胎膜早破的診斷與ppt課件

1、胎膜早破的診斷胎膜早破的診斷與處置指南與處置指南2021胎膜早破PROM是指胎膜在臨產(chǎn)前發(fā)生自發(fā)性破裂，根據(jù)發(fā)生的孕周分為足月PROM 和未足月PROM。一PROM的病因和高危要素v 足月PROM與妊娠晚期生理性宮縮所致的胎膜薄弱有一定的關(guān)系，而早產(chǎn)PROM更多是由于亞臨床絨毛膜羊膜炎所致。具有下述高危要素者更容易發(fā)生PROMv1. 母體要素：反復(fù)陰道流血、陰道炎、長期運(yùn)用糖皮質(zhì)激素、腹部創(chuàng)傷、腹腔內(nèi)壓力忽然添加猛烈咳嗽、排便困難、吸煙、藥物濫用、營養(yǎng)不良、前次妊娠發(fā)生早產(chǎn)PROM史、妊娠晚期性生活頻繁等。一PROM的病因和高危要素v2. 子宮及胎盤要素：子宮畸形、胎盤早剝、子宮頸機(jī)能不全、子

2、宮頸環(huán)扎術(shù)后、子宮頸錐切術(shù)后、子宮頸縮短、先兆早產(chǎn)、子宮過度膨脹羊水過多、多胎妊娠、頭盆不稱、胎位異常臀位、橫位、絨毛膜羊膜炎、亞臨床宮內(nèi)感染等。急性臨床絨毛膜羊膜炎的主要表現(xiàn)為孕婦體溫升高體溫37.8 、脈搏增快100次/min、胎心率增快160次/min、宮底有壓痛、陰道分泌物異味、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高15109/L或核左移。孕婦體溫升高的同時(shí)伴有上述2個(gè)或以上的病癥或體征可以診斷為臨床絨毛膜羊膜炎。 二、足月PROM的處置v一足月一足月PROM孕婦宜適時(shí)引產(chǎn)孕婦宜適時(shí)引產(chǎn)v足月足月PROM明確診斷后，應(yīng)評價(jià)母胎情況，排除胎兒明確診斷后，應(yīng)評價(jià)母胎情況，排除胎兒窘迫、絨毛羊膜炎、胎盤早剝、

3、胎位異常、母體合并癥等。窘迫、絨毛羊膜炎、胎盤早剝、胎位異常、母體合并癥等。隨著破膜時(shí)間延伸，宮內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)顯著添加。無剖宮產(chǎn)隨著破膜時(shí)間延伸，宮內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)顯著添加。無剖宮產(chǎn)指征者破膜后指征者破膜后212h內(nèi)積極引產(chǎn)可以顯著縮短破膜至分娩內(nèi)積極引產(chǎn)可以顯著縮短破膜至分娩的時(shí)間，并且顯著降低絨毛膜羊膜炎及母體產(chǎn)褥感染的風(fēng)的時(shí)間，并且顯著降低絨毛膜羊膜炎及母體產(chǎn)褥感染的風(fēng)險(xiǎn)，而不添加剖宮產(chǎn)率和陰道助產(chǎn)率及其他不良妊娠結(jié)局險(xiǎn)，而不添加剖宮產(chǎn)率和陰道助產(chǎn)率及其他不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率；國內(nèi)主要基于初產(chǎn)婦的回想性研討結(jié)果顯示延的發(fā)生率；國內(nèi)主要基于初產(chǎn)婦的回想性研討結(jié)果顯示延遲至破膜后遲至破膜后24h假

4、設(shè)不臨產(chǎn)再引產(chǎn)那么顯著添加新生兒感假設(shè)不臨產(chǎn)再引產(chǎn)那么顯著添加新生兒感染率和剖宮產(chǎn)率。足月染率和剖宮產(chǎn)率。足月PROM孕婦在短時(shí)間內(nèi)不臨產(chǎn)者在孕婦在短時(shí)間內(nèi)不臨產(chǎn)者在經(jīng)積極引產(chǎn)后更有利于獲得良好的母兒結(jié)局。經(jīng)積極引產(chǎn)后更有利于獲得良好的母兒結(jié)局。如無明確剖宮產(chǎn)指征，那么宜在破膜后212 h內(nèi)積極引產(chǎn)。良好的規(guī)律宮縮引產(chǎn)至少1218 h如仍在埋伏期階段才可思索診斷引產(chǎn)失敗行剖宮產(chǎn)分娩。對于回絕引產(chǎn)者應(yīng)充分告知等待治療能夠會添加母兒感染風(fēng)險(xiǎn)。二引產(chǎn)方法v 對于子宮頸條件成熟的足月PROM孕婦，行縮宮素靜脈滴注是首選的引產(chǎn)方法。引產(chǎn)過程中應(yīng)遵照引產(chǎn)規(guī)范；對子宮頸條件不成熟同時(shí)無促宮頸成熟及陰道分娩忌

