(Word版)廣東省醫(yī)院臨床護理質量管理與控制指標(2014年版)

1、廣東省醫(yī)院臨床護理質量管理與控制指標（2014年版）第一部分 臨床護理質量指標 指標名稱選擇對象判斷及依據(jù)計算公式改善標準備注1.高危藥物外滲的發(fā)生率（%）或例次所有使用C類以上高危藥物的患者1.患者在靜脈輸液過程中，腐蝕藥物進入靜脈管腔以外的周圍組織；2.依據(jù)中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會2012年3月公布的19類及13種高危藥品目錄。高危藥物外滲到發(fā)生率（%）=100 患者靜脈使用高危藥物發(fā)生外滲的例數(shù) 高風險患者總人數(shù) 或使用高危藥物發(fā)生外滲患者例次/月指標或例次下降2.輸血/輸液反應例次所有使用輸血/輸液治療的患者1.患者在輸血過程中或之后，發(fā)生了與輸血相關的新的異常表現(xiàn)或疾病，包括溶血

2、性和非溶血性兩大類臨床癥狀；2.符合根據(jù)醫(yī)療ICD10（國際疾病分類標準編碼）診斷標準。 輸血/輸液反應的住院患者例次/月 例次下降3.非計劃拔管發(fā)生率（）或例次胃管 氣管插管 中心靜脈導管 引流管 尿管所有置管（胃管、氣管插管、中心靜脈導管、引流管、尿管）的患者 1.非計劃拔管是指停留管道的患者，未達到拔管指征而將導管拔除或導管意外脫出；2.依據(jù)臨床護理技術規(guī)范P461判斷危險程度分類。1000=非計劃拔管發(fā)生率（） 置管病人非計劃拔管例次 導管留置總日數(shù)或：置管病人非計劃拔管例次/月指標或例次下降- 21 -指標名稱選擇對象判斷及依據(jù)計算公式改善標準備注4.導管相關血流感染（CLABSI）

3、發(fā)生率（）所有使用血管內置管的住院患者1.導管相關血流感染（CLABSI）是指帶有血管內導管或者拔除血管內導管48小時內的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結果的致病菌；2.醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范(WS/T312-2009)和導管相關血流感染預防與控制技術指南（試行）（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010187號）3.靜脈治療護理技術操作規(guī)范(WS/T 433-2013)。= 1000導管相關血流感染發(fā)生率（） 中心靜脈插管患者中血流感染人數(shù) 患者中心

4、靜脈插管總日數(shù)指標下降5.尿管相關泌尿系感染（CAUTI）發(fā)生率（）所有使用導尿管的住院患者1. 患者留置導尿管后，或者拔除導尿管48小時內發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染；2.醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范(WS/T312-2009) 和導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南臨床診斷和病原學診斷標準。尿管相關泌尿系感染發(fā)生率（）= 1000 尿道插管患者中泌尿道感染人數(shù) 患者尿道插管總日數(shù)指標下降6.手術相關肺部感染發(fā)生率（%）所有手術后患者,特別是胸部手術或術后未能及時活動的患者1.指住院患者手術后發(fā)生的醫(yī)院感染；2.依據(jù)臨床醫(yī)學診斷標準。如胸X片、血象、發(fā)熱等臨床癥狀發(fā)生下呼吸道感染的住院患者。手術相關肺部感染發(fā)生率

5、（%）= 100 肺部感染的總例數(shù) 住院手術患者的總數(shù)指標下降指標名稱選擇對象判斷及依據(jù)計算公式改善標準備注7.患者入院前已有壓瘡（）所有入院的患者，包括患者有一處或多處的各級壓瘡的總例次1.入院時患者已有1-4級壓瘡或懷疑深部組織損傷、無法界定壓瘡；2.壓瘡評估護理記錄表；3.ICD10褥瘡診斷。= 患者入院前已有壓瘡（）1000 患者入院前已有壓瘡的總例數(shù) 住院患者人數(shù)指標下降8.壓瘡高風險患者評估率（%）所有病情危重、意識障礙、癱瘓/截癱、感覺障礙；運動障礙；營養(yǎng)不良、貧血、浮腫、大小便失禁、出汗；導管、支架或石膏外固定者，醫(yī)源性限制體位，以及高齡老人等患者1.臨床護理技術規(guī)范P441壓

6、瘡危險因素評估表進行評估，分值屬高風險患者；2.壓瘡危險因素評估表：包括Waterlow壓瘡危險因素評估表、Braden壓瘡危險因素評估表和Norton壓瘡危險因素評估表。壓瘡高風險患者評估率（%）= 100 屬高風險患者評估陽性例數(shù) 入院時評估高風險患者人數(shù)指標上升指標名稱選擇對象判斷及依據(jù)計算公式改善標準備注9.住院患者或高風險患者壓瘡發(fā)生率（）所有住院期間發(fā)生壓瘡患者，不包括手術中發(fā)生的壓瘡患者1.患者局部組織長期受壓，影響血液循環(huán)，導局部皮膚和皮下組織發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死；2.依據(jù)臨床護理技術規(guī)范P446壓瘡的分期進行判斷；3.醫(yī)學診斷（ICD10.L89）。=

