新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償稽查工作的調(diào)查報告

1、新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償稽查工作的調(diào)查報告 *縣于20_年全面推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。一年多來，在各級領導的大力支持下，新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作取得了初步成績。20_年度，該縣參加合作醫(yī)療的農(nóng)民達到59.18萬人，占農(nóng)村人口總數(shù)的60.67，籌集農(nóng)村合作醫(yī)療基金1773萬元，其中農(nóng)民個人負擔資金591萬元，市、縣、鎮(zhèn)政府配套補助資金591萬元，省政府配套補助資金591萬元。一年來，全縣合作醫(yī)療補償130萬人次，其中門診補償128.46萬人次，住院補償1.67萬人次，為農(nóng)民提供合作醫(yī)療費用補助1537.11萬元，其中門診補償費用665.76萬元，例均補助5.18元；住院補償費用871.35萬元，例均補

2、助達到520.92元，參合人員住院率2.83。 我們在合作醫(yī)療管理和監(jiān)督工作實踐中，深刻認識到：抓好合作醫(yī)療補償?shù)幕楣ぷ魇呛献麽t(yī)療試點工作的重要內(nèi)容之一，必須予以足夠重視?，F(xiàn)就我縣合作醫(yī)療試點工作的實際情況談幾點粗淺的看法。 一、合作醫(yī)療補償環(huán)節(jié)存在的問題及其原因 合作醫(yī)療補償?shù)恼鎸嵭允呛献麽t(yī)療制度優(yōu)越性的根本所在。確保合作醫(yī)療補償?shù)墓?、公正、公開是保障合作醫(yī)療制度健康穩(wěn)妥發(fā)展的重要前提條件。合作醫(yī)療補償真實性不能得到保證，農(nóng)民群眾對合作醫(yī)療制度就不可能予以支持和參與，就會嚴重影響黨和政府在農(nóng)村群眾中的形象，也背離了黨和政府推行合作醫(yī)療制度的初衷。實踐經(jīng)驗告訴我們：合作醫(yī)療補償環(huán)節(jié)存在著不

3、容忽視的問題，主要表現(xiàn)在以下幾個方面： （一）門診補償方面存在的問題 我縣合作醫(yī)療門診補償采用門診基金鎮(zhèn)級包干管理的模式，參合人員每門診人次按門診費用總額20予以補償，在村級定點醫(yī)療機構最高補償額不得超過4元。盡管我們實行了“專用處方、發(fā)票、門診補償臺帳、醫(yī)療證補償記錄”四項核對的管理和結(jié)算辦法，同時按旬使用計算機審核結(jié)報的手段，健全補償公示制度，但仍然存在非參合人員冒名頂替、鄉(xiāng)村醫(yī)生套取合作醫(yī)療補償資金、克扣參合人員門診補償資金、縣鎮(zhèn)兩級合管辦對村級定點醫(yī)療機構監(jiān)督管理力量薄弱等問題。 （二）住院補償方面存在的問題 我縣合作醫(yī)療住院補償不設起付線，最高補償額為3萬元。凡參合人員因病（傷）住院

4、的，其合理住院費用按分段累進方式可獲得30至60的補償。我們在住院費用補償方面采取了“持證辦理住院手續(xù)、住院登記、專管員驗證補償、計算審核結(jié)算”等管理辦法，但在具體補償工作中存在著非參合人員冒名頂替、隱瞞因公負傷、交通事故等第三者責任、隱瞞病（傷）情、變更藥品和診療項目等問題，存在不按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院、備案手續(xù)影響住院費用補償?shù)膯栴}，非定點醫(yī)療機構不規(guī)定向參合病人提供住院費用發(fā)票、清單、出院記錄、住院病案，定點醫(yī)療機構不合理檢查、不合理用藥、不合理收費，不履行合同義務，少支付或拒支付應由定點醫(yī)院支付的補償費用的問題。 （三）管理監(jiān)督方面存在的問題 縣、鎮(zhèn)兩級政府根據(jù)合作醫(yī)療制度要求，均成立了管理和

