jak2基因突變對(duì)于骨髓增殖性腫瘤的分類(lèi)診斷和治療的意義課件

1、jak2基因突變對(duì)于骨髓增殖性腫瘤的分類(lèi)診斷和治療的意義JAK2JAK2基因突變對(duì)于骨髓增殖基因突變對(duì)于骨髓增殖性腫瘤的分類(lèi)、診斷和治療性腫瘤的分類(lèi)、診斷和治療的意義的意義徐妍 碩士研究生jak2基因突變對(duì)于骨髓增殖性腫瘤的分類(lèi)診斷和治療的意義 1、MPD：是一系或多系分化相對(duì)成熟的骨髓細(xì)胞不斷的克隆性增殖所致的一組腫瘤性疾病的統(tǒng)稱(chēng)。 2、MPD包含慢性粒細(xì)胞白血病（CML），真性紅細(xì)胞增多癥（PV），原發(fā)性血小板增多癥（ET），和原發(fā)性骨髓纖維化（PMF）,慢性中性粒細(xì)胞白血病（CNL），慢性嗜酸細(xì)胞白血病/高嗜酸細(xì)胞綜合癥（CEL/HES）等多種疾病。 一、骨髓增殖性疾?。ㄒ弧⒐撬柙鲋承约?/p>

2、病（MPD）jak2基因突變對(duì)于骨髓增殖性腫瘤的分類(lèi)診斷和治療的意義 MPD的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。2005年發(fā)表在Nature上的一篇文章首次報(bào)道了JAK2突變發(fā)生于多種MPD，在他們的研究中，約80的PV患者存在JAK2基因突變，導(dǎo)致基因編碼產(chǎn)物第617位氨基酸由纈氨酸突變?yōu)楸奖彼?。二、二、MPD發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制jak2基因突變對(duì)于骨髓增殖性腫瘤的分類(lèi)診斷和治療的意義 這一變化導(dǎo)致JAK激酶相關(guān)的特異性的受體酪氨酸磷酸化活性持續(xù)增強(qiáng)，使紅細(xì)胞對(duì)細(xì)胞因子如EPO的反應(yīng)增強(qiáng)，持續(xù)激活JAK-STAT信號(hào)途徑，從而發(fā)生PV，這一機(jī)制在小鼠模型中得到證實(shí)。 同樣地，JAK2 V617F也存

3、在于其他MPD中1 。 這個(gè)基因突變的發(fā)現(xiàn)無(wú)疑對(duì)MPD的分類(lèi)、診斷和治療產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。1 James C, Ugo V, Le Coudic JP, et al. A unique clonal JAK2 mutation leading to constitutive signalling causes polycythaemia vera. Nature, 2005,434:1144-1148. jak2基因突變對(duì)于骨髓增殖性腫瘤的分類(lèi)診斷和治療的意義jak2基因突變對(duì)于骨髓增殖性腫瘤的分類(lèi)診斷和治療的意義JAKJAKStatStatStatStatStatStat胞漿胞核胞核胞漿胞漿

4、示意圖：示意圖：JAK-STAT信號(hào)途徑信號(hào)途徑能夠激活能夠激活JAK2激酶的受體包括：激酶的受體包括：EPO-R,TPO-R,GM-CSF-R,IL-3R,gp130受體家族等。受體家族等。jak2基因突變對(duì)于骨髓增殖性腫瘤的分類(lèi)診斷和治療的意義jak2基因突變對(duì)于骨髓增殖性腫瘤的分類(lèi)診斷和治療的意義2 Jones AV, Kreil S, Zoi K, et al.Widespread occurrence of the JAK2 V617F mutation in chronic myeloproliferative disorders Blood. 2005;106(6):2162-8

5、. 3 Vainchenker W, Constantinescu SN.A Unique Activating Mutation in JAK2 (V617F) Is at the Origin of Polycythemia Vera and Allows a New Classification of Myeloproliferative Diseases.Hematology. 2005:195-200. 4 Nelson ME, Steensma DP. JAK2 V617F in myeloid disorders: what do we know now, and where a

