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1、學(xué)生編碼： 中小學(xué)生健康體檢表學(xué)校名稱： 班 級： 姓 名： 性 別： 民 族： 出生日期： 十堰市學(xué)生體質(zhì)健康管理中心 印制健康體檢項目一、既往史：無 肝炎 肺結(jié)核 先天性心臟病地方病 過敏史 其它二、體檢項目： 檢查日期檢查項目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日形體和生理身 高cm體 重kg胸 圍cm血 壓mmhg肺活量ml脈搏次/分醫(yī)生簽名外科頭 部頸 部脊 柱胸 部四 肢皮 膚淋巴結(jié)醫(yī)生簽名檢查日期檢查項目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日內(nèi)科心肺肝脾醫(yī)生簽名口腔齲 齒牙 周醫(yī)生簽名耳鼻喉耳鼻喉醫(yī)生簽名眼科沙

2、眼結(jié)膜炎色 覺視力左右醫(yī)生簽名檢查日期檢查項目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日*結(jié)核菌素檢驗陰 性陽 性醫(yī)生簽名*肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶總膽紅素醫(yī)生簽名檢查結(jié)論和健康指導(dǎo)建議正 常需復(fù)檢項目病 名建 議主檢醫(yī)生簽名家長簽字體 檢 須 知：1. “既往史”：曾患有本項目中列出的某種疾病，在病名處畫“”，地方病、過敏史、“其它”寫上病名，由體檢醫(yī)生詢問并填寫。2. 檢查項目無陽性發(fā)現(xiàn)者可填“0”，發(fā)現(xiàn)陽性,結(jié)果根據(jù)陽性特征按統(tǒng)一規(guī)定代碼填寫。3. “齲齒”檢查結(jié)果按照“體檢表填寫代碼一覽表”要求填寫，體現(xiàn)齲齒類別和各類齲齒數(shù)量。4. “*”結(jié)核菌素試驗（小學(xué)、初中新生入學(xué)必檢項目。檢測試劑注射后，皮內(nèi)注射部位請勿揉搓、騷抓，注射后72小時到承檢醫(yī)院測量皮丘。）

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