重慶市江津區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療稽查工作現(xiàn)狀及思考

1、重慶市江津區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療稽查工作現(xiàn)狀及思考江津區(qū)位于重慶市西南，共有428個(gè)村居， 146萬(wàn)人口，其中農(nóng)業(yè)人口108.6萬(wàn)；共有醫(yī)療機(jī)構(gòu)737家，其中：區(qū)直屬醫(yī)療單位6家，衛(wèi)生院28家，廠礦職工醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院10家，個(gè)體診所、村衛(wèi)生室693家。自2003年開展合作醫(yī)療試點(diǎn)工作以來(lái)，江津就把合作醫(yī)療基金的風(fēng)險(xiǎn)管理作為試點(diǎn)工作的重中之重來(lái)抓，通過(guò)一年多的實(shí)踐，初步形成了“以市為主，市、鎮(zhèn)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共管，財(cái)政、審計(jì)監(jiān)管”的運(yùn)行管理體制和“三級(jí)分?jǐn)偱c分項(xiàng)化解相結(jié)合，經(jīng)濟(jì)調(diào)控與行為規(guī)范相結(jié)合，動(dòng)態(tài)預(yù)警與年終結(jié)算相結(jié)合”的基金風(fēng)險(xiǎn)化解機(jī)制。農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯減輕，出現(xiàn)了次均住院費(fèi)用下降，次均門診

2、費(fèi)用下降和住院概率上升，門診受益率上升以及特檢、特治、大處方明顯減少的“兩降兩升一少”的可喜局面，使合作醫(yī)療基金的每一分錢都發(fā)揮出了最大的效用。幾年來(lái)，在各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作取得了初步成績(jī)。 一是在區(qū)委關(guān)于加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生管理有關(guān)問(wèn)題的通知和區(qū)政府關(guān)于完善農(nóng)村衛(wèi)生管理體制的通知等 6個(gè)配套文件的指導(dǎo)下，先后實(shí)施了鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化管理，調(diào)整了區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，開展了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和規(guī)范管理，創(chuàng)建了群眾滿意衛(wèi)生院等，基本理順了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生管理體制。鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委、政府在管理體制上劃后，仍然把農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作納入議事日程，作為農(nóng)村的一項(xiàng)重要事業(yè)來(lái)抓、“德政工程”來(lái)辦。各地方衛(wèi)生院，

3、在當(dāng)?shù)攸h委、政府的領(lǐng)導(dǎo)下，積極爭(zhēng)取移民對(duì)口支援資金，主動(dòng)和有關(guān)部門加強(qiáng)聯(lián)系，努力搞好本院的基本建設(shè)和內(nèi)部管理，提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平，使衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)備和服務(wù)水平上檔升級(jí)。當(dāng)?shù)厝罕姙槟茉卩l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治病、享受基本的醫(yī)療服務(wù)而感到滿意。 二是三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)和農(nóng)村社區(qū)家庭保健服務(wù)深受群眾擁護(hù)。區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)，使農(nóng)村重大疾病得到有效控制，是三級(jí)網(wǎng)絡(luò)有效發(fā)揮功能的結(jié)果。三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的基本形成，多數(shù)農(nóng)民能享受到基本的醫(yī)療服務(wù)，特別是婦女、兒童的保健問(wèn)題，提高到了一個(gè)新的水平。2007年度，參加合作醫(yī)療的農(nóng)民達(dá)到92.7萬(wàn)人，占農(nóng)村人口總數(shù)的85.87%，籌集農(nóng)村合作醫(yī)療基金4634

4、萬(wàn)元。三年來(lái)，每年基金使用率均保持在80%以上，共203.3萬(wàn)人次獲得補(bǔ)償，人均門診、住院費(fèi)用分別下降了25.51元、318.92元，群眾住院醫(yī)藥費(fèi)比2003年至少減少支出1127.9萬(wàn)元。其中兒童“四苗”接種覆蓋率達(dá)95%以上，部分衛(wèi)生院創(chuàng)建愛(ài)嬰醫(yī)院，全面實(shí)施孕產(chǎn)婦、兒童系統(tǒng)保健和NPA監(jiān)測(cè)，受到上級(jí)表彰。三是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生改革，推動(dòng)了衛(wèi)生院的規(guī)范運(yùn)行，增強(qiáng)了醫(yī)衛(wèi)人員的事業(yè)心、責(zé)任感。對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生院實(shí)行的每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)只保留一個(gè)具有法人資格的原則，歸并和調(diào)整衛(wèi)生院的個(gè)數(shù)，減少了管理層次，實(shí)現(xiàn)了資源的優(yōu)化組合。衛(wèi)生院對(duì)醫(yī)衛(wèi)人員的報(bào)酬，實(shí)行以收定支，績(jī)效掛鉤，檔案工資與實(shí)際工資相分離的分配制度，極大地調(diào)動(dòng)