5、諱證者，可運(yùn)用前列腺素制劑以促進(jìn)子宮頸成熟，但要留意預(yù)防感染。運(yùn)用前列腺素類藥物改善子宮頸條件時(shí)應(yīng)留意產(chǎn)科的相關(guān)規(guī)范，親密監(jiān)測宮縮情況和胎兒情況，假設(shè)發(fā)生宮縮過頻或胎兒窘迫征象應(yīng)及時(shí)取出藥物，必要時(shí)運(yùn)用宮縮抑制劑。三、PPROM的評價(jià)和處置v 根據(jù)孕周大小可將PROM 分為無活力的PROM24孕周，遠(yuǎn)離足月的PROM孕2431周+6，近足月的PROM孕3236周+6。遠(yuǎn)離足月的PROM孕2431周+6,按照我國情況可以分為孕2427周+6和2831周+6，近足月的PROM又分為孕3233周+6和孕3436周+6一PPROM處置總那么v1.對孕婦和胎兒情況進(jìn)展全面評價(jià)：對孕婦和胎兒情況進(jìn)展全面評

6、價(jià)：v1準(zhǔn)確核對孕周：根據(jù)月經(jīng)周期、受孕時(shí)準(zhǔn)確核對孕周：根據(jù)月經(jīng)周期、受孕時(shí)間、早中孕期超聲丈量數(shù)據(jù)等；間、早中孕期超聲丈量數(shù)據(jù)等；v2評價(jià)有無感染；評價(jià)有無感染；v3評價(jià)胎兒情況：胎兒大小、胎方位、羊評價(jià)胎兒情況：胎兒大小、胎方位、羊水指數(shù)、有無胎兒窘迫；有無胎兒畸形；水指數(shù)、有無胎兒窘迫；有無胎兒畸形；v4評價(jià)母體有無其他合并癥或并發(fā)癥，如評價(jià)母體有無其他合并癥或并發(fā)癥，如胎盤早剝等。胎盤早剝等。v2.等待保胎：孕2427周+6符合保胎條件同時(shí)孕婦及家人要求保胎者；但保胎過程長，風(fēng)險(xiǎn)大，要充分告知等待保胎過程中的風(fēng)險(xiǎn)。但假設(shè)曾經(jīng)羊水過少，羊水最大深度20 mm 宜思索終止妊娠。孕2833周

7、+6無繼續(xù)妊娠忌諱，應(yīng)保胎、延伸孕周至34周，保胎過程中給予糖皮質(zhì)激素和抗生素治療，親密監(jiān)測母胎情況。v3.不宜繼續(xù)保胎采用引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)終止妊娠：孕3436周+6，已接近足月者，90%以上的胎兒肺曾經(jīng)成熟，新生兒發(fā)生呼吸窘迫綜合的概率顯著下降，早產(chǎn)兒的存活率接近足月兒，那么不宜保胎；雖然重新生兒感染的結(jié)局方面當(dāng)前尚無充分證據(jù)證明積極引產(chǎn)可顯著減少新生兒嚴(yán)重感染的發(fā)生率，但是積極引產(chǎn)可以減少絨毛膜羊膜炎、羊水過少、胎兒窘迫等導(dǎo)致的新生兒不良結(jié)局。v對于孕3434周+6由于有約5%以上的新生兒會發(fā)生RDS，目前，國內(nèi)外學(xué)術(shù)界對于能否延伸孕周至35周尚無一致的意見，建議根據(jù)孕婦本人情況和志愿及當(dāng)?shù)蒯t(yī)

8、療程度決議能否等待保胎，但要告之延伸孕周有添加絨毛膜羊膜炎等發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。v無論任何孕周，明確診斷的宮內(nèi)感染、明確診斷的胎兒窘迫、胎兒早剝等不宜繼續(xù)妊娠者。二等待保胎過程中的處置v1.促胎肺成熟：產(chǎn)前運(yùn)用糖皮質(zhì)激素。促胎肺成熟：產(chǎn)前運(yùn)用糖皮質(zhì)激素。v1運(yùn)用指征：運(yùn)用指征：34孕周無等待保胎治療忌諱證者，孕周無等待保胎治療忌諱證者，均應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素治療。但孕均應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素治療。但孕26周前給予糖皮質(zhì)周前給予糖皮質(zhì)激素的效果不一定，建議達(dá)孕激素的效果不一定，建議達(dá)孕26周后再給予糖皮質(zhì)周后再給予糖皮質(zhì)激素。激素。34孕周分娩的新生兒中，仍有孕周分娩的新生兒中，仍有5%以上的以上的NRDS發(fā)生率