5、監(jiān)督領導機構（管理委員會、監(jiān)督委員會）及其辦公室，管理和監(jiān)督的頻率、范圍、效果受到職能、權限、經(jīng)費、人員等條件的限制，管理和監(jiān)督達到實時有效的要求難度太大。我縣在年內(nèi)組織全縣范圍內(nèi)的檢查監(jiān)督活動多次，效果顯著，但監(jiān)督檢查的成果難以鞏固。管理監(jiān)督成本太大。 二、造成問題的主要原因 （一）部分農(nóng)村群眾未參合是造成上述問題的根源之一 農(nóng)民自愿參加的原則在一定程度上決定了參合率不可能達到100。一部分農(nóng)村群眾對合作醫(yī)療制度仍有懷疑、觀望的態(tài)度，同時又期望個人擁有一份政府提供并監(jiān)管的醫(yī)療保障，因為宣傳發(fā)動不細致、不深入，合作醫(yī)療工作還處于試點階段，其優(yōu)越性尚未充分顯現(xiàn)出來，農(nóng)村群眾不相信，怕吃虧，在籌資

6、辦證階段不愿交費，有的是交費時在外務工，錯過了交費期限。一旦有病需要門診、住院治療，就想采用非正常手段獲得合作醫(yī)療補償，鄉(xiāng)村醫(yī)生礙于情面，送人情，合作醫(yī)療基金變成了唐僧肉。極個別農(nóng)戶確實交不起個人負擔資金，在遇有大病生病時，周圍干部群眾也樂于幫助他們用不正當手段獲得合作醫(yī)療補償。現(xiàn)行籌資標準（30元/人年）和補償標準相對較低（蘇北地區(qū)），合作醫(yī)療保障能力有限（補償額占醫(yī)療費用總額25-30），與農(nóng)村群眾對合作醫(yī)療的期望值（調(diào)查結(jié)果：補償額占醫(yī)療費用總額的50以上）還存在一定差距。目前，大多數(shù)農(nóng)村群眾對于一年交費10元獲得一份醫(yī)療保障是樂于接受的，甚至個人再多負擔部分資金也愿意獲得一份政府監(jiān)督管

7、理的醫(yī)療保障。但是一些農(nóng)村群眾經(jīng)濟收入不高，對疾病風險估計不足，互助共濟意識比較差，自愿交納參合資金的意識不強，積極性不高，甚至極個別群眾只希望獲得補償，不愿意履行交費義務。 （二）定點醫(yī)療機構片面追求經(jīng)濟利益 參合農(nóng)民是合作醫(yī)療的主體，定點醫(yī)療服務機構是合作醫(yī)療制度的載體，是起點，也是終點，管理和監(jiān)督只是合作醫(yī)療制度決策和服務層面。目前，我縣定點醫(yī)療機構組成情況是：縣外三級定點醫(yī)療機構9家、縣內(nèi)二級定點醫(yī)療機構2家、一級醫(yī)療機構29家，定點村級衛(wèi)生服務機構449家。隨著政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入的逐年減少和農(nóng)村醫(yī)療市場競爭不斷加劇，醫(yī)療機構面臨的生存和發(fā)展的壓力也空前增大，特別是村級醫(yī)療衛(wèi)生機構

8、在喪失了集體經(jīng)濟依托的前提下，已實質(zhì)上處于個體經(jīng)營狀態(tài)，各級醫(yī)療機構為了生存和發(fā)展，在醫(yī)療市場競爭過程中，一面改善硬軟條件提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務，一面追求醫(yī)療服務利益的最大化，這已成了不爭的事實。合作醫(yī)療基金封閉運行，與醫(yī)療機構利益沒有直接利害關系，卻能夠直接刺激定點醫(yī)療機構醫(yī)療藥品收入的增長。合作醫(yī)療制度為了最大限度地方便參保群眾，實行合作醫(yī)療補償即時兌付的辦法。為此，合作醫(yī)療管理經(jīng)辦機構不惜重金改善醫(yī)院計算機管理系統(tǒng)，達到合作醫(yī)療補償方便快捷的要求。一些定點醫(yī)療機構為了個人和單位的利益，用非正當方式吸引病人就醫(yī)，借合作醫(yī)療補償之便，行非正當競爭之事，放松對病人參合資格、致傷原因等相關情況的審查，

