傳染病傷寒課件

1、傳染病傷寒傷 寒傳染病傷寒l傷寒（傷寒（typhoid fever）是由傷寒沙門菌經(jīng)腸道）是由傷寒沙門菌經(jīng)腸道引起的全身性急性傳染病引起的全身性急性傳染病l臨床表現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、全身中毒癥狀臨床表現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、全身中毒癥狀與消化道癥狀、玫瑰疹、肝脾腫大與白細胞減與消化道癥狀、玫瑰疹、肝脾腫大與白細胞減少等?？刹l(fā)心肌炎、中毒性肝炎、腸出血和少等。可并發(fā)心肌炎、中毒性肝炎、腸出血和腸穿孔。腸穿孔。傳染病傷寒病病 原原 學學 傳染病傷寒傷寒沙門菌傷寒沙門菌l沙門菌屬沙門菌屬D群，革蘭染色陰性短小桿菌，無芽群，革蘭染色陰性短小桿菌，無芽胞、莢膜，有鞭毛，能運動胞、莢膜，有鞭毛，能運動l

2、生活力強，耐低溫，水中存活生活力強，耐低溫，水中存活23周、糞中周、糞中12個月，冰凍環(huán)境可維持數(shù)月個月，冰凍環(huán)境可維持數(shù)月l60 15min或煮沸即可殺死；對一般化學消毒或煮沸即可殺死；對一般化學消毒劑敏感劑敏感 傳染病傷寒l鞭毛鞭毛 圖圖4-4-1 傷寒沙門菌。有鞭毛短桿菌傷寒沙門菌。有鞭毛短桿菌傳染病傷寒l菌體菌體“O”O(jiān)”抗原：屬特異性，抗體出現(xiàn)早抗原：屬特異性，抗體出現(xiàn)早l鞭毛鞭毛“H”H”抗原：種特異性，抗體出現(xiàn)晚抗原：種特異性，抗體出現(xiàn)晚l表面表面“Vi”Vi”抗原：慢性攜帶者調(diào)查抗原：慢性攜帶者調(diào)查傳染病傷寒流行病學流行病學 傳染病傷寒傷傷 寒寒l傳染源傳染源病病 人：人：起病

3、后起病后2 24 4周傳染性最強周傳染性最強 帶菌者：帶菌者：不斷傳播或流行不斷傳播或流行 l傳播途徑傳播途徑 糞口途徑傳播糞口途徑傳播 污染水源、食物、污染水源、食物、日常生活接觸日常生活接觸蒼蠅與蟑螂等傳遞病原菌蒼蠅與蟑螂等傳遞病原菌 傳染病傷寒l易感人群：普遍易感，易感人群：普遍易感，病后免疫力持久病后免疫力持久 l流行特征流行特征 與居住條件、衛(wèi)生習慣及教育程度密切相關(guān)與居住條件、衛(wèi)生習慣及教育程度密切相關(guān) 水源、食物被污染可呈暴發(fā)流行水源、食物被污染可呈暴發(fā)流行終年可見，終年可見，夏秋為多夏秋為多兒童及青壯年為多見兒童及青壯年為多見 傳染病傷寒發(fā)病機制發(fā)病機制 傳染病傷寒細菌經(jīng)口（細

4、菌經(jīng)口（ID50=106CFU） 腸道（系膜）淋巴組織繁殖腸道（系膜）淋巴組織繁殖 傷寒腸傷寒腸第一次菌血癥第一次菌血癥 膽囊膽囊 骨髓、肝脾骨髓、肝脾第二次菌血癥第二次菌血癥傷寒發(fā)病傷寒發(fā)病傳染病傷寒l傷寒桿菌在吞噬細胞中生存?zhèn)畻U菌在吞噬細胞中生存 清除困難，依賴細胞免疫清除，清除困難，依賴細胞免疫清除， 易復發(fā)易復發(fā)l引起全身單核吞噬系統(tǒng)增生反應引起全身單核吞噬系統(tǒng)增生反應 肝脾腫大，傷寒腸肝脾腫大，傷寒腸l菌血癥和內(nèi)毒素血癥菌血癥和內(nèi)毒素血癥 全身中毒癥狀全身中毒癥狀l膽囊感染膽囊感染 可長期攜帶，慢性帶菌者可長期攜帶，慢性帶菌者傳染病傷寒增生腫脹增生腫脹 潰瘍潰瘍 圖圖 4-4-2