6、re we headed? Leuk Lymphoma. 2006 Feb;47(2):177-94. 5 Fei HR, Zhang R, Chen SN, et al.The clinical implication of JAK2 mutation expression in patients with myeloproliferative disorders. Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2007 Apr;46(4):271-3. 6 Lucia E, Martino B, Mammi C, et al.The incidence of JAK2 V617F mut

7、ation in bcr/abl-negative chronic myeloproliferative disorders: assessment by two different detection methods. Leuk Lymphoma. 2008 Oct;49(10):1907-15. 參考文獻(xiàn)：參考文獻(xiàn)：jak2基因突變對(duì)于骨髓增殖性腫瘤的分類(lèi)診斷和治療的意義 在修訂的2008 WHO分類(lèi)系統(tǒng)中，有無(wú)JAK2突變成為MPD主要的診斷指標(biāo)7 。（1）如果JAK2突變陽(yáng)性，血紅蛋白增加，骨髓紅系細(xì)胞明顯增生可以診斷PV，即使血紅蛋白低于以往WHO規(guī)定的指標(biāo)值，但卻持續(xù)超過(guò)正常值 2

8、0g/L的PV也可以確診。（2）如果JAK2突變陽(yáng)性，血小板僅僅持續(xù)大于450X109/L,骨髓巨核細(xì)胞增生，可以診斷ET。 四、四、 2008 WHO分類(lèi)系統(tǒng)分類(lèi)系統(tǒng)7 Tefferi A and Vardiman JW.Classification and diagnosis of myeloproliferative neoplasms: The 2008 World Health Organization criteria and point-of-care diagnostic algorithms. Leukemia 2008, 22, 1422 jak2基因突變對(duì)于骨髓增殖性腫瘤

9、的分類(lèi)診斷和治療的意義原原WHO關(guān)于關(guān)于PV診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：A1：紅細(xì)胞比積增高比正常平均值25或血紅蛋白男性185g/L、女性165g/L；A2：無(wú)引起繼發(fā)性紅細(xì)胞增多原因如無(wú)家庭性紅細(xì)胞增多癥，無(wú)低氧血癥（動(dòng)脈P0292）、無(wú)高氧親和力血紅蛋白，無(wú)截短的促紅素（Epo）受體和無(wú)腫瘤分泌EPO所致EPO升高；A3：脾大；A4：骨髓細(xì)胞無(wú)Phbcrabl，但可有其他克隆性遺傳學(xué)異常；A5：體外培養(yǎng)有內(nèi)源性紅系集落形成；jak2基因突變對(duì)于骨髓增殖性腫瘤的分類(lèi)診斷和治療的意義 B1：血小板增多40010g/L；B2：白細(xì)胞1210g/L；B3：骨髓活檢示全髓系增生以紅系和巨核系增生明

10、顯；B4：血清EPO減低；具有A1+A2+任何A項(xiàng)或Al+A2+B項(xiàng)中任何2項(xiàng)均可診為PV.jak2基因突變對(duì)于骨髓增殖性腫瘤的分類(lèi)診斷和治療的意義(3)不僅MPD的診斷發(fā)生革命性進(jìn)展，連名稱(chēng)都改變了。MPD改稱(chēng)為骨髓增殖性腫瘤(myelo- proliferative neoplasm，MPN)，MDS/MPD(myelodysplastic /myeloproliferative disorder)稱(chēng)為MDS/MPN。新分類(lèi)的MPN 中還包含了肥大細(xì)胞?。∕CD）。jak2基因突變對(duì)于骨髓增殖性腫瘤的分類(lèi)診斷和治療的意義(4)以前的慢性嗜酸細(xì)胞白血病/高嗜酸細(xì)胞綜合癥（CEL/HES）分別