7、 住院患者或高風險患者壓瘡發(fā)生率（）1000 有一處或多處壓瘡的患者人數(shù) 入院時評估屬高風險患者例數(shù)住院患者或高風險患者壓瘡發(fā)生率（）= 1000 有一處或多處壓瘡的患者人數(shù) 住院患者例數(shù)指標下降10.住院患者手術室壓瘡發(fā)生率（）所有手術患者住院患者手術室發(fā)生壓瘡是指患者手術過程中局部組織受壓導致壓瘡。住院患者手術室壓瘡發(fā)生率（）= 1000 有一處或多處壓瘡的患者例數(shù) 住院手術患者人數(shù)指標下降11.排便失禁患者失禁性皮炎發(fā)生率（）尿失禁大便失禁所有排便失禁患者，特別是失禁性皮炎高風險患者：指24h內出現(xiàn)3次以上無法控制水樣便的排泄，如腹瀉、大便失禁或（和）小便失禁；以及曾患失禁性皮炎或已愈合

8、壓瘡留下的痕跡或顏色改變且無法恰當?shù)刈o理或無法自我照顧及溝通，例如：如廁依賴、轉移依賴、不能步行、洗澡依賴等老年患者1. 失禁性皮炎是指皮膚對糞便和（或）尿液暫時性或持續(xù)性刺激的炎癥反應，可表現(xiàn)為皮膚表面的紅斑、水腫；嚴重滲出時可伴有水皰、糜爛或皮膚二次感染。失禁性皮炎發(fā)生的部位在會陰部、腹股溝、臀部、肛周、大腿內側。詳見臨床護理技術規(guī)范（基礎篇）第二版P448；2.依據(jù)美國國家壓瘡顧問小組頒布的實用性診斷工具、臨床護理文書規(guī)范失禁護理單、臨床護理技術規(guī)范）壓瘡、失禁性皮炎和擦損性皮炎鑒別要點：P448-P449；3.失禁性皮炎干預工具IAD-IT。= 排便失禁患者失禁性皮炎發(fā)生率（）1000

9、 失禁患者發(fā)生失禁性皮炎人數(shù) = 住院患者例數(shù)指標下降指標名稱選擇對象判斷及依據(jù)計算公式改善標準備注12.跌倒/墜床高風險患者評估率（%）1.年齡65歲的老年患者；2.臨床上有跌倒危險因素的患者1.跌倒/墜床高風險是指具有跌倒史、步態(tài)問題或使用輔助裝置、服用相關藥物、精神態(tài)狀異常、尿頻或經常如廁或其它危險因素等患者；2.依據(jù)臨床護理技術規(guī)范P455，使用Morse跌倒風險評估量表得分45分的患者，使用Hendrich跌倒風險模型工具評估人5分。100跌倒/墜床高風險患者評估率（%）= 跌倒/墜床高風險患者評估陽性例數(shù) 入院時高風險患者總認識指標上升13.住院患者跌倒發(fā)生率（%）所有住院患者1.

10、跌倒是指突發(fā)、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上。按國際疾病分類（ICD10）對跌倒的分類，包括以下兩類：從一個平面至另一個平面的跌落；同一平面的跌倒。2.醫(yī)學診斷ICD-10.W19.900（跌倒）、ICD-10.R29.600（跌倒傾向）。住院患者跌倒發(fā)生率（%）= 100 住院患者的跌倒人次 入院時評估屬高風險患者例數(shù)住院患者跌倒發(fā)生率（%）= 100 住院患者的跌倒人次 住院患者例數(shù)指標下降指標名稱選擇對象判斷及依據(jù)計算公式改善標準備注14.住院患者或高風險患者跌倒/墜床傷害程度，分別統(tǒng)計各級占的比例1.所有發(fā)生跌倒的住院患者；2.所有高風險住院患者依據(jù)美國病人安全事故

11、的嚴重程度級別患者安全性事件的分級(national patient safety agency，NPSA)：無：沒有傷害；輕度：任何需要額外的觀察或監(jiān)護治療的患者安全性事件，以及導致輕度損害，如跌倒導致的擦傷、少量出血、腫脹、疼痛等；中度：任何導致適度增加治療的患者安全性事件以及結果顯著但沒有永久性傷害如失血過多、需要縫合、意識喪失、中等頭部創(chuàng)傷、裂傷、挫傷、血腫；嚴重：任何出現(xiàn)持久性傷害的患者安全事件，如骨折、硬膜下血腫、嚴重頭部創(chuàng)傷、心搏驟停；死亡：任何直接導致患者死亡的安全性事件。住院患者或高風險患者跌倒/墜床傷害比例= 患者跌倒墜床傷害嚴重度 （輕、中、重、死亡） 跌倒/墜床總人數(shù)住