9、給非參合人員冒名頂替、隱瞞因公負傷、交通事故等第三者責任、隱瞞?。▊┣榈刃袨樘峁┓奖?，有的醫(yī)療機構負責人甚至授意合作醫(yī)療專管員、經(jīng)治醫(yī)生，為弄虛作假的行為提供方便。有的醫(yī)療機構負責人、專管員、經(jīng)治醫(yī)務人員，怕得罪人，怕流失病員，不敢堅持原則，對不應由合作醫(yī)療補償?shù)尼t(yī)療 費用項目通過不正當手段進行調(diào)整修改，欺上瞞下，蒙混過關。村級定點醫(yī)療機構由于鄉(xiāng)村一體管理體制不完全落實，缺乏有效監(jiān)督，醫(yī)療服務業(yè)務量直接與個人收入相聯(lián)系，村衛(wèi)生室工作人員把合作醫(yī)療門診補償作為吸引病員的有效措施，虛假合作醫(yī)療補償業(yè)務難以得到根本控制。 （三）合作醫(yī)療制度有待進一步完善 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與一切新生事物一樣，在

10、其運行初期不可避免地會存在一些缺陷，有待于進一步改進和完善。全國各地經(jīng)濟社會發(fā)展水平不一，醫(yī)療衛(wèi)生資源和農(nóng)村實際情況不同，合作醫(yī)療制度也就不能千人一面，各地均在積極探索適合當?shù)貙嶋H情況的實施辦法。我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在運行之初，就顯現(xiàn)出了在合作醫(yī)療補償監(jiān)督方面不足的缺陷。如合作醫(yī)療監(jiān)督機構沒有人員編制和工作經(jīng)費，對合作醫(yī)療補償監(jiān)控的主要職能只能下移到定點醫(yī)療機構和縣鎮(zhèn)兩級合管辦?？h合管辦目前人力、經(jīng)費、辦公條件都無法實現(xiàn)對全縣合作醫(yī)療補償業(yè)務的有效監(jiān)督控制。各定點醫(yī)療機構專管員對合作醫(yī)療補償業(yè)務的監(jiān)督控制力度有限，既要辦理補償業(yè)務，又要進行監(jiān)督審核，既當運動員，又當裁判員，既要考慮本單位經(jīng)

11、濟利益，又要維護合作醫(yī)療相關規(guī)定。合作醫(yī)療制度中關于合作醫(yī)療補償監(jiān)督檢查歸類不準，在“組織管理與監(jiān)督”和“費用控制”方面都提到了這一問題，但沒有明確稽查的主體、受體、程序和保障機制。合作醫(yī)療補償稽查工作在現(xiàn)實情況下，是一項十分重要的工作，關系到推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度工作的成敗，應當予以高度重視。 （四）醫(yī)療機構經(jīng)辦人員的綜合素質(zhì)有待提高 定點醫(yī)療機構主要負責人和合作醫(yī)療補償經(jīng)辦人員（專管員）不是合作醫(yī)療管理機構工作人員，縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村級醫(yī)療機構經(jīng)辦人員在執(zhí)行合作醫(yī)療規(guī)定辦理補償結(jié)算過程中，單位利益、個人利益不可能不影響到正常的合作醫(yī)療補償業(yè)務，有的明知不對，也不聞不問，有的利用政策制度本身的缺

12、陷為個人和單位謀取私利，損害合作醫(yī)療制度，在農(nóng)村群眾中造成不良影響。我縣合作醫(yī)療補償稽查工作中發(fā)現(xiàn)的許多問題都與經(jīng)辦人員政治、業(yè)務素質(zhì)較低有直接聯(lián)系，20_年度，共有三人次因稽查出的違規(guī)補償業(yè)務而取消專管員資格，其中一人受到紀律處分和經(jīng)濟處罰。 三、合作醫(yī)療補償稽查工作和取得的效果 我縣合作醫(yī)療管理、監(jiān)督機構在推行合作醫(yī)療制度之初，就敏銳地捕捉到合作醫(yī)療補償環(huán)節(jié)中存在的問題。在縣委、縣政府的指導下，積極向市衛(wèi)生局、市合管辦匯報情況，開展調(diào)查研究，認真剖析原因，切實研究對策，認真傾聽群眾反映，廣泛征求群眾意見，在現(xiàn)有條件下，建章立制，明確責任，理順渠道，充實人員，盡量保持合作醫(yī)療補償稽查工作地順