9、，鑒于我國當(dāng)前圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)情況和最近發(fā)生率，鑒于我國當(dāng)前圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)情況和最近中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組制定的早產(chǎn)指南，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組制定的早產(chǎn)指南，建議對孕建議對孕3434周周+6的的PPROM孕婦，根據(jù)其個(gè)體孕婦，根據(jù)其個(gè)體情況和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療程度來決議能否給予促胎肺成熟情況和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療程度來決議能否給予促胎肺成熟的處置，但假設(shè)孕婦合并妊娠期糖尿病，建議進(jìn)展的處置，但假設(shè)孕婦合并妊娠期糖尿病，建議進(jìn)展促胎肺成熟處置。促胎肺成熟處置。v1立刻終止妊娠放棄胎兒：孕周立刻終止妊娠放棄胎兒：孕周24周：為無活力兒階段，由于需等待數(shù)周才周：為無活力兒階段，由于需等待數(shù)周才干獲得生存能夠，早產(chǎn)

10、兒不良結(jié)局發(fā)生率干獲得生存能夠，早產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率較高，且母兒感染風(fēng)險(xiǎn)大，多不主張繼續(xù)較高，且母兒感染風(fēng)險(xiǎn)大，多不主張繼續(xù)妊娠，以引產(chǎn)為宜。孕妊娠，以引產(chǎn)為宜。孕2427周周+6者要者要求引產(chǎn)放棄胎兒者，我國依然采用求引產(chǎn)放棄胎兒者，我國依然采用28孕周孕周才算進(jìn)入圍產(chǎn)期，孕才算進(jìn)入圍產(chǎn)期，孕2427周周+6尚未進(jìn)入尚未進(jìn)入圍產(chǎn)期者，可以根據(jù)孕婦本人及家屬的志圍產(chǎn)期者，可以根據(jù)孕婦本人及家屬的志愿終止妊娠。愿終止妊娠。v2詳細(xì)用法：地塞米松詳細(xì)用法：地塞米松6mg孕婦肌內(nèi)注射孕婦肌內(nèi)注射國內(nèi)常用劑量為國內(nèi)常用劑量為5mg，每，每12小時(shí)小時(shí)1次，共次，共4次，次，或倍他米松或倍他米松12mg

11、孕婦肌內(nèi)注射，每天孕婦肌內(nèi)注射，每天1次，共次，共2次。給予首劑后，次。給予首劑后，2448h內(nèi)起效并能繼續(xù)發(fā)揚(yáng)內(nèi)起效并能繼續(xù)發(fā)揚(yáng)作用至少作用至少7d。即使估計(jì)不能完成。即使估計(jì)不能完成1個(gè)療程的孕婦個(gè)療程的孕婦也建議運(yùn)用，能有一定的作用，但不宜縮短運(yùn)用也建議運(yùn)用，能有一定的作用，但不宜縮短運(yùn)用間隔時(shí)間。孕間隔時(shí)間。孕32周前運(yùn)用了單療程糖皮質(zhì)激素治周前運(yùn)用了單療程糖皮質(zhì)激素治療，孕婦尚未分娩，在運(yùn)用療，孕婦尚未分娩，在運(yùn)用1個(gè)療程個(gè)療程2周后，孕周周后，孕周仍缺乏仍缺乏32周周+6，估計(jì)短期內(nèi)終止妊娠者可再次運(yùn)，估計(jì)短期內(nèi)終止妊娠者可再次運(yùn)用用1個(gè)療程，但總療程不能超越個(gè)療程，但總療程不能超

12、越2次。對于糖尿病次。對于糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病孕婦處置上無特殊，但合并妊娠或妊娠期糖尿病孕婦處置上無特殊，但要留意監(jiān)測血糖程度，防治血糖過高而引起酮癥。要留意監(jiān)測血糖程度，防治血糖過高而引起酮癥?？股氐倪\(yùn)用： 詳細(xì)運(yùn)用方法：主要為氨芐青霉素結(jié)合紅霉素靜脈滴注48 h，其后改為口服阿莫西林結(jié)合腸溶紅霉素延續(xù)5 d。詳細(xì)用量為，氨芐青霉素2 g+紅霉素250 mg 每6 小時(shí)1 次靜脈點(diǎn)滴48 h，阿莫西林250 mg結(jié)合腸溶紅霉素333 mg每8小時(shí)1次口服延續(xù)5 d。青霉素過敏的孕婦，可單獨(dú)口服紅霉素10 d。應(yīng)防止運(yùn)用氨芐青霉素+克拉維酸鉀類抗生素，因其有添加新生兒發(fā)生壞死性小腸結(jié)