11、重新劃分為CEL，HES和有PDGFRA, PDGFRB或者FGFR1基因異常的嗜酸細(xì)胞增高癥3種MPN，并強(qiáng)調(diào)這類(lèi)疾病的本質(zhì)是腫瘤本質(zhì)是腫瘤. 現(xiàn)已明確，MPN具有共同的干細(xì)胞起源的克隆型遺傳特征，臨床出現(xiàn)不同表型是突變影響的蛋白、酪氨酸激酶及相關(guān)分子的不同構(gòu)型和異常的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)所造成的。 jak2基因突變對(duì)于骨髓增殖性腫瘤的分類(lèi)診斷和治療的意義1、MPN診斷標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù):多數(shù)患者都具有JAK2突變，主要是JAK2 V617F, 還有JAK2外顯子12突變。由于JAK2 V617F是髓系細(xì)胞特異性髓系細(xì)胞特異性的，在PV以外其他原因造成的紅細(xì)胞增多癥并不出現(xiàn)，因此是PV的一個(gè)敏感的診斷標(biāo)記。 五

12、、五、JAK2突變對(duì)于突變對(duì)于MPN的診斷意義的診斷意義jak2基因突變對(duì)于骨髓增殖性腫瘤的分類(lèi)診斷和治療的意義2、但是，髓系腫瘤中JAK2 V617F并非PV獨(dú)有， 還可見(jiàn)于50%的ET或PMF。但其他髓系腫瘤JAK2 V617F發(fā)生頻率很低，淋巴系腫瘤不出現(xiàn)淋巴系腫瘤不出現(xiàn)。僅檢測(cè)JAK2 V617F 突變雖然不能單獨(dú)用來(lái)區(qū)分不同類(lèi)別的MPN，但是結(jié)合骨髓活檢的組織學(xué)依據(jù)，可以診斷ET和PMF，排除反應(yīng)性的血小板增多和骨髓纖維化。 jak2基因突變對(duì)于骨髓增殖性腫瘤的分類(lèi)診斷和治療的意義3、JAK2 突變?cè)赑V診斷中意義最大，而診斷ET或PMF時(shí)則可能未發(fā)現(xiàn)JAK2 V617F，原因除了大

13、約一半患者的確無(wú)突變外，還因?yàn)槟壳暗臋z測(cè)方法并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化。4、應(yīng)用直接測(cè)序、位點(diǎn)特異性PCR和熒光定量PCR檢測(cè)JAK17F基因突變的方法會(huì)出現(xiàn)一些差異。不同方法的檢測(cè)靈敏度不同，突變檢出率可能不同。通常直接測(cè)序檢測(cè)的靈敏度約20-25%，位點(diǎn)特異性PCR方法約1-3%，熒光定量PCR方法約0.5-5% 79 。jak2基因突變對(duì)于骨髓增殖性腫瘤的分類(lèi)診斷和治療的意義7 Murugesan G, Aboudola S, Szpurka H, et al. Identification of the JAK2 V617F mutation in chronic myeloproliferativ

14、e disorders using FRET probes and melting curve analysis. Am J Clin Pathol, 2006, 125:625-633.8 Vannucchi AM, Pancrazzi A, Bogani C, et al. A quantitative assay for JAK2(V617F) mutation in myeloproliferative disorders by ARMS-PCR and capillary electrophoresis. Leukemia, 2006, 20:1055-1060.9 McClure

15、R, Mai M, Lasho T. Validation of two clinically useful assays for evaluation of JAK2 V617F mutation in chronic myeloproliferative disorders. Leukemia, 2006,20:168-171. jak2基因突變對(duì)于骨髓增殖性腫瘤的分類(lèi)診斷和治療的意義5、突變類(lèi)型：攜帶純合型還是雜合型等位基因以及突變細(xì)胞的比例都與臨床癥狀有關(guān)，對(duì)MPD并發(fā)癥的發(fā)生率及預(yù)后都有重要意義； PV患者較ET或IMF患者更多攜帶純合型突變細(xì)胞10、11 。10 Ross L. L

16、evine, Claude Belisle, et al. X-inactivationbased clonality analysis and quantitative JAK2V617F assessment reveal a strong association between clonality and JAK2V617F in PV but not ET/MMM, and identifies a subset of JAK2V617F-negative ET and MMM patients with clonal hematopoiesis. Blood, 2006,107:41