12、院患者或高風險患者跌倒/墜床傷害比例 患者跌倒墜床傷害嚴重度= （輕、中、重、死亡） 首次評估高風險患者總人數(shù)指標下降15.住院患者誤吸高風險評估率（%）所有誤吸高風險住院患者1. 誤吸高風險患者是指高齡、腦血管疾病和老年智障，咳嗽、多痰、喘息，鼻咽癌放療后及使用鼻飼老年患者?；颊哂屑韧∈罚嬖谝庾R、飲食狀態(tài)、吞咽功能、口腔粘膜情況等潛在風險因素的患者。（參照護理管理工作規(guī)范臨床護理文書規(guī)范第二版）；2.依據(jù)臨床護理技術規(guī)范第二版洼田飲水試驗和反復唾液吞咽測試（RSST）作為床邊簡易吞咽功能篩查工具判斷吞咽疑有障礙的患者。100100= 住院患者誤吸高風險評估率（%）100 誤吸高風險患者評

13、估陽性例數(shù) 入院時評估誤吸高風險患者總人數(shù) 指標上升指標名稱選擇對象判斷及依據(jù)計算公式改善標準備注16.住院患者或高風險患者誤吸發(fā)生率（）1. 所有住院患者；2.誤吸高風險患者1.患者進食（或非進食）時，有食物、口腔唾液或胃食道反流物，逆流進入咽喉腔及氣管內；2.依據(jù)臨床表現(xiàn)：進食后即刻出現(xiàn)刺激性嗆咳、氣急甚至發(fā)紺等表現(xiàn)；3.醫(yī)學診斷：ICD10.W78.900（吸入胃內物）等。住院患者或高風險患者誤吸發(fā)生率（）1000= 住院患者發(fā)生誤吸例數(shù) 住院患者總人數(shù)住院患者或高風險患者誤吸發(fā)生率（）= 100 住院患者發(fā)生誤吸例數(shù) 高風險患者總人數(shù)指標下降16.1誤吸并發(fā)窒息發(fā)生率： 首次（）兩次或

14、以上（%）所有發(fā)生誤吸住院患者1.依據(jù)臨床表現(xiàn)：進食后即刻出現(xiàn)刺激性嗆咳、氣急甚至發(fā)紺等表現(xiàn)；實驗室檢查影像學檢查、纖維支氣管鏡檢查結果；2.ICD10.W78.951（誤吸并發(fā)窒息）。誤吸并發(fā)窒息首次發(fā)生率（）= 1000 住院患者首次并發(fā)窒息例數(shù) 住院患者誤吸總人數(shù)誤吸并發(fā)窒息兩次或以上發(fā)生率（%） = 100 住院患者兩次或以上并發(fā)窒息例數(shù) 住院患者誤吸總人數(shù)指標下降16.2誤吸并發(fā)肺炎發(fā)生率首次（）兩次或以上（%）同上1.依據(jù)臨床表現(xiàn)：進食后即刻出現(xiàn)刺激性嗆咳、氣急甚至發(fā)紺等表現(xiàn)，影像學檢查提示肺部出現(xiàn)炎癥；實驗室檢查、纖維支氣管鏡；2.醫(yī)學診斷ICD10.J69等吸入性肺炎。誤吸并發(fā)

15、肺炎首次發(fā)生率（）= 1000 老年住院患者首次并發(fā)肺炎例數(shù) 老年住院患者誤吸例數(shù)誤吸并發(fā)肺炎兩次或以上發(fā)生率（%）= 100 老年住院患者兩次或以上并發(fā)肺炎例數(shù) 老年住院患者誤吸例數(shù)指標下降17.患者走失高風險患者評估率（%）所有走失高風險的住院患者1.走失高風險患者是指65歲的老年患者、老年性腦萎縮、智障、嚴重腦外傷后遺癥、腦血管意外后遺癥、腦復蘇后遺癥或一些代謝紊亂、藥物中毒有精神癥狀的患者；2.依據(jù)臨床護理技術規(guī)范第二版P88簡易智力狀態(tài)檢查表（MMSE）評估得分范圍進行判斷患者認知功能障礙程度。 100= 患者走失高風險患者評估率（%） 走失高風險住院患者評估陽性例數(shù) 住院高風險患者