5、傷寒腸傷寒腸傳染病傷寒病理生理病理生理 傳染病傷寒腸道病理改變與四周病程關(guān)系腸道病理改變與四周病程關(guān)系l第第1周：淋巴組織增生腫脹呈紐扣樣突起，內(nèi)周：淋巴組織增生腫脹呈紐扣樣突起，內(nèi) 有大量巨噬細胞增生，常見被吞噬的有大量巨噬細胞增生，常見被吞噬的 紅細胞、淋巴細胞和傷寒桿菌；紅細胞、淋巴細胞和傷寒桿菌；l第第2周：腫大的淋巴結(jié)壞死；周：腫大的淋巴結(jié)壞死；l第第3周：壞死組織脫落，形成潰瘍，易引起腸周：壞死組織脫落，形成潰瘍，易引起腸 出血和腸穿孔；出血和腸穿孔；l第第4周：潰瘍逐漸愈合周：潰瘍逐漸愈合l兒童淋巴組織未完全發(fā)育，少見潰瘍。兒童淋巴組織未完全發(fā)育，少見潰瘍。傳染病傷寒l脾臟脾臟：

6、顯著增大，包膜緊張，質(zhì)軟。顯著增大，包膜緊張，質(zhì)軟。l肝臟：輕度腫脹，包膜緊張，邊緣變鈍，肝臟：輕度腫脹，包膜緊張，邊緣變鈍，肝細胞混濁變性和灶性壞死。肝細胞混濁變性和灶性壞死。傳染病傷寒臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 傳染病傷寒（一）典型傷寒（一）典型傷寒l潛伏期潛伏期：723d，一般，一般1014dl臨床分四期臨床分四期：初期、極期、緩解期、恢復期：初期、極期、緩解期、恢復期傳染病傷寒初初 期期 病程第病程第1周周l緩慢發(fā)熱起病緩慢發(fā)熱起病l體溫逐漸升高，體溫逐漸升高，57d內(nèi)達高熱內(nèi)達高熱l伴乏力、食欲減退，多有便秘，偶有腹瀉伴乏力、食欲減退，多有便秘，偶有腹瀉l少汗，少有畏寒少汗，少有畏寒傳染病傷寒

7、極極 期期病程第病程第23周周l稽留熱稽留熱：“白臉白臉”非充血非充血“醉酒醉酒”貌貌l神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)：表情淡漠、重聽、呆滯：表情淡漠、重聽、呆滯l玫瑰疹玫瑰疹：病程：病程613d，胸腹部，分批出現(xiàn)，胸腹部，分批出現(xiàn)l消化道表現(xiàn)消化道表現(xiàn)：食欲差，舌苔厚膩，多便秘，偶腹：食欲差，舌苔厚膩，多便秘，偶腹 瀉，腹部不適，右下腹可有輕壓痛瀉，腹部不適，右下腹可有輕壓痛l其它：其它：肝脾腫大，相對緩脈肝脾腫大，相對緩脈傷寒面容傷寒面容傳染病傷寒緩解期緩解期 病程第病程第34周周l體溫逐步下降體溫逐步下降l腹脹消失，食欲好轉(zhuǎn)，而易發(fā)生腸道并發(fā)癥腹脹消失，食欲好轉(zhuǎn)，而易發(fā)生腸道并發(fā)癥傳染病傷寒恢復期恢復

8、期病程第病程第5周周l體溫正常，癥狀消失，逐漸恢復健康體溫正常，癥狀消失，逐漸恢復健康傳染病傷寒圖圖 4-4-3 傷寒玫瑰疹傷寒玫瑰疹 傳染病傷寒圖圖4-4-4 典型傷寒自然病程示意圖典型傷寒自然病程示意圖 傳染病傷寒（二）其他類型（二）其他類型 l輕輕 型型：中度發(fā)熱，中毒癥狀輕，病程短，：中度發(fā)熱，中毒癥狀輕，病程短， 兒童多呈此型。兒童多呈此型。l逍遙型逍遙型：癥狀輕，可照常工作生活，：癥狀輕，可照常工作生活， 部分因腸出血或腸穿孔為首發(fā)癥狀。部分因腸出血或腸穿孔為首發(fā)癥狀。l遷延型遷延型：馳張熱或間歇發(fā)熱持續(xù)時間長：馳張熱或間歇發(fā)熱持續(xù)時間長 達達5周周數(shù)月，肝脾腫大明顯。數(shù)月，肝脾腫