17、39-4141.11 Linda M. Scott, Mike A. Scott,et al. Progenitors homozygous for the V617F mutation occur in most patients with polycythemia vera, but not essential thrombocythemia. Blood, 2006, 108:2435-2437. jak2基因突變對(duì)于骨髓增殖性腫瘤的分類(lèi)診斷和治療的意義6、突變量：臨床工作對(duì)患者雜合型/純合型突變克隆的攜帶情況，突變比例的定量檢測(cè)也越來(lái)越重視。轉(zhuǎn)染JAK2 V617F突變基因的小鼠模型可

18、出現(xiàn)類(lèi)似PV的表型，突變基因表達(dá)量進(jìn)一步增高時(shí)可以進(jìn)展為骨髓纖維化，而在突變基因低表達(dá)的小鼠模型中可以觀察到一過(guò)性的血小板增多12 。 jak2基因突變對(duì)于骨髓增殖性腫瘤的分類(lèi)診斷和治療的意義MPD疾病過(guò)程中臨床癥狀和JAK2 V617F突變攜帶比例的變化很可能與雜合型突變向純合型突變的基因轉(zhuǎn)變有關(guān)13 。12 Lacout C, Pisani DF, Tulliez M,et al. JAK2V617F expression in murine hematopoietic cells leads to MPD mimicking human PV with secondary myelofi

19、brosis. Blood, 2006, 108:1652-1660.13 Campbell PJ, Scott LM, Buck G, et al. Definition of subtypes of essential thrombocythaemia and relation to polycythaemia vera based on JAK2 V617F mutation status: a prospective study. Lancet, 2005, 366:1945-1953.jak2基因突變對(duì)于骨髓增殖性腫瘤的分類(lèi)診斷和治療的意義7、JAK2基因突變的發(fā)現(xiàn)也導(dǎo)致其他臨床診斷

20、指標(biāo)的變化。PV患者血紅蛋白增加或者血細(xì)胞容積增加是診斷重要的指標(biāo)，但并非總是和體內(nèi)紅細(xì)胞總量真正增加（紅細(xì)胞增多癥）相一致。PV有時(shí)候可以表現(xiàn)為紅細(xì)胞壓積正常，是因?yàn)檠獫{也相應(yīng)增加了。 jak2基因突變對(duì)于骨髓增殖性腫瘤的分類(lèi)診斷和治療的意義既然如此，那么在經(jīng)典MPN(PV, ET 和PMF)血紅蛋白和血細(xì)胞容積也不一定有明顯區(qū)別。過(guò)去PV專(zhuān)業(yè)協(xié)作組（PVSG）建議在診斷PV時(shí)使用紅細(xì)胞總量 (RCM) 來(lái)克服上述缺點(diǎn)，2001年的WHO標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)始強(qiáng)調(diào)要做骨髓活檢來(lái)幫助診斷。 jak2基因突變對(duì)于骨髓增殖性腫瘤的分類(lèi)診斷和治療的意義（1）PV：既然幾乎所有PV患者有JAK2突變，外周血JAK2

21、V617F檢測(cè)是當(dāng)前PV患者首選的檢查。與此同時(shí)，應(yīng)當(dāng)檢測(cè)血清Epo水平，真正的PV同時(shí)出現(xiàn)JAK2 V617F陰性和Epo水平正?；蛟黾拥目赡苄苑浅Ｐ?，血清Epo水平（減低）檢測(cè)能夠發(fā)現(xiàn)極少見(jiàn)的JAK2 V617F陰性的PV。 jak2基因突變對(duì)于骨髓增殖性腫瘤的分類(lèi)診斷和治療的意義另一方面，也應(yīng)該考慮檢測(cè)JAK2 V617F陰性，血清EPO水平正常或者低下患者的JAK2外顯子12突變和骨髓活檢。骨髓細(xì)胞學(xué)變化也是ET，PMF和JAK2突變陰性的PV必須的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。jak2基因突變對(duì)于骨髓增殖性腫瘤的分類(lèi)診斷和治療的意義（2） ET、PMF：因?yàn)镴AK2 V617F見(jiàn)于50% 的ET或P

