DSA:腦血管造影可顯示血栓形成部位、程度及側(cè)支循環(huán)，但不作為常規(guī)檢查。

5、7 治療要點(diǎn)以腦血栓形成的治療為例腦血栓形成按病程通?？煞譃榧毙云冢?-2周）、恢復(fù)期（2周-6個(gè)月）、后遺癥期（6個(gè)月以后）。重點(diǎn)是急性期治療。在一般治療基礎(chǔ)上，酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護(hù)、抗腦水腫、降顱壓等措施。根據(jù)病因、發(fā)病機(jī)制、臨床分型、發(fā)病時(shí)間等確定針對(duì)具體病例的治療方案。8 常用急性期治療（1）早期溶栓：發(fā)病后6h內(nèi)采用溶栓治療使血管在再通。常用重組組織型纖溶酶原激活劑、尿激酶、鏈激酶。（2）調(diào)整血壓：急性期血壓應(yīng)維持在發(fā)病前平時(shí)稍高的水平。除非血壓過(guò)高（收縮壓大于220mmhg），一般不使用降壓藥，以免血壓過(guò)低導(dǎo)致腦血流量不足，使腦梗死加重。若血壓過(guò)低，應(yīng)予補(bǔ)液，或適當(dāng)?shù)纳龎核幬?/p>

6、。（4）抗血小板聚集治療：阿司匹林、波立維、奧扎格雷、雙嘧達(dá)莫等。（3）防治腦水腫：發(fā)病急驟或梗死范圍大可引起腦水腫。腦水腫會(huì)進(jìn)一步加劇腦組織缺血缺氧，甚至壞死。常用甘露醇、速尿等。（5）腦保護(hù)治療：自由基清除劑（依達(dá)拉奉）、興奮性氨基酸受體阻斷劑（雅宇）。9 （6）抗凝治療：適用于進(jìn)展型腦梗死。出血性梗死或有高血壓者禁用。（7）其他治療：高壓氧艙治療、血管內(nèi)介入治療、外科治療?；謴?fù)期治療恢復(fù)期是指病人的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征不再加重，并發(fā)癥得到控制，生命體征穩(wěn)定?？祻?fù)治療與護(hù)理應(yīng)貫穿于起病至恢復(fù)期全過(guò)程，要求患者、家屬、醫(yī)護(hù)人員均積極參與。腦栓塞治療包括腦部病變及引起栓塞的原發(fā)病治療。腦部病變的

7、治療與腦血栓形成相同，原發(fā)病的治療主要在于消除栓子來(lái)源，防止腦栓塞復(fù)發(fā)。（8）中醫(yī)藥治療：丹參、川芎嗪、銀杏葉、疏血通等。（7）血管擴(kuò)張劑：在亞急性期（發(fā)病2-4周）腦水腫基本消退時(shí)，可適當(dāng)應(yīng)用。10 既往史 既往健康狀況和曾患疾病，手術(shù)史，尤其與現(xiàn)病有關(guān)的疾病過(guò)敏史 食物或藥物過(guò)敏史家族史 如高血壓、糖尿病等現(xiàn)病史 圍繞主訴，詢問(wèn)患者患病后的全過(guò)程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過(guò)。護(hù)理評(píng)估四史四史11 休息與睡眠排泄自理情況及保健措施飲食護(hù)理評(píng)估五方面五方面嗜好12 心理狀態(tài)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)性格及交往能力精神狀態(tài)護(hù)理評(píng)估經(jīng)濟(jì)情況六心理六心理社會(huì)社會(huì)家庭關(guān)系13 一般狀況頭頸部肺生命體征、身高、體重

8、護(hù)理評(píng)估腹部心七體檢七體檢脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)14 常用護(hù)理診斷吞咽困難 與意識(shí)障礙后延髓麻痹有關(guān)語(yǔ)言溝通障礙 與腦缺血導(dǎo)致語(yǔ)言功能障礙有關(guān)焦慮 與腦部病變導(dǎo)致偏癱、失語(yǔ)或缺少社會(huì)支持有關(guān)軀體移動(dòng)障礙 與腦缺血、缺氧導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能受損有關(guān) 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙、偏癱所致長(zhǎng)期臥床有關(guān) 有失用綜合征的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙、偏癱所致長(zhǎng)期臥床有關(guān)15 腦梗死護(hù)理常規(guī)（3）觀察有無(wú)吶吃或失語(yǔ)。（4）觀察有無(wú)肢體活動(dòng)障礙或感覺(jué)缺失。一、觀察要點(diǎn)二、護(hù)理措施（2）觀察有無(wú)飲水嗆咳、吞咽困難、咀嚼無(wú)力。（1）觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔變化。（5）觀察特殊用藥反應(yīng)：溶栓藥物、抗凝劑、脫水劑等。（一）一般護(hù)理