9、大明顯。 常因免疫力低下或患慢性血吸蟲病。常因免疫力低下或患慢性血吸蟲病。l暴發(fā)型暴發(fā)型：急起病，重癥，常出現(xiàn)畏寒高熱、休克：急起病，重癥，常出現(xiàn)畏寒高熱、休克 、中毒性腦病或心肌炎、中毒性腦病或心肌炎、DIC等。等。傳染病傷寒l小兒傷寒小兒傷寒：不典型，起病急：不典型，起病急 胃腸道癥狀明顯，肝脾腫大明顯胃腸道癥狀明顯，肝脾腫大明顯 易出現(xiàn)支氣管炎易出現(xiàn)支氣管炎 外周血白細胞不減少外周血白細胞不減少 少見腸出血和腸穿孔少見腸出血和腸穿孔l老年傷寒老年傷寒：不典型，發(fā)熱不高，易虛脫：不典型，發(fā)熱不高，易虛脫 常并發(fā)支氣管炎和心肌炎常并發(fā)支氣管炎和心肌炎 胃腸功能紊亂，記憶力減退胃腸功能紊亂，記

10、憶力減退 病程遷延，病死率高病程遷延，病死率高傳染病傷寒l復發(fā)復發(fā)：熱退后：熱退后13周，臨床癥狀再現(xiàn)周，臨床癥狀再現(xiàn) 血培養(yǎng)陽性血培養(yǎng)陽性 因免疫功能低下，或抗菌治療不徹底因免疫功能低下，或抗菌治療不徹底l再燃再燃：病后：病后23周體溫開始下降但未恢復正常周體溫開始下降但未恢復正常 時，體溫又再升高，血培養(yǎng)陽性時，體溫又再升高，血培養(yǎng)陽性 因菌血癥未完全控制因菌血癥未完全控制傳染病傷寒實驗室檢查實驗室檢查 傳染病傷寒血常規(guī)血常規(guī) WBC：正?；蚪档?，中性粒細胞減少：正常或降低，中性粒細胞減少 EOS：嗜酸性細胞減少，隨病情好轉(zhuǎn)而上升：嗜酸性細胞減少，隨病情好轉(zhuǎn)而上升 作為病情觀察指標。作為病

11、情觀察指標。傳染病傷寒血培養(yǎng)血培養(yǎng)l病程第病程第12周的陽性率最高（周的陽性率最高（80%90%）l第第3周約為周約為50%l第第4周不易檢出周不易檢出l復發(fā)時血培養(yǎng)可再度陽性復發(fā)時血培養(yǎng)可再度陽性l已接受抗菌治療者可作血塊培養(yǎng)，去除血清中已接受抗菌治療者可作血塊培養(yǎng)，去除血清中所含抗菌藥物，增加陽性機會所含抗菌藥物，增加陽性機會 傳染病傷寒骨髓液培養(yǎng)骨髓液培養(yǎng) l培養(yǎng)陽性率高于血培養(yǎng)，陽性持續(xù)時間亦較長培養(yǎng)陽性率高于血培養(yǎng)，陽性持續(xù)時間亦較長l對已用抗菌藥物治療，血培養(yǎng)陰性者尤為適用對已用抗菌藥物治療，血培養(yǎng)陰性者尤為適用 傳染病傷寒糞便培養(yǎng)糞便培養(yǎng) l第第34周的陽性率較高周的陽性率較高l

12、慢性帶菌者可持續(xù)陽性年慢性帶菌者可持續(xù)陽性年尿培養(yǎng)尿培養(yǎng)l早期常為陰性早期常為陰性l病程第病程第34周有時可獲陽性結(jié)果，但須排除糞周有時可獲陽性結(jié)果，但須排除糞便污染尿液便污染尿液 傳染病傷寒肥達（肥達（VidalVidal）試驗）試驗 l病后病后1 1周左右出現(xiàn)抗體周左右出現(xiàn)抗體l第第3 34 4周的陽性率可達周的陽性率可達70%70%以上，效價亦較高，以上，效價亦較高，并可維持數(shù)月并可維持數(shù)月l有少數(shù)患者抗體陽性較遲才出現(xiàn)，或者抗體效有少數(shù)患者抗體陽性較遲才出現(xiàn)，或者抗體效價水平較低價水平較低l約有約有10%10%30%30%患者肥達反應始終為陰性患者肥達反應始終為陰性 l“同時高同時高”

13、（“O”O(jiān)”抗體與抗體與“H”H”抗體同時增高抗體同時增高），），“步步高步步高”（每（每5 57d7d復檢，抗體效價復檢，抗體效價4 4倍倍增高），方有診斷價值增高），方有診斷價值 傳染病傷寒并并 發(fā)發(fā) 癥癥傳染病傷寒（一）（一）腸出血腸出血l病程第病程第2 24 4周，輕重不一周，輕重不一l飲食不當、腹瀉等常為誘因飲食不當、腹瀉等常為誘因l大出血的發(fā)生率約大出血的發(fā)生率約2%2%8%8%。大便可呈暗紅。大便可呈暗紅色血便及休克表現(xiàn)色血便及休克表現(xiàn)傳染病傷寒（二）（二）腸穿孔腸穿孔 l病程第病程第2 24 4周，發(fā)生率約周，發(fā)生率約3%3%4%4%l好發(fā)部位：回腸末段好發(fā)部位：回腸末段l突發(fā)