22、MF，診斷血小板增多和骨髓纖維化患者時(shí)應(yīng)考慮JAK2突變。突變出現(xiàn)可以排除反應(yīng)性骨髓增殖，然而沒(méi)有檢出突變并不能排除MPN的可能性。診斷ET和PMF時(shí)通常也需要骨髓檢查。 jak2基因突變對(duì)于骨髓增殖性腫瘤的分類(lèi)診斷和治療的意義同樣，ET或PMF類(lèi)似CML時(shí)，尤其是在未發(fā)現(xiàn)JAK2 V617F時(shí)，在骨髓檢查之初就要考慮細(xì)胞遺傳學(xué)檢查。如果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)Ph染色體，但是骨髓有小巨核細(xì)胞時(shí)，應(yīng)考慮做FISH檢測(cè)BCR-ABL基因。 WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)(見(jiàn)下頁(yè))jak2基因突變對(duì)于骨髓增殖性腫瘤的分類(lèi)診斷和治療的意義陽(yáng)性指標(biāo) 1.持續(xù)性BPC600109L 2.骨髓活檢以巨核細(xì)胞系增多為特征，巨核細(xì)胞體積較大

23、，多為成熟型陰性指標(biāo) 1.無(wú)PV證據(jù)：骨髓鐵染色正常，紅細(xì)胞數(shù)正常或Hb185 g/L(男)或165 g/L(女)2.無(wú)CML證據(jù)：無(wú)Ph染色體，無(wú)bcr-abl融合基因 3.無(wú)慢性IMF證據(jù)：無(wú)膠原纖維，無(wú)或極少網(wǎng)狀纖維 4.無(wú)MDS證據(jù)：無(wú)del(5q)，t(3；3)(q21；q26)或inv(3)(q21q26)等染色體異常，無(wú)明顯的粒細(xì)胞增生異常，無(wú)或極少有小巨核細(xì)胞 5.無(wú)以下原因引起的反應(yīng)性血小板增多：炎癥、免疫、腫瘤或先前已切脾3ET的治療jak2基因突變對(duì)于骨髓增殖性腫瘤的分類(lèi)診斷和治療的意義（3）不典型MPN：診斷不典型MPN (CNL, HES, CEL-NOC,MCD 和

24、不能分類(lèi)的MPN)時(shí)，通常要求BCR-ABL陰性, 有紅系造血異常，粒細(xì)胞發(fā)育異常，或者單核細(xì)胞發(fā)育異常（1x109/L）。 jak2基因突變對(duì)于骨髓增殖性腫瘤的分類(lèi)診斷和治療的意義（4） CNL：如果外周血白細(xì)胞25x109/L 伴隨80%分葉核中性粒細(xì)胞或帶狀中性粒細(xì)胞，不成熟粒細(xì)胞10%和原始粒細(xì)胞1%（骨髓中5%原始細(xì)胞）時(shí)，考慮CNL。 jak2基因突變對(duì)于骨髓增殖性腫瘤的分類(lèi)診斷和治療的意義（5）不能分類(lèi)的MPN：如果發(fā)現(xiàn)骨髓形態(tài)學(xué)異常的肥大細(xì)胞聚集，懷疑MCD的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)考慮類(lèi)胰蛋白酶染色檢查骨髓，做流式細(xì)胞儀分析尋找形態(tài)異常的肥大細(xì)胞 (CD25陽(yáng)性), 如果有可能最好進(jìn)行KI

