結(jié)腸癌和直腸癌的區(qū)別

1、結(jié)腸癌和直腸癌的區(qū)別結(jié)直腸癌crc是全球第三大腫瘤，其中三分之一是直腸癌。部分生物學(xué)特性和臨床特 征顯示直腸癌不同于結(jié)腸癌。荷蘭的tamas醫(yī)師在cancer treat rev雜志上發(fā)文，討 論并總結(jié)了直腸癌和結(jié)腸癌的生物學(xué)及臨床行為異同，并行進(jìn)一步細(xì)分以對今后的實(shí)踐工 作進(jìn)行指導(dǎo)。過去20年里直腸癌和結(jié)腸癌的生存得到明顯提高，5年疾病特異性總生存率分別為 61%和59%,但仍有很大提升空間。下面就直腸癌和結(jié)腸癌的轉(zhuǎn)移及治療部分進(jìn)行簡要概 述。轉(zhuǎn)移模式大腸靜脈回流至門脈系統(tǒng)，所以crcs血行播散的第一站通常是肝臟，然后是肺、骨 和其它位置，甚至是腦。但是遠(yuǎn)端直腸腫瘤可以初起就轉(zhuǎn)移至肺，因?yàn)橹?/p>

2、腸下靜脈可以直 接回流至下腔靜脈。對567例結(jié)腸癌和1013例直腸癌的分析顯示，11.5件的直腸癌存 在肺轉(zhuǎn)移，而只有3.5用的結(jié)腸癌有肺轉(zhuǎn)移。有研究發(fā)現(xiàn)：直腸腺癌相對于結(jié)腸腺癌只增加肺轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，kras在原發(fā)腫瘤和肺轉(zhuǎn) 移灶中的不一致性達(dá)32. 4%,而原發(fā)腫瘤和其它位置轉(zhuǎn)移灶的kras不一致性僅為12.3%。 還有研究顯示原發(fā)crcs和肝轉(zhuǎn)移灶間kras 一致性高達(dá)95%,說明原發(fā)腫瘤、肝臟轉(zhuǎn)移 灶中kras突變與肝外轉(zhuǎn)移中的kras突變不同，原發(fā)腫瘤和肺轉(zhuǎn)移灶間kras突變的不 同更常見于直腸癌。新輔助治療和手術(shù)治療當(dāng)內(nèi)鏡檢查并經(jīng)病理證實(shí)存在腫瘤時(shí)，原發(fā)于直腸和結(jié)腸的腫瘤在分期和治療上存

3、在 顯著差別。直腸位于狹窄的盆腔，由大量重要的結(jié)構(gòu)包繞，如大血管、神經(jīng)、膀胱、內(nèi)生 殖器官和舐骨，所以直腸癌的局部治療更具有侵襲性。新輔助短程放療或放化療后行全直 腸系膜切除tme是現(xiàn)在治療局部進(jìn)展期直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)方案，5年局部復(fù)發(fā)率10以直腸癌的新輔助治療和手術(shù)治療的選擇要根據(jù)局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)來確定，需準(zhǔn)確術(shù)前評估 t、n狀態(tài)和手術(shù)環(huán)周切緣crm。不同于結(jié)腸腫瘤，術(shù)前直腸內(nèi)超聲ecs和mri對直腸腫 瘤分期診斷非常關(guān)鍵。ecs能鑒別只侵犯至粘膜下層t1的表淺腫瘤，這類腫瘤可以經(jīng)肛 門內(nèi)鏡顯微手術(shù)tem治療，eus還能鑒別腫瘤是否侵犯至固有肌層。有meta分析顯示，mri評估腫瘤穿透直腸壁深度的敏感