14、腹痛，右下腹為甚，冷汗、脈快、體溫與突發(fā)腹痛，右下腹為甚，冷汗、脈快、體溫與血壓下降。隨后出現(xiàn)明顯腹脹、腹部壓痛、反血壓下降。隨后出現(xiàn)明顯腹脹、腹部壓痛、反跳痛、腹肌強直等腹膜炎征象，肝濁音界縮小跳痛、腹肌強直等腹膜炎征象，肝濁音界縮小至消失至消失l外周血白細胞數(shù)增高伴核左移外周血白細胞數(shù)增高伴核左移l體溫再度升高體溫再度升高l腹部腹部X X線檢查可見膈下游離氣體征線檢查可見膈下游離氣體征。傳染病傷寒其它并發(fā)癥其它并發(fā)癥l中毒性肝炎中毒性肝炎 相當多見，于病程相當多見，于病程1 13 3周，肝周，肝腫大，壓痛，腫大，壓痛，ALTALT上升，少數(shù)患者可有輕度黃上升，少數(shù)患者可有輕度黃疸疸l中毒性

15、心肌炎中毒性心肌炎 病程第病程第2 23 3周，有嚴重毒血癥周，有嚴重毒血癥的患者?；颊咝穆始涌?，第一心音低鈍等。心的患者?；颊咝穆始涌欤谝恍囊舻外g等。心電圖可有電圖可有P-RP-R間期延長、間期延長、T T波與波與STST段改變段改變 l支氣管肺炎支氣管肺炎 極期或病程后期較多見。通常是極期或病程后期較多見。通常是繼發(fā)感染，極少由傷寒桿菌引起繼發(fā)感染，極少由傷寒桿菌引起 傳染病傷寒診診 斷斷傳染病傷寒（一）流行病學資料（一）流行病學資料 l不潔飲食史不潔飲食史l既往病史、預防接種史既往病史、預防接種史 病后免疫持久，但傷寒與副傷寒無交叉病后免疫持久，但傷寒與副傷寒無交叉免疫免疫傳染病傷寒（

16、二）臨床診斷（二）臨床診斷 l典型表現(xiàn)典型表現(xiàn) 起病緩，起病緩，持續(xù)發(fā)熱持續(xù)發(fā)熱1 1周以上周以上腹脹、便秘或腹瀉腹脹、便秘或腹瀉表情淡漠、呆滯，傷寒面容表情淡漠、呆滯，傷寒面容相對緩脈，玫瑰疹、脾腫大相對緩脈，玫瑰疹、脾腫大白細胞不升高，嗜酸細胞降低白細胞不升高，嗜酸細胞降低并發(fā)腸出血或腸穿孔則有助診斷并發(fā)腸出血或腸穿孔則有助診斷傳染病傷寒（三）病原學診斷（三）病原學診斷l(xiāng)肥達反應陽性肥達反應陽性l確診的依據(jù)是檢出傷寒沙門菌確診的依據(jù)是檢出傷寒沙門菌 早期以血培養(yǎng)為主，早期以血培養(yǎng)為主， 后期則可考慮作骨髓培養(yǎng)后期則可考慮作骨髓培養(yǎng) 糞便培養(yǎng)確定排菌狀態(tài)糞便培養(yǎng)確定排菌狀態(tài) 傳染病傷寒鑒別診

17、斷鑒別診斷 傳染病傷寒l上呼吸道病毒感染上呼吸道病毒感染l鉤端螺旋體病鉤端螺旋體病 l瘧疾瘧疾 l革蘭陰性桿菌敗血癥革蘭陰性桿菌敗血癥 l惡性組織細胞病惡性組織細胞病 傳染病傷寒預預 后后傳染病傷寒l有效抗菌藥物應用，傷寒病死率有效抗菌藥物應用，傷寒病死率0.5%0.5%1%1%l老年人、嬰幼兒、營養(yǎng)不良、明顯貧血者預后老年人、嬰幼兒、營養(yǎng)不良、明顯貧血者預后較差較差l并發(fā)嚴重腸出血、腸穿孔、心肌炎、嚴重毒血并發(fā)嚴重腸出血、腸穿孔、心肌炎、嚴重毒血癥表現(xiàn)者，病死率較高癥表現(xiàn)者，病死率較高l病后一般可獲持久免疫力病后一般可獲持久免疫力l約有約有3%3%左右患者糞便排菌持續(xù)，成為慢性帶菌左右患者糞