16、例數(shù)指標下降18.患者走失發(fā)生率（）所有住院的患者走失是指意識或定向障礙的患者，被動地失去方向，不能返回原治療場所，給自己帶來安全威脅的狀態(tài)。臨床護理技術規(guī)范第二版P4371000= 患者走失高風險患者評估率（%） 住院患者的走失例數(shù) 住院患者例數(shù)指標下降19.患者足下垂的發(fā)生率（）所有住院期間患者1000患者走失高風險患者評估率（%）= 患者發(fā)生足下垂例數(shù) 住院患者總例數(shù)指標下降第二部分 專科護理質量指標一、新生兒護理指標名稱選擇對象判斷及依據(jù)計算公式改善標準備注1.住院新生兒燒傷、燙傷發(fā)生率（%） 所有住院新生兒數(shù)1.醫(yī)學診斷:燒傷和腐蝕 ICD10 (T20-T32) ；2.發(fā)生燒傷或燙

17、傷的直接原因:包括使用溫箱、輻射臺、紅外線加熱過度、水溫過高等。= 住院新生兒燒傷、燙傷發(fā)生率（%）100 新生兒燒傷、燙傷發(fā)生例數(shù) 住院新生兒的總人數(shù)2.鼻中隔壓傷發(fā)生率（%）所有使用鼻塞新生兒鼻中隔壓傷是指新生兒由于鼻中隔受壓，出現(xiàn)局部潮紅、瘀黑，甚至發(fā)生潰爛、缺損的癥狀。= 鼻中隔壓傷發(fā)生率（%）100 發(fā)生鼻中隔壓傷總例次 使用鼻塞新生兒的總人數(shù)胃導管、胃管等。二、產科護理指標名稱選擇對象判斷及依據(jù)計算公式改善標準備注3.產后出血發(fā)生率（%）所有住院分娩產婦總數(shù)1.產后出血是指陰道分娩后24小時內失血量500ml，剖宮產者失血量1000ml；出血多為間歇性，血色暗紅，有血凝塊，宮縮差時

18、出血多，宮縮好時出血少；或按壓宮底有大量血液和血塊自陰道流出；孕婦可出現(xiàn)休克的癥狀、體征；2.醫(yī)學診斷: 陰道分娩因宮縮乏力導致產后出血疾病 (ICD-10:O72.1伴O62.0-O62.2)；3.失血量判斷方法：采用稱重法、面積法、容積法、休克指數(shù)法。依據(jù)婦產科學（第8版P212）的標準。產后出血發(fā)生率（%）= 100 發(fā)生產后出血例數(shù) 住院分娩產婦總人數(shù)指標下降3.1產房陰道分娩產后出血發(fā)生率（%）所有住院陰道分娩產婦總數(shù)1.產房陰道分娩產后出血指陰道分娩后2小時內失血量500ml，多為胎盤娩出后陰道流血較多，出現(xiàn)低血壓癥狀甚至失血性休克等臨床表現(xiàn)； 2.醫(yī)學診斷: 陰道分娩因宮縮乏力導

19、致產后出血疾病 (ICD-10:O72.1伴O62.0-O62.2)、產間(分娩)出血（ICD-10:067.801）、分娩期內出血（ICD-10:067.951）；3.觀察及判斷方法：對陰道分娩產婦產后2h內每半小時觀察宮底高度、子宮收縮、陰道出血量；統(tǒng)計分娩及產后2小時陰道總出血量。依據(jù)婦產科學（第8版P213）的標準。= 產房陰道分娩產后出血發(fā)生率（%）100 陰道分娩后2小時內發(fā)生產后出血例數(shù) 陰道分娩產婦總人數(shù)指標下降3.2產科病房產后出血發(fā)生率（%）所有住院分娩產婦總數(shù)1.產后出血是指陰道分娩后24小時內失血量500ml，剖宮產者失血量1000ml；出血多為間歇性，血色暗紅，有血凝

20、塊，宮縮差時出血多，宮縮好時出血少；或按壓宮底有大量血液和血塊自陰道流出；產婦可出現(xiàn)休克的癥狀、體征；2.醫(yī)學診斷: 陰道分娩因宮縮乏力導致產后出血疾病 (ICD-10:O72.1伴O62.0-O62.2)；3.觀察及判斷方法：產婦術后2小時內每0.5h、6小時內每1h、陰道分娩產房觀察2h后病房4小時內每1h觀察宮底高度、子宮收縮、傷口、陰道出血等；以后每2-4h觀察陰道出血量。24小時內班班根據(jù)評估觀察記錄，并統(tǒng)計產后24小時陰道總出血量。依據(jù)婦產科學（第8版P213）的標準。= 產科病房產后出血發(fā)生率（%）100 產科病房發(fā)生產后出血例數(shù) 分娩產婦總人數(shù)指標下降4.使用催產素并發(fā)癥發(fā)生率