4、性達(dá)94%,并且能清楚顯示 周邊盆腔軟組織結(jié)構(gòu)，所以mri是標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)前評估非表淺型直腸腫瘤的手段，如局限于 腸壁的大腫瘤t2、腫瘤穿透肌層t3、腫瘤穿透臟層腹膜t4a及腫瘤侵犯鄰近器官t4b。有研究己明確了術(shù)前mri預(yù)測crm和淋巴結(jié)狀態(tài)的準(zhǔn)確程度。mercury試驗(yàn)中374 例直腸癌患者通過行mri檢查來預(yù)估組織病理學(xué)的crm,結(jié)果顯示mri圖像上如果原發(fā) 腫瘤距直腸系膜筋膜1 mm,則crm腫瘤侵犯的風(fēng)險(xiǎn)很低。故mri用于術(shù)前檢查以明確 直腸腫瘤邊緣和直腸系膜筋膜間的關(guān)系，是能否行tme的解剖基礎(chǔ)。同結(jié)腸癌相比，直腸癌術(shù)前淋巴結(jié)狀態(tài)對是否選擇新輔助治療的影響更大。有meta 分析顯示在盆腔

5、wri圖像上按照淋巴結(jié)大小進(jìn)行直腸癌n分期的準(zhǔn)確度為57%85%, 為中等敏感性，這是因?yàn)閙ri很難發(fā)現(xiàn)那些5 mm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而直腸癌大部分發(fā)生轉(zhuǎn) 移的淋巴結(jié)都小于5 mm。轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌常常因某些原因而行姑息性結(jié)腸切除術(shù)，然而由于直腸癌術(shù)后并發(fā)癥風(fēng) 險(xiǎn)高，tme通常僅作為治愈性手段來實(shí)行。因?yàn)橹蹦c癌肺轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)更高，為了準(zhǔn)確分期， 在實(shí)行治愈性tme手術(shù)前要明確有無肺轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移，幾大指南都推薦首選腹部ct和 肺ct進(jìn)行術(shù)前檢查。術(shù)后化療淋巴結(jié)陽性ih期結(jié)腸癌，全身輔助性化療能改善生存，術(shù)后8周內(nèi)開始化療，5- fl亞葉酸、奧沙利德folfox或卡培他濱、奧沙利笛capox方案每三周一次，共

6、24周, 總生存獲益達(dá)5%25%。最近一項(xiàng)回顧性研究顯示ii-iii期msi結(jié)腸癌患者，術(shù)后行folfox方案化療同 單純手術(shù)相比能改善無復(fù)發(fā)生存，而單藥5-fu治療沒有生存獲益。所以荷蘭結(jié)腸癌指南 推薦msi. ii-iii期結(jié)腸癌患者當(dāng)對奧沙利粕治療有禁忌時(shí)，不必接受輔助性5-fu單 藥治療。直腸癌患者接受了新輔助放療或放化療后是否還要接受輔助性化療仍有爭議。因?yàn)樵?接受了新輔助治療和復(fù)雜的tme手術(shù)治療后，患者的恢復(fù)期延長，輔助性化療前的休息 期大約要持續(xù)20周。而且新輔助放化療和tme手術(shù)后，輔助化療的劑量通常需要降低。因臨床試驗(yàn)存在各種局限性，各臨床研究結(jié)果也不盡相同，目前esmo和

7、nccn指南 仍推薦直腸癌進(jìn)行輔助性治療，但荷蘭指南則不再推薦直腸癌進(jìn)行術(shù)后輔助治療。全身治療對于轉(zhuǎn)移性直腸癌和結(jié)腸癌，采用全身化療或采用egfr抑制劑和抗血管生成藥物治 療沒有區(qū)別。但有些問題值得進(jìn)一步探討：是否直腸癌具有不同的轉(zhuǎn)移模式，直腸癌藥物 靶點(diǎn)是否與結(jié)腸癌相同，放療后發(fā)生轉(zhuǎn)移的直腸腫瘤對全身治療的敏感性是否和結(jié)腸癌一 致。對399例化療耐藥的轉(zhuǎn)移性crc患者進(jìn)行回顧性分析，比較西妥昔單抗單藥治療與 最佳支持治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)kras野生型的原發(fā)腫瘤位置不同西妥昔單抗的有效性不同：遠(yuǎn) 端腫瘤的無進(jìn)展生存5.4個(gè)月，而近端腫瘤為1.9個(gè)月。另有一項(xiàng)前瞻性和一項(xiàng)回顧性研究也得出了類似結(jié)果，中