13、利開展并保持高效運作。 （一）利用縣合作醫(yī)療監(jiān)督委員會組織的合作醫(yī)療工作檢查活動，掌握第一手資料，為科學決策提供依據(jù) 我縣在20_年6月由縣監(jiān)委會牽頭，紀檢、財政、衛(wèi)生、審計、物價等成員單位人員參加，對全縣合作醫(yī)療工作進行了為期15天的監(jiān)督檢查活動，通過問卷調(diào)查、走訪征詢、現(xiàn)場抽查等多種形式，充分掌握推行合作醫(yī)療制度工作初期運行情況，找準合作醫(yī)療補償環(huán)節(jié)存在的問題，研究對策，規(guī)范行為，指導工作。 （二）政府重視，強化職能，把合作醫(yī)療補償稽查工作作為加強合作醫(yī)療管理的突破口 根據(jù)縣政府關于“健全稽查制度，確保合作醫(yī)療健康運行”的指示精神，縣合管辦積極推行合作醫(yī)療補償稽查制度。20_年元月20日印

14、發(fā)了關于進一步加強農(nóng)村新型合作醫(yī)療管理做好稽查工作的通知（*合管20_1號），縣合管辦制訂了*縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償稽查工作細則，鎮(zhèn)、縣兩級定點醫(yī)療機構均成立了稽查組織，各鎮(zhèn)從財務和醫(yī)務人員中挑選政治素質(zhì)高、業(yè)務能力強的同志兼任合作稽查員，明確稽查工作的組織機構及其職責、稽查工作程序方法、工作紀律等，定點醫(yī)療機構提供良好的辦公條件，營造監(jiān)督管理的良好氛圍。同時完善舉報投訴制度，鼓勵群眾參與合作醫(yī)療管理和監(jiān)督。 （三）合作醫(yī)療補償稽查工作成效顯著 從20_年6月起，我們在實踐中不斷總結(jié)合作醫(yī)療補償稽查的工作經(jīng)驗和工作方法，勇于探索，勇于進取，縣合管辦選派政治和業(yè)務能力較強的同志負責稽查工作，縣衛(wèi)

15、生局一名副局長具體分管，各鎮(zhèn)合管辦（縣內(nèi)定點醫(yī)療機構）成立了稽查員辦公室，實行持證就診，驗證補償、定期檢房，內(nèi)查外調(diào)等一系列措施，重點稽查借證補償、外傷（中毒）住院醫(yī)療費用補償，從源頭上杜絕規(guī)范補償現(xiàn)象，從制度上解決職責不清、機制不順的問題，稽查員對所有住院醫(yī)療費用補償均予審查，專管員一人既補償又審查的情況從根本得到控制?？h合管辦稽查組把對轉(zhuǎn)往縣外醫(yī)療機構住院的參合病人的審查作為重點，縣鎮(zhèn)兩級稽查組織形成了比較嚴密的稽查體系。各級稽查組織在進行稽查活動中，堅持以人為本，實行人性化檢查的工作方法，實行查房與問候相結(jié)合、征詢結(jié)果與病案記錄相結(jié)合、醫(yī)療證記錄與實際審查情況相結(jié)合，將稽查工作貫穿整個醫(yī)

16、療服務行為全過程，深受參合群眾的歡迎和支持。 縣合管辦制訂稽查工作計劃和考核標準，定期不定期對所有定點醫(yī)療機構合作醫(yī)療補償情況進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正，處罰合理，挽回影響。各稽查室建立健全規(guī)章制度，設有稽查工作臺帳，確?；榛顒?，有章可循，記錄清楚，依據(jù)充分，稽查決定合法、合情、合理。 20_年上半年，全縣稽查人員進行全縣范圍稽查活動兩次，抽調(diào)各鎮(zhèn)衛(wèi)生院車輛21臺次，252人次，檢查村級定點醫(yī)療機構108所，入戶調(diào)查合作醫(yī)療補償落實情況564戶，重點稽查村級定點醫(yī)療機構合作醫(yī)療補償和公示情況，嚴肅處理了一些違規(guī)補償行為，取消村級定點醫(yī)療機構2所，取消2名同志定點醫(yī)療機構專管員資格。縣合