21、（%）使用催產素的孕婦1.催產素并發(fā)癥是指產婦使用催產素后，出現(xiàn)急產、先兆子宮破裂、子宮破裂為主的臨床表現(xiàn)；2.醫(yī)學診斷：由于使用催產素后導致分娩伴子宮強直性收縮，子宮(病理性)收縮環(huán)急產母親或產程、分娩并發(fā)在胎兒應激反應的生物化學證據(jù)、胎兒宮內缺氧(ICD-10:O68.351-伴O68.951- O62.404- O62.301- P20.901)；3.觀察及判斷方法：觸診子宮收縮強度，宮縮過頻（5次/10分鐘），胎兒宮內窘迫，電子胎兒監(jiān)護胎心率和宮縮強度均有變化。依據(jù)婦產科學（第8版P189）的標準。= 使用催產素并發(fā)癥發(fā)生率（%）100 使用催產素發(fā)生并發(fā)癥的孕婦例數(shù) 使用催產素產婦總

22、人數(shù)指標下降5.陰道分娩新生兒產傷發(fā)生率（%）所有陰道分娩活嬰數(shù)1. 陰道分娩新生兒產傷是指分娩過程中因機械因素對胎兒或新生兒造成的損傷；2.醫(yī)學診斷：產傷引起的頭顱血腫、顱骨骨折、股骨的產傷、其他長骨的產傷、新生兒鎖骨骨折、新生兒面神經損傷、新生兒臂叢神經損傷(ICD-10:P10.951- P13.051- P13.251- P13.351- P13.401- P11.301- P14.301) ； 3.觀察及判斷方法：臨床新生兒檢查的體征表現(xiàn)及臨床X線檢查結果。依據(jù)婦產科學（第8版P208）的標準。100 陰道分娩新生兒產傷例數(shù)陰道分娩新生兒 = 產傷發(fā)生率（%） 所有陰道分娩活嬰數(shù)指標

23、下降5.1陰道分娩新生兒骨折發(fā)生率(%)所有陰道分娩活嬰數(shù)1.陰道分娩新生兒骨折是指胎兒在經陰道分娩過程中釀成的骨折，多因胎兒體重過大、臀位產、助產等經陰道分娩難產所致；2.醫(yī)學診斷：產傷引起的顱骨骨折、產傷致新生兒鎖骨骨折、產傷引起的脊柱骨折、其他長骨的產傷(ICD-10: P13.051- P13.401- P11.552- P13.351）；3.觀察及判斷方法：依據(jù)臨床X線、新生兒檢查的體征表現(xiàn)。依據(jù)中華婦產科學（曹澤毅編人民衛(wèi)生出版社2004.11第2版）的標準。= 陰道分娩新生兒骨折發(fā)生率(%)100 陰道分娩新生兒骨折例數(shù) 陰道分娩活嬰數(shù)指標下降5.2足月新生兒（陰道分娩）重度窒息

24、發(fā)生率（%）所有足月新生兒（陰道分娩）活嬰數(shù)1.足月新生兒（陰道分娩）重度窒息是指由于產前、產時或產后的各種病因，使胎兒缺氧而發(fā)生宮內窘迫或娩出過程中發(fā)生呼吸、循環(huán)障礙，導致生后1分鐘內無自主呼吸或未能建立規(guī)律呼吸，以低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒為主要病理生理改變的疾??；2.醫(yī)學診斷：經陰道分娩的足月新生兒出現(xiàn)的重度窒息(ICD-10:P21.001)；3.判斷方法：新生兒出生時阿氏評分1分鐘3分。依據(jù)婦產科學（第8版P183）的標準。100= 足月新生兒（陰道分娩）重度窒息發(fā)生率(%) 足月新生兒（陰道分娩）重度窒息例數(shù) 足月新生兒（陰道分娩）活嬰數(shù)指標下降5.3新生兒臂叢神經損傷發(fā)生率（%

25、）所有陰道分娩活嬰數(shù)1.新生兒臂叢神經損傷是指臂叢神經行經鎖骨與第一肋之間時被胸鎖筋膜固定在肋骨上，然后在肱骨喙突下經過，當外力使第一肋骨喙突間的距離加寬時，臂叢神經受強力牽拉而損傷；2.醫(yī)學診斷：新生兒臂叢神經損傷(ICD-10:P14.301)；3.觀察及判斷方法：依據(jù)臨床新生兒檢查及神經反射測試診斷。依據(jù)助產學（王席偉編人民衛(wèi)生出版社2011.4第1版P227的標準。新生兒臂叢神經損傷發(fā)生率（%）= 新生兒（陰道分娩）臂叢神經損傷例數(shù)100 陰道分娩活嬰數(shù)指標下降6陰道分娩尿潴留發(fā)生率（%）所有陰道分娩產婦1.陰道分娩尿潴留是指產婦68h不能自行排尿或排尿不暢致尿液殘存；2.醫(yī)學診斷：產