18、便排菌持續(xù)，成為慢性帶菌者。者。 傳染病傷寒治治 療療傳染病傷寒（一）（一）一般治療一般治療 l隔離與休息隔離與休息 ：消化道隔離：消化道隔離l護理與飲食護理與飲食 ：無渣或少渣半流食：無渣或少渣半流食l對癥處理對癥處理 ：發(fā)熱處理：發(fā)熱處理傳染病傷寒（二）病原治療（二）病原治療 l喹諾酮類喹諾酮類 為首選藥物為首選藥物 l頭孢菌素類頭孢菌素類 孕婦與兒童亦可選用孕婦與兒童亦可選用 l氯霉素氯霉素 不推薦用不推薦用 退熱后繼續(xù)退熱后繼續(xù)101014d14d，總療程約為，總療程約為2 23 3周周 l慢性帶菌者的治療慢性帶菌者的治療 氨芐西林與丙磺舒聯(lián)合氨芐西林與丙磺舒聯(lián)合、或、或復方磺胺甲基復

19、方磺胺甲基異異噁噁唑（唑（SMZ+TMPSMZ+TMP），連用連用4 46 6周周 傳染病傷寒（三）并發(fā)癥治療（三）并發(fā)癥治療 l腸出血腸出血 暫禁飲食，嚴密觀察，止血劑，適暫禁飲食，嚴密觀察，止血劑，適量輸入新鮮全血。大量出血，內(nèi)科治療無效，量輸入新鮮全血。大量出血，內(nèi)科治療無效，可考慮手術(shù)可考慮手術(shù)l腸穿孔腸穿孔禁飲禁食，胃管減壓，靜脈輸液，控禁飲禁食，胃管減壓，靜脈輸液，控制腹膜炎。視情況予手術(shù)治療制腹膜炎。視情況予手術(shù)治療 傳染病傷寒預預 防防 傳染病傷寒l控制傳染源控制傳染源 急性患者隔離期：急性患者隔離期：體溫正常后體溫正常后15d15d，或每隔，或每隔5d5d作糞便培養(yǎng)作糞便培養(yǎng)

20、1 1次，連續(xù)次，連續(xù)2 2次陰性，可解除隔次陰性，可解除隔離離 l切斷傳播途徑切斷傳播途徑糞便、水源和飲食衛(wèi)生管理，滅蠅，糞便、水源和飲食衛(wèi)生管理，滅蠅，良好良好個人衛(wèi)生習慣與飲食衛(wèi)生習慣個人衛(wèi)生習慣與飲食衛(wèi)生習慣 l保護易感人群保護易感人群 主動免疫：主動免疫：預防接種預防接種 傳染病傷寒典型病例典型病例傳染病傷寒病史摘要病史摘要 l患者男性，患者男性，2323歲，貴州來穗民工，于歲，貴州來穗民工，于19931993年年8 8月月1414日入院日入院 。l主訴：主訴：因持續(xù)發(fā)熱因持續(xù)發(fā)熱10d10d 。傳染病傷寒 患者于患者于8 8月月3 3日淋雨勞動日淋雨勞動2h2h，次日感鼻塞、打噴嚏

21、、低，次日感鼻塞、打噴嚏、低熱、周身無力。熱、周身無力。8 8月月4 4日體溫日體溫37.837.8，其后體溫逐日升高，其后體溫逐日升高，8 8月月1313日體溫持續(xù)日體溫持續(xù)39.439.440.240.2之間，伴輕度頭脹痛、四肢之間，伴輕度頭脹痛、四肢肌肉酸痛、食欲減退、腹部飽脹，大便干燥，無畏冷或寒肌肉酸痛、食欲減退、腹部飽脹，大便干燥，無畏冷或寒戰(zhàn)、關(guān)節(jié)痛或惡心、嘔吐。病后服用戰(zhàn)、關(guān)節(jié)痛或惡心、嘔吐。病后服用“感冒清感冒清”、肌注、肌注“青霉素青霉素G G，每日，每日160160萬萬U U，共，共3d”3d”，無明顯療效。患者來穗某，無明顯療效。患者來穗某工地打工已工地打工已1 1年，住工棚，集體食堂就餐，常飲生水，衛(wèi)生年，住工棚，集體食堂就餐，常飲生水，衛(wèi)生條件差。平素體健。條件差。平素體健。 傳染病傷寒體格檢查體格檢查 lT40.3T40.