17、管辦重點加強了對縣、鎮(zhèn)兩級醫(yī)療機構的監(jiān)督管理，稽查人員對縣、鎮(zhèn)兩級定點醫(yī)療機構補償 情況堅持每月一次的檢查或抽查，從基金管理核算到門診、住院費用補償結(jié)算，進行了全面、系統(tǒng)和正規(guī)的檢查指導，從中發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，解決問題?？h合管辦的檢查活動，取得了明顯的成績，特別是在鎮(zhèn)合管辦基金財務管理和規(guī)范住院費用補償程序方面，起到了巨大作用。年初以來，全縣合作醫(yī)療稽查組織共稽查門診補償17.23萬人次，其中發(fā)現(xiàn)不應補償?shù)?352人次，合作醫(yī)療門診基金避免損失近3萬元；稽查因外傷、中毒等原因住院費用補償1177人次，其中不應補償223人次，合作醫(yī)療住院基金避免損失近12萬元。 加強合作醫(yī)療補償稽查工作，最直

18、接的作用就是維護合作醫(yī)療補償?shù)恼鎸嵭?、公平性，農(nóng)村群眾對此積極擁護。我縣開展合作醫(yī)療稽查工作以來，得到了參合群眾的大力支持，農(nóng)村群眾通過各種渠道提供信息，幫助我們進行調(diào)查核實。 四、關于合作醫(yī)療補償稽查工作的思考 （一）合作醫(yī)療補償稽查工作期待法律支持 試點工作實踐證明：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對解決“三農(nóng)”問題能夠起到巨大作用，深受農(nóng)民群眾擁護。但是，在合作醫(yī)療補償稽查方面存在無法可依的問題，過多地依靠行政行為不是合作醫(yī)療健康發(fā)展的出路。合作醫(yī)療補償工作關系千家萬戶，牽涉到社會方方面面，外傷（中毒）病人相關取證工作面臨諸多制約因素，給合作醫(yī)療補償稽查工作帶來了一定的困難。稽查違規(guī)補償需要進行必要

19、的經(jīng)濟處罰，合作醫(yī)療制度本身無法解決相關法律許可的問題，由誰處罰，處罰多少，罰金應交由誰管理等問題目前尚沒有法律依據(jù)。對定點醫(yī)療機構違規(guī)補償目前比較可行的辦法主要有兩條：一是按合同或協(xié)議約定條款，追究違約經(jīng)濟責任；二是按醫(yī)療衛(wèi)生管理辦法，進行內(nèi)部管理罰款。目前，這個問題已經(jīng)現(xiàn)實地擺在我們面前，但各地的做法不盡相同，實際操作中執(zhí)行標準和效果差距很大，迫切需要予以規(guī)范，迫切需要法律法規(guī)的支持。 （二）考核招聘合作醫(yī)療稽查人員，實行稽查人員衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部人事代理制度。 在合作醫(yī)療管理和監(jiān)督機構人員編制緊張，辦公經(jīng)費短缺的情況下，全縣稽查人員統(tǒng)一管理，統(tǒng)一調(diào)配，定期不定期輪換，實行業(yè)績考核與日常工作考核

20、相結(jié)合的考核制度，業(yè)績考核成績與獎金掛勾?；槿藛T工資福利待遇與獎金來源泉渠道從定點醫(yī)療機構中按參合人員醫(yī)療費用總額的一定比例提取。采取這一辦法的好處在于剝離稽查人員與定點醫(yī)療機構的隸屬關系，排除單位因素對稽查人員稽查工作的影響。 （三）建立健全籌資機制，提高籌資和補償標準，增強合作醫(yī)療保障能力，保障合作醫(yī)療制度擁有強大生命力 建立健全合作醫(yī)療制度，客觀上要求這項制度具有一定的預見性、前瞻性，要考慮到社會經(jīng)濟發(fā)展水平的進步和人民群眾認識水平的不斷提高。目前，合作醫(yī)療籌資水平偏低、保障水平有限，合作醫(yī)療補償?shù)墓叫赃€沒有得到充分體現(xiàn)，對農(nóng)村群眾吸引力還不夠大。農(nóng)村是個廣闊天地，大數(shù)法則是農(nóng)村新型合作醫(yī)療的生命之源，客觀上需要合作醫(yī)療立法，從根本上解決籌資、管理、監(jiān)督和保障效果等方面的問題，從