26、間尿潴留、產褥期無尿(少)(產后尿潴留) (ICD-10:O75.801- O90.453)；3.判斷方法：觸診膀胱上移于恥骨聯(lián)合上方可觸及，臨床腹部B超檢查或患者需采取導尿術排尿。依據(jù)婦產科護理學（鄭修霞編人民衛(wèi)生出版社2008.11第4版P167的標準。100陰道分娩尿潴留發(fā)生率（%）= 陰道分娩尿潴留發(fā)生例數(shù) 陰道分娩產婦總人數(shù)指標下降三、ICU護理指標名稱 選擇 對象 判斷及依據(jù) 計算公式改善標準備注7.ICU中心靜脈置管相關血流感染發(fā)生率（）CIU中所有使用中心靜脈置管的患者定義：感染前48小時內使用過中心靜脈導管。留置中心靜脈導管患者的細菌血癥或真菌血癥和至少1次外周靜脈血培養(yǎng)陽性

27、，具備感染的臨床表現(xiàn)（發(fā)熱（38）、寒戰(zhàn)或低血壓等）；除血管導管外沒有其他明顯的感染源。= ICU中心靜脈置管相關血流感染發(fā)生率（）1000 血管導管相關血流感染的例數(shù) 使用血管導管患者的總日數(shù)使用呼吸機患者臥位不正確發(fā)生率（%）指標下降8使用呼吸機患者臥位不正確發(fā)生率（%）所有使用呼吸機的患者正確臥位是指使用呼吸機的患者抬高床頭（30-45）或半坐臥位。禁忌癥者除外，如休克、頸椎或脊柱創(chuàng)傷、ARDS俯臥位時等）。1000= 使用呼吸機患者臥位不正確發(fā)生人數(shù) 所有使用呼吸機的患者總人數(shù)指標下降四、血透護理指標名稱 選擇 對象 判斷及依據(jù) 計算公式改善標準備注9.患者血壓控制合格率（%）所有維持

28、性血透患者患者血壓控制合格率（%）血壓控制合格是指透析前的血壓控制在140/90 mmHg內(血壓的判斷標準需考慮部分透析患者的年齡、疾病等個體化差異)。依據(jù)（K/DOQI HD 2006指南）= 100 血壓控制達到理想標準例次 維持性血透患者總例次指標上升10.患者營養(yǎng)狀況合格率（%）同上1.透析患者營養(yǎng)狀況是一個綜合判斷的過程、任何單個的指標都不能充分精確的反映患者的營養(yǎng)狀況。2.觀察及判斷方法患者營養(yǎng)狀況的判斷評估包括對患者飲食史、攝入改變、體重史、尿毒癥癥狀、人體測量、血清生化檢驗、社會文化背景等的綜合評估。依據(jù)牛津透析手冊（第2版P256）的標準及K/DOQI HD 2006指南。

29、生化指標可以提示營養(yǎng)不足。國際常用營養(yǎng)生化標準：血清白蛋白4.0g/dl； 依據(jù)k/DOQI Nutrition 2000;K/DOQI CKD 2003)。國內常用營養(yǎng)生化標準：白蛋白3.5 g/dl，略低于國外標準。血清白蛋白也是一個很好的預測終末期腎臟病患者死亡率的指標。依據(jù)臨床檢驗診斷學?；颊郀I養(yǎng)狀況合格率（%）= 100 患者血清白蛋白合格人數(shù) 維持性血透患者總人數(shù)指標上升11.透析充分性達標率（%）同上1.充分透析是指通過透析最大程度提高患者生活質量、減少合并癥、幫助患者保持生活和工作的能力。2.觀察及判斷方法：患者身心健康狀況患者營養(yǎng)狀況小分子清除率（尿素動力學模型）超濾充分性血

30、壓控制蛋白分解代謝率貧血、酸中毒及骨病控制。其中主要客觀評價指標kt/v1.20（URR65%）,適用于每周三次每次4h透析的規(guī)律透析患者，已進入維持性透析1個月以上患者。依據(jù)牛津透析手冊（第2版P119）的標準及K/DOQI HD 2006指南。透析充分性達標率（%）= 100 維持性患者透析充分性合格人數(shù) 維持性血液透析患者總人數(shù)指標上升kt/v值低于預期主要原因實際血流低于處方值透析時間縮短通路再循環(huán)透析器凝血血樣采集有技術性錯誤外周組織尿素向血管內轉移12.患者血管通路（包括自體內瘺/人工血管/深靜脈置管）感染發(fā)生率（）同上1. 血管通路感染是指血液透析靜脈留置導管或者自體動靜脈內瘺、

31、人造血管等發(fā)生感染。大多發(fā)生在人造血管瘺和靜脈置管中。動靜脈內瘺的感染較為少見。主要是格蘭氏陽性細菌菌血癥。2.觀察及判斷方法導管局部感染：穿刺部位 2CM 內局部皮膚紅、腫、熱、痛，有硬塊，穿刺口有炎性分泌物；導管尖端細菌培養(yǎng)陽性，血培養(yǎng)陰性。隧道感染：覆蓋導管表面組織和穿刺部位大于 2CM 、沿置管的皮下途徑出現(xiàn)紅、腫、壓痛，伴有或不伴有全身感染的表現(xiàn)。導管相關性血流感染（ CLABSI ）：導管定量或半定量培養(yǎng)和其他靜脈抽取的血液培養(yǎng)分離到相同病原體，并且病人有血液感染的臨床表現(xiàn)如發(fā)熱、寒戰(zhàn)或低血壓，而無明顯的其他感染來源；血流感染病人導管培養(yǎng)不能取得實驗室證據(jù)，但如果拔取導管全身感染征