9、（二）用藥護(hù)理（三）癥狀護(hù)理（四）心理護(hù)理16 （1）休息與臥位：急性期絕對(duì)臥床休息，頭位不宜過(guò)高。（2）安全護(hù)理：偏癱者使用床檔。行走不穩(wěn)者有人扶走。感覺(jué)障礙禁用電熱毯、熱水袋。煩躁不安者正確使用約束帶。（3）保持呼吸道通暢：長(zhǎng)期臥床者定時(shí)翻身拍背。必要時(shí)口咽部滴藥，吸痰。（4）飲食護(hù)理：進(jìn)食低鹽低脂，清淡易消化高蛋白食物。鼓勵(lì)多飲水、多食富含粗纖維飲食，保持大便通暢。戒煙限酒。（5）生活護(hù)理：做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔；加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔，定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡；做好大小便護(hù)理。一般護(hù)理用藥護(hù)理（1）使用溶栓抗凝藥物，應(yīng)嚴(yán)格把握劑量，監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間，觀察有無(wú)皮膚及消化道出

10、血傾向。如：黑便、牙齦出血、皮膚青紫瘀斑等。17 （2）使用血管擴(kuò)張藥物，如尼莫地平等鈣通道阻滯劑時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓變化，控制輸液速度（小于30滴/分），注意觀察有無(wú)頭部脹痛、顏面部發(fā)紅、血壓降低等，出現(xiàn)以上癥狀及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（1）偏癱：置肢體于功能位，使用體位墊、氣墊床、防旋鞋等。早期進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)按摩，穩(wěn)定后，應(yīng)鼓勵(lì)病人做主動(dòng)鍛煉，并逐漸增加活動(dòng)量。 （2）失語(yǔ)：包括運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、感覺(jué)性失語(yǔ)、混合性失語(yǔ)、命名性失語(yǔ)。應(yīng)鼓勵(lì)并加強(qiáng)語(yǔ)言功能的鍛煉。從簡(jiǎn)單的發(fā)音誘導(dǎo)病人。癥狀護(hù)理 （3）吞咽困難：鼓勵(lì)能吞咽的患者進(jìn)食。提供充足的進(jìn)食時(shí)間。選擇軟飯、半流或糊狀食物，避免辛辣粗糙、干硬食物。少量多餐。進(jìn)

11、食后保持坐立位30-60min。吞咽困難、不能進(jìn)食者給予鼻飼。18 防止窒息：指導(dǎo)患者進(jìn)餐時(shí)避免講話，避免分散注意力。不宜使用吸水管，如果用杯子喝水，杯中水至少保留半杯。床旁被吸引裝置，以防誤吸。心理護(hù)理關(guān)心尊重患者，多于患者溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心理問(wèn)題，進(jìn)行針對(duì)性心理治療。爭(zhēng)取家庭及社會(huì)的支持。三、健康教育（1）心理指導(dǎo)：耐心講解腦梗死的發(fā)病因素、主要危險(xiǎn)因素和危害，告知本病的早期癥狀和就診時(shí)機(jī)，鼓勵(lì)患者樹(shù)立信心，堅(jiān)持鍛煉。（2）飲食指導(dǎo)（3）日常生活指導(dǎo)： 改變不良的生活方式，適當(dāng)活動(dòng)，多參加有益身心的社交活動(dòng)。 改變體位時(shí)宜緩慢，轉(zhuǎn)頭不宜過(guò)猛過(guò)急，洗澡時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。 注意保暖，防止感冒。19 （4）預(yù)防復(fù)發(fā)：遵醫(yī)囑正確服用藥物。定期門(mén)診檢查，動(dòng)態(tài)了解血糖、血壓、血脂等變化。當(dāng)出現(xiàn)頭痛、頭暈、肢體乏力、言語(yǔ)不清或進(jìn)食嗆咳、發(fā)熱等，及時(shí)就診。20 幾種腦血管疾病的鑒別腦血栓形成腦栓塞腦出血發(fā)病年齡中老年人青壯年多中老年人常見(jiàn)病因動(dòng)脈粥樣硬化