5、了醫(yī)衛(wèi)人員的積極性，增強(qiáng)了他們?yōu)榛颊邿崆榉?wù)的意識(shí)。部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)衛(wèi)人員，主動(dòng)走村串戶，送醫(yī)上門。衛(wèi)生院的領(lǐng)導(dǎo)把精力集中在本院的生存和發(fā)展上，加強(qiáng)職工的學(xué)習(xí)，提高職工的業(yè)務(wù)技術(shù)水平，千方百計(jì)增收節(jié)支，加強(qiáng)醫(yī)院的基本建設(shè)，為農(nóng)民兄弟創(chuàng)造醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)良環(huán)境。廣大醫(yī)衛(wèi)人員努力提高自身的業(yè)務(wù)水平，認(rèn)真工作，扎實(shí)鉆研，使自己在全面強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療市場(chǎng)的人員、技術(shù)準(zhǔn)入和嚴(yán)格質(zhì)量監(jiān)管的醫(yī)衛(wèi)行列中能站穩(wěn)腳跟，不被淘汰。 但是在三年多的運(yùn)轉(zhuǎn)中我區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作仍然出現(xiàn)了很多問(wèn)題。一是資金投入不足，邊遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)缺醫(yī)少藥情況依然存在。據(jù)衛(wèi)生部門反映，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理體制，人員、經(jīng)費(fèi)、業(yè)務(wù)等由區(qū)統(tǒng)一管理，但政府衛(wèi)生事

6、業(yè)投入中，根本未考慮對(duì)農(nóng)村公共衛(wèi)生的投入，一些衛(wèi)生院多年未添置一件象樣的設(shè)備，更無(wú)錢搞基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，嚴(yán)重制約了農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院條件較差，設(shè)備老化，醫(yī)療器械還以“聽診器、溫度計(jì)、血壓計(jì)”為主，普遍缺乏技藝高超的大夫，多為中?；蚋鷰煂W(xué)藝的人員，導(dǎo)致誤診或無(wú)法診治的事時(shí)有發(fā)生。多數(shù)村衛(wèi)生室設(shè)備簡(jiǎn)陋，有的沒(méi)有專門的房屋，只是在居家的一角設(shè)一張桌子，藥品、器械亂丟亂放，不象能履行村衛(wèi)生工作的場(chǎng)所。條件好一點(diǎn)的或得了行醫(yī)證的村醫(yī)，只顧經(jīng)濟(jì)利益，把村衛(wèi)生室變成了個(gè)體診所，農(nóng)民應(yīng)享受的預(yù)防、保健受到了不同程度的影響。二是醫(yī)療監(jiān)督管理不夠。由于目前衛(wèi)生投入的不足，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求經(jīng)濟(jì)利益，醫(yī)

7、療機(jī)構(gòu)在管理中，出現(xiàn)了超醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證批準(zhǔn)范圍執(zhí)業(yè)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、出院指征掌握不嚴(yán)或故意延長(zhǎng)住院天數(shù)；將門診病人資料改為住院資料；不嚴(yán)格驗(yàn)證或明知所住病人與證件登記不吻合而登記為新農(nóng)合病人；調(diào)換藥品、重復(fù)用藥、過(guò)度用藥、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、無(wú)醫(yī)囑記費(fèi)等違規(guī)行為。雖然區(qū)、鎮(zhèn)兩級(jí)政府均成立了管理和監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)（管理委員會(huì)、監(jiān)督委員會(huì)）及其辦公室，但由于合管辦人員嚴(yán)重不足，管理相對(duì)人員較多、面大，監(jiān)督所需設(shè)備設(shè)施缺乏，加之區(qū)監(jiān)督委員會(huì)辦公室沒(méi)有專職人員，鎮(zhèn)級(jí)合管辦人員無(wú)編，人員調(diào)動(dòng)較快，監(jiān)督達(dá)到實(shí)時(shí)有效的難度太大，同時(shí)也加大了管理監(jiān)督成本。三是合作醫(yī)療管理組織不夠完善。我區(qū)新農(nóng)合制度在運(yùn)行之初，

8、就顯現(xiàn)出了在監(jiān)督方面不足的缺陷。如合作醫(yī)療監(jiān)督機(jī)構(gòu)沒(méi)有人員編制和工作經(jīng)費(fèi)，對(duì)補(bǔ)償監(jiān)控的主要職能只能下移到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和區(qū)鎮(zhèn)兩級(jí)合管辦。由于區(qū)合管辦目前人力、經(jīng)費(fèi)、辦公條件都無(wú)法實(shí)現(xiàn)對(duì)全區(qū)補(bǔ)償、醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行有效的、時(shí)時(shí)監(jiān)督；鎮(zhèn)級(jí)合管辦工作人員醫(yī)療業(yè)務(wù)不熟、人員調(diào)動(dòng)較為頻繁，監(jiān)督管理較薄弱；各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合醫(yī)辦對(duì)補(bǔ)償業(yè)務(wù)的監(jiān)督控制力度有限，既要辦理補(bǔ)償業(yè)務(wù)，又要進(jìn)行監(jiān)督審核，既當(dāng)運(yùn)動(dòng)員，又當(dāng)裁判員，既要考慮本單位經(jīng)濟(jì)利益，又要維護(hù)合作醫(yī)療相關(guān)規(guī)定，難免會(huì)出現(xiàn)違背相關(guān)規(guī)定事情。四是醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員綜合素質(zhì)不高。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人和補(bǔ)償經(jīng)辦人員（專管員）不是合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)工作人員，區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和