32、象好轉，可認為是 CLABSI 的間接證據(jù)。內瘺感染局部表現(xiàn)：表淺皮膚炎癥、蜂窩織炎或膿腫、竇道形成。炎癥可侵蝕血管，破潰后引起大出血、局部炎癥可引起血栓形成，內瘺閉塞。全身癥狀如發(fā)熱、白細胞升高、菌血癥、和膿毒血癥多見于導管感染。出現(xiàn)全身癥狀時需與其他疾病引起的菌血癥如肺炎、隧道炎、化膿性關節(jié)炎和心內膜炎及機器水質污染相鑒別。依據(jù)：2011CDC血管內導管相關感染預防指南以及王玉柱血液凈化通路，郁正亞透析用血管通路建立手冊（第1版P73）患者留置導管感染發(fā)生率（）= 1000 血液透析留置導管相關性感染人數(shù) 所有血透患者留置導管總日數(shù)患者留自身內瘺或人造血管感染發(fā)生率（）= 1000 患者自

33、身內瘺或人造血管感染人數(shù) 患者自身內瘺或人造血管總日數(shù)指標下降13.內瘺、人造血管堵塞（栓塞）發(fā)生率（%）同上1.內瘺或人造血管堵塞（栓塞）是指內瘺、人造血管等血管通路中血栓形成、常發(fā)生于血管狹窄處。早期血栓是指手術后30天內血管通路內血栓形成。晚期血栓形成是指手術后30天以上、動靜脈內瘺已經成熟并使用后發(fā)生的血栓。2.觀察及判斷方法：血管通路震顫和雜音減弱或消失沿自體動靜脈內瘺靜脈走行可觸及血栓形成（條索狀物、靜脈不可壓縮）人造血管通路動脈端搏動增強、移植血管內壓力（靜脈回流壓）逐漸升高再循環(huán)分數(shù)增加大于20%，透析效率降低、透析時間延長恒定流速下回血壓力升高通路側肢體水腫。依據(jù)K/DOQI

34、 HD 2006指南和郁正亞透析用血管通路建立手冊（第1版P64）?；颊邇券浕蛉嗽煅芏氯l(fā)生率（%）= 1000 患者內瘺或人造血管堵塞人數(shù) 患者內瘺或人造血管總日數(shù)指標下降五、手術護理指標名稱選擇對象判斷及依據(jù)計算公式改善標準備注14.手術患者、手術部位及術式錯誤發(fā)生例數(shù)（例）所有手術患者手術患者、手術部位或手術方式錯誤；2.依據(jù)手術安全核查表；3.依據(jù)“手術室護理安全質量目標”。每月發(fā)生的總例數(shù)。 無發(fā)生14.1手術患者身份信息正確率（%）所有手術患者護士確認手術患者唯一身份標識：患者手腕帶所寫的姓名、住院號與手術同意書、手術通知單、手術安排表的信息完全一致。手術患者身份信息正確率（%）

35、= 100 每月手術患者身份信息正確人數(shù) 每月手術患者總例數(shù)指標上升14.2手術部位標識正確率（%）所有手術患者手術患者到達手術室時，手術室護士與患者或家屬共同查看即將手術患者的身體切口的劃線標記與手術同意書填寫的手術部位一致。手術部位標識正確率（%）= 100 每月手術部位標識正確例數(shù) 每月需手術部位標記患者總人數(shù)指標上升14.3手術同意書內容合格率（%）所有手術患者= 100手術患者到達手術室時，手術室護士核對手術同意書所寫內容正確且無漏項。包括：姓名、年齡、性別、住院號、科別、疾病診斷、手術時間、手術名稱、醫(yī)生簽名、患者或家屬簽名。手術同意書內容合格率（%） 每月患者手術同意書正確例數(shù)

36、每月總手術總人數(shù)指標上升14.4 TIME OUT正確執(zhí)行率（%） 抽查TIMEOUT執(zhí)行的總例數(shù)TIME OUT正確執(zhí)行100TIMEOUT正確執(zhí)行率（%）= 是指手術開始前，由巡回護士主導，在麻醉醫(yī)生及手術醫(yī)生的參與下，三方依次核查患者身份姓名、性別、年齡、住院號、病區(qū)、術前診斷、手術名稱、手術部位。 每月抽查TIMEOUT執(zhí)行正確例數(shù) 每月抽查TIMEOUT執(zhí)行的總人數(shù)指標上升15.手術過程中異物遺留發(fā)生例數(shù)（例）所有手術患者手術過程中異物遺留是指由于各種原因導致的手術相關物品術后遺留患者體內，主要指紗布、器械等。每月發(fā)生的總例數(shù)。無發(fā)生15.1術中物品清點不符發(fā)生率（%）所有手術患者術