8、位無進(jìn)展生存和總生存都是 遠(yuǎn)端型結(jié)腸癌優(yōu)于近端。遠(yuǎn)端結(jié)腸、直腸腫瘤的her家族成員的擴(kuò)增頻度高于近端結(jié)腸 腫瘤、表皮調(diào)節(jié)素過度表達(dá)、egfr信號更強(qiáng)，這些可能解釋了上述治療結(jié)果的差別。靶向治療持續(xù)的血管生成是腫瘤微環(huán)境的關(guān)鍵特征，驅(qū)動(dòng)著腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移。vegfa是主要 的血管生成調(diào)節(jié)因子，它與內(nèi)皮細(xì)胞上的vegfr2結(jié)合。而貝伐單抗可用于對抗vegfra. 回顧性研究顯示原發(fā)腫瘤位于乙狀結(jié)腸和直腸的患者可明顯獲益于貝伐單抗的治療，但也 有回顧性研究認(rèn)為貝伐單抗的作用與原發(fā)腫瘤位置無關(guān)。目前的治療客觀現(xiàn)實(shí)是原發(fā)直腸腫瘤經(jīng)常會(huì)接受放射治療，而結(jié)腸腫瘤則不會(huì)，這可 能導(dǎo)致腫瘤微環(huán)境的不同。低氧誘導(dǎo)

9、的腫瘤治療如放療能增加腫瘤表達(dá)cxcr1和cxcl12.有研究顯示盆腔放療 后行貝伐單抗、卡培他濱、奧沙利抗的全身化療能上調(diào)腫瘤細(xì)胞的cxcl12表達(dá)。這表明 損毀腫瘤細(xì)胞與其微環(huán)境間的相互作用可能是今后直腸癌治療的研究重點(diǎn)。目前cxcr4抑制劑ctce-9908和cxcr4肽段拮抗劑ly2510924進(jìn)行的i期臨床試 驗(yàn)顯示，其藥物耐受性良好。但需要更多研究證實(shí)cxcr4/cxcl12在直腸癌中的作用，是 否抑制cxcr4/cxcl12能增加傳統(tǒng)治療的有效性?？偨Y(jié)在進(jìn)行了新輔助放療或放化療后，直腸癌的特征就不完全同于結(jié)腸癌。目前缺少明確 證據(jù)表明術(shù)后輔助化療在直腸癌中的作用，可能與新輔助放化

10、療和手術(shù)恢復(fù)造成化療過度 延遲有關(guān)，這種延遲可以通過新輔助全身化療來彌補(bǔ)，目前rapid。研究正在進(jìn)行驗(yàn)證。直腸腫瘤侵犯直腸系膜筋膜的程度和淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移對直腸癌預(yù)后特別重要，是進(jìn)行 新輔助治療時(shí)選擇治療方案的二個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)。高分辨t2加權(quán)盆腔mri是術(shù)前評估直腸 系膜筋膜受累的可靠依據(jù)。對直腸癌患者來說，進(jìn)行tme手術(shù)前除外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是必要的。直腸癌更易發(fā)生單純 肺轉(zhuǎn)移，所以應(yīng)采用肺ct進(jìn)行評估。目前不清楚是否可以根據(jù)結(jié)腸癌還是直腸癌這種解剖位置的不同來選擇不同的靶向治 療，已知的包括kras、pik3ca和fbxw7在內(nèi)的crc基因突變模式，在結(jié)腸癌和直腸癌 間沒有顯著差別。然而近端和遠(yuǎn)端結(jié)腸癌的分子特征差別顯著，直腸癌的內(nèi)在生物學(xué)特性 和相關(guān)藥物靶點(diǎn)可能與遠(yuǎn)端結(jié)腸癌更相似。無論是結(jié)腸癌還是直腸癌，都存在原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移灶間突變狀態(tài)的差別。如原發(fā)腫瘤 和肺轉(zhuǎn)移灶間存在較高的kras突變差別，直腸癌可能更明顯，因?yàn)橹蹦c癌肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率