9、村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員在執(zhí)行合作醫(yī)療規(guī)定辦理補(bǔ)償結(jié)算過(guò)程中，單位利益、個(gè)人利益不可能不影響到正常的合作醫(yī)療補(bǔ)償業(yè)務(wù)，有的明知不對(duì)，也不聞不問(wèn)，有的利用政策制度本身的缺陷為個(gè)人和單位謀取私利，損害合作醫(yī)療制度，在群眾中造成不良影響。我區(qū)合作醫(yī)療稽查工作中發(fā)現(xiàn)的許多問(wèn)題都與經(jīng)辦人員政治、業(yè)務(wù)素質(zhì)較低有直接聯(lián)系，2006年度，就有4人次因稽查出的違規(guī)補(bǔ)償業(yè)務(wù)并受到紀(jì)律處分和經(jīng)濟(jì)處罰。推廣和改善我區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作具體實(shí)施方案如下：一是落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任，將基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)控在理想范圍內(nèi)。為防范基金風(fēng)險(xiǎn)，使有限的合作醫(yī)療基金發(fā)揮最大效用，除了實(shí)行基金封閉運(yùn)行外，制定了市、鎮(zhèn)（街）、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)三級(jí)共管、

10、共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的管理制度。門診基金以鎮(zhèn)為單位核算，限額包干使用。在市統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，根據(jù)參保人數(shù)將門診基金核算到鎮(zhèn)（街），形成了錢由市管，指標(biāo)包干到鎮(zhèn)（街），積余轉(zhuǎn)入該鎮(zhèn)（街）下年度門診基金調(diào)劑使用，超支由各鎮(zhèn)（街）全額承擔(dān)的管理機(jī)制。住院基金實(shí)行市、鎮(zhèn)（街）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)按比例分擔(dān)的三級(jí)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。根據(jù)各鎮(zhèn)（街）參合人數(shù)，實(shí)行住院基金全市統(tǒng)籌，分鎮(zhèn)調(diào)控，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的管理辦法?；鹩墒泻瞎苻k統(tǒng)一調(diào)控，按月核算到各鎮(zhèn)（街）和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)超額應(yīng)承擔(dān)部分按月預(yù)扣、年終進(jìn)行結(jié)算。實(shí)行“墊付制”、“后付制”、“預(yù)扣制”相結(jié)合，隨時(shí)掌握風(fēng)險(xiǎn)調(diào)控的主動(dòng)權(quán)。基金使用實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)先墊付、財(cái)政部門后撥付的封閉式運(yùn)行和

11、超額預(yù)扣的管理方式，即：參合農(nóng)民就診后立即在就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理補(bǔ)償報(bào)銷手續(xù)，補(bǔ)償金由醫(yī)療機(jī)構(gòu)先墊付給農(nóng)民，然后由醫(yī)療機(jī)構(gòu)將相關(guān)資料報(bào)送鎮(zhèn)（街）合管辦初審；鎮(zhèn)（街）合管辦簽署意見(jiàn)后再報(bào)送市合管辦審核匯總；市合管辦將審核匯總資料報(bào)送財(cái)政部門復(fù)審，再由財(cái)政部門將確定的補(bǔ)償金金額撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。二是強(qiáng)化政策引導(dǎo)，積極幫助農(nóng)民合理就醫(yī)。 為克服部分農(nóng)民小病大治、盲目選擇大醫(yī)院的傾向，該市在制定政策時(shí)，根據(jù)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)，制定了“醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別越高，起付線越高，補(bǔ)償比例越低”的補(bǔ)償政策，同時(shí)加強(qiáng)宣傳教育，引導(dǎo)農(nóng)民就近就地就醫(yī)，從而減輕了農(nóng)民的醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。去年1-9月，門診醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償村衛(wèi)生室占73.34%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占26.6%，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)只占0.06%；住院醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占60.2%，縣級(jí)(市內(nèi)二級(jí))醫(yī)療機(jī)構(gòu)占32.9%，市外二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只占6.9%，基本實(shí)現(xiàn)了小病不出村，常見(jiàn)病、多發(fā)病不出鎮(zhèn)，大病不出（江津）市，疑難重癥才到大醫(yī)院的目標(biāo)。三是加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，有效扼制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)?？刂漆t(yī)療費(fèi)用是防范基金風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵，而控制醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵在于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為的管理。為此，制定了合作醫(yī)療用藥目錄、合作醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目報(bào)銷范