37、中物品清點不符是指手術器械、物品于手術操作過程中遺失或手術結束后清點與術前不符。術中物品清點不符發(fā)生率（%）= 100 每月發(fā)生的總例數(shù) 每月總手術總人數(shù)指標下降16.手術標本遺失發(fā)生例數(shù)（例）所有手術留取標本遺失例數(shù)手術標本遺失是指：標本丟失；因標本未及時送檢而無法檢驗；手術護士未妥善保管術中切下的手術標本或交接不清楚導致標本去向不明，尋找未果。每月發(fā)生的總例數(shù)。無發(fā)生16.1手術標本留置不合格率（%）所有手術留取標本總例數(shù)手術標本留置不合格率（%）= 100手術標本留置不合格是指：手術病理標本送檢核對單項目未執(zhí)行或漏執(zhí)行；不符合“手術室護理安全質量目標”要求。 每月發(fā)生的例數(shù) 每月總手術總

38、人數(shù)指標下降16.2手術標本漏送的發(fā)生率（%）所有手術例數(shù)手術標本漏送是指：快速冰凍病理標本未做到立即送檢；常規(guī)病理標本未按送檢時間要求送檢。100= 手術標本漏送的發(fā)生率（%） 每月發(fā)生的例數(shù) 每月總手術總人數(shù)指標下降六、急診護理指標名稱選擇對象判斷及依據(jù)計算公式改善標準備注17.接診護士分診準確率（%）急診護士接診分診的總例數(shù)1.分診準確是指分診護士對急診患者的病情分級或疾病隸屬?？频呐袛鄿蚀_，使患者在合適的時間到達合適的區(qū)域獲得恰當?shù)闹委煟?.依據(jù)衛(wèi)生部急診病人病情分級試點指導原則（征求意見稿）、當?shù)匦l(wèi)生行政部門分診標準和醫(yī)院的分診標準。100= 接診護士分診準確率（%） 接診護士分診準

39、確的例數(shù) 急診護士接診分診的總數(shù) 指標上升18.急性心肌梗死綠色通道平均停留時間合格率（%）所有急性ST段抬高心肌梗死病例數(shù)1.AMI的診斷標準是必須至少具備下列3條標準中的2條:缺血性胸痛的臨床病史；心電圖的動態(tài)演變；心肌壞死的血清心肌標志物濃度的動態(tài)改變。按心電圖是否有ST段抬高，AMI分為急性ST段抬高心肌梗死和非ST段抬高心肌梗死；2.此處決定性治療指的是溶栓或PTCA；3.依據(jù)急性心肌梗死臨床路徑2011中華醫(yī)學會急性心肌梗死診斷和治療指南：溶栓治療患者在就診后30分鐘內開始；急診經皮冠脈腔內成形術：患者在就診后90分鐘內開始；4.護理準備工作不足導致患者治療時間大于規(guī)定的停留時間。

40、急性心肌梗死綠色通道平均停留時間合格率（%） 急性ST段抬高心肌梗死進入急診至100= 獲得決定性治療超過規(guī)定時間的例數(shù) 急性ST段抬高心肌梗死病總人數(shù)指標上升第三部分 護理工作質量指標指標名稱選擇對象 判斷及依據(jù) 計算公式 改善 標準 備注1.查對制度落實合格率（%）所有查對制度的總條款1.查對制度包括醫(yī)囑查對、服藥、注射、輸液查對、手術患者查對、配血與輸血查對、飲食查對等制度；2.至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，有唯一身份標識；3.依據(jù)護理管理工作規(guī)范患者安全查對制度P61，不符合“確立查對制度，識別患者身份”要求，或漏項；4.不符合5項查對制度的要求，或執(zhí)行不到位。= 查對制度落實合格率（%）100 查對制度不合格條款數(shù) 檢查查對制度的總條款指標上升統(tǒng)計時間為每月一次2.不良事件報告處理符合率（%）所有不良事件的報告及處理1.依據(jù)不良事件報告處理制度， 不良事件報告不符合要求，有漏報、重復多報、瞞報等，或未做正確處理；2.不符合妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件的要求。= 不良事件報告處理符合率（%）100 不良事件報告處理不合格數(shù) 檢查總次數(shù)指標上升3.使用藥物錯誤的發(fā)生率（）或發(fā)生例數(shù)（例）所有使用靜脈治療的住院患者護士未遵循醫(yī)囑及或臨床護理技術規(guī)范給藥原則。藥物使用過程中發(fā)生的任何導致藥物錯誤使用的事件，包括：調配錯誤、發(fā)藥錯誤