25、T D816V突變檢測(cè)。當(dāng)臨床表型和經(jīng)典的或者其他非經(jīng)典的MPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)不符時(shí)候，可考慮不能分類(lèi)的MPN。 jak2基因突變對(duì)于骨髓增殖性腫瘤的分類(lèi)診斷和治療的意義（6）CEL-NOC、HES：CEL-NOC包含伴有嗜酸細(xì)胞增多的PDGFRA,PDGFRB 和FGFR1重排的髓系腫瘤。診斷兩者都需要外周血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)1.5x109/L，排除繼發(fā)性嗜酸細(xì)胞增多，排除其他急慢性髓系腫瘤，并且沒(méi)有表型異常和/或克隆性T淋巴細(xì)胞。診斷HES需要沒(méi)有細(xì)胞遺傳學(xué)異常，外周血原始細(xì)胞2%或骨髓原始細(xì)胞5%兩個(gè)條件。 jak2基因突變對(duì)于骨髓增殖性腫瘤的分類(lèi)診斷和治療的意義基因檢測(cè)基因檢測(cè)在疾病診斷中愈來(lái)愈

26、重要愈來(lái)愈重要，從1960年在CML中發(fā)現(xiàn)了Ph染色體時(shí)開(kāi)始， 除Ph染色體的特征性BCR-ABL基因，陸續(xù)在PV, ET和PMF中發(fā)現(xiàn)JAK2 V617F，PV中JAK2外顯子12突變；在ET或PMF中發(fā)現(xiàn)的PLW515L/K，在伴有嗜酸細(xì)胞增多癥的髓系惡性腫瘤中發(fā)現(xiàn)的PDGFRA, PDGFRB 或 FGFR1基因重排，在MCD中發(fā)現(xiàn)的KITD816V和其他KIT突變，在幼年型粒單細(xì)胞白血?。↗MML）中的發(fā)現(xiàn)RAS通路突變（包括 RAS, PTPN11 或者NF1）。 jak2基因突變對(duì)于骨髓增殖性腫瘤的分類(lèi)診斷和治療的意義這些與髓系惡性腫瘤發(fā)病相關(guān)的基因的發(fā)現(xiàn)，最終將導(dǎo)致一些新分類(lèi)和診

27、斷方式。例如，檢測(cè) FIP1L1- PDGFRA突變(用FISH 或者 RT-PCR)，PDGFRB-重排(用染色體核型或 FISH)，或者FGFR1易位 (用染色體核型)都是目前原發(fā)性嗜酸細(xì)胞增多癥分類(lèi)及選擇治療方案的必要檢查。 jak2基因突變對(duì)于骨髓增殖性腫瘤的分類(lèi)診斷和治療的意義既然JAK2突變廣泛存在于MPN，那么，抑制JAK2基因來(lái)治療MPN的藥物也就具有相當(dāng)?shù)膽?yīng)用前景，如抑制JAK2基因表達(dá)的藥物TG101209, Go6976, erlotinib都有應(yīng)用于臨床治療的可能。 六、六、JAK2突變對(duì)于突變對(duì)于MPN的治療意義的治療意義jak2基因突變對(duì)于骨髓增殖性腫瘤的分類(lèi)診斷和

28、治療的意義1、TG101209 2007年P(guān)ardanani A 等人研制出一種口服的生物小分子TG101209，能抑制JAK2 激酶(IC(50)=6 nM), 而對(duì)于其他的激酶如JAK3 抑制作用較弱(IC(50)=169 nM)。它能夠抑制表達(dá)JAK2V617F 突變的Ba/F3細(xì)胞（小鼠原B細(xì)胞株）的生長(zhǎng)。在人類(lèi)表達(dá)JAK2V617F 突變的急性髓系白血病細(xì)胞株中， TG101209能夠促進(jìn)細(xì)胞凋亡，抑制JAK2V617F、STAT5 和 STAT3的磷酸化。這就預(yù)示著它可能治療MPN，且其治療作用在裸鼠模型中得到證實(shí)。 jak2基因突變對(duì)于骨髓增殖性腫瘤的分類(lèi)診斷和治療的意義2、Go6976 2006年Grandage VL 等人證實(shí)G6976在體外實(shí)驗(yàn)中能直接抑制 JAK2. G6976還能抑制表達(dá)MPN相關(guān)的JAK2 V617F突變的細(xì)胞以及表達(dá)白血病相關(guān)的TEL-JAK2融合蛋白的細(xì)胞的