13、腸炎的風(fēng)險(xiǎn)。宮縮抑制劑的運(yùn)用：vPROM發(fā)生后會出現(xiàn)不同程度的宮縮，發(fā)生后會出現(xiàn)不同程度的宮縮，PROM引引起的宮縮多由于亞臨床感染誘發(fā)前列腺素大量合起的宮縮多由于亞臨床感染誘發(fā)前列腺素大量合成及分泌有關(guān)，假設(shè)有規(guī)律宮縮，建議運(yùn)用宮縮成及分泌有關(guān)，假設(shè)有規(guī)律宮縮，建議運(yùn)用宮縮抑制劑抑制劑48h，完成糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟的處置，完成糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟的處置，減少新生兒減少新生兒RDS的發(fā)生，或及時(shí)轉(zhuǎn)診至有新生兒的發(fā)生，或及時(shí)轉(zhuǎn)診至有新生兒ICU的醫(yī)院，完成上述處置后，假設(shè)仍有規(guī)律宮的醫(yī)院，完成上述處置后，假設(shè)仍有規(guī)律宮縮應(yīng)重新評價(jià)絨毛膜羊膜炎和胎盤早剝的風(fēng)險(xiǎn)，縮應(yīng)重新評價(jià)絨毛膜羊膜炎和胎盤早剝

14、的風(fēng)險(xiǎn)，如有明確感染或曾經(jīng)進(jìn)入產(chǎn)程不宜再繼續(xù)保胎，如有明確感染或曾經(jīng)進(jìn)入產(chǎn)程不宜再繼續(xù)保胎，臨產(chǎn)者運(yùn)用宮縮抑制劑不能延伸孕周，此外，長臨產(chǎn)者運(yùn)用宮縮抑制劑不能延伸孕周，此外，長時(shí)間運(yùn)用宮縮抑制劑對于時(shí)間運(yùn)用宮縮抑制劑對于PROM者不利于母兒結(jié)者不利于母兒結(jié)局。局。等待過程中的監(jiān)測：v保守等待治療時(shí)高臀位臥床休憩，防止不用要的保守等待治療時(shí)高臀位臥床休憩，防止不用要的肛查和陰道檢查，動(dòng)態(tài)監(jiān)測羊水量、胎兒情況、肛查和陰道檢查，動(dòng)態(tài)監(jiān)測羊水量、胎兒情況、有無胎盤早剝及定期監(jiān)測絨毛膜羊膜炎和臨產(chǎn)的有無胎盤早剝及定期監(jiān)測絨毛膜羊膜炎和臨產(chǎn)的征象。當(dāng)前沒有對于監(jiān)測的最正確頻率達(dá)成共識，征象。當(dāng)前沒有對于監(jiān)

15、測的最正確頻率達(dá)成共識，目前的監(jiān)測手段包括定期超聲監(jiān)測胎兒生長和羊目前的監(jiān)測手段包括定期超聲監(jiān)測胎兒生長和羊水量、胎心監(jiān)護(hù)、及感染目的的檢測，保胎時(shí)間水量、胎心監(jiān)護(hù)、及感染目的的檢測，保胎時(shí)間長者可以思索行宮頸分泌物培育和中段尿培育及長者可以思索行宮頸分泌物培育和中段尿培育及時(shí)發(fā)現(xiàn)絨毛膜羊膜炎。臥床期間應(yīng)留意預(yù)防孕婦時(shí)發(fā)現(xiàn)絨毛膜羊膜炎。臥床期間應(yīng)留意預(yù)防孕婦臥床過久能夠?qū)е碌囊恍┎l(fā)癥，如血栓構(gòu)成、臥床過久能夠?qū)е碌囊恍┎l(fā)癥，如血栓構(gòu)成、肌肉萎縮等。假設(shè)保守治療中出現(xiàn)感染、胎兒窘肌肉萎縮等。假設(shè)保守治療中出現(xiàn)感染、胎兒窘迫、胎盤早剝、羊水繼續(xù)過少時(shí)，應(yīng)思索終止妊迫、胎盤早剝、羊水繼續(xù)過少時(shí)，應(yīng)思索終止妊娠，而病情穩(wěn)定者可等待至孕娠，而病情穩(wěn)定者可等待至孕34周后終止妊娠。周后終止妊娠。三分娩方式v PPROM選擇何種分娩方式，需綜合思索孕周、早產(chǎn)兒存活率、能否存在羊水過少或絨毛膜羊膜炎、胎兒能否耐受宮縮、胎方位等要素。PPROM不是剖宮產(chǎn)指征，分娩方式應(yīng)遵照規(guī)范的產(chǎn)科常規(guī)，在無明確的剖宮產(chǎn)指征時(shí)應(yīng)選擇陰道試產(chǎn)，產(chǎn)程中親密留意胎心變化，有異常情況時(shí)放寬剖宮產(chǎn)指征。陰道分娩時(shí)