英國航空5390班機事故分析ppt

1、英國航空5390班機事故分析分工情況章宏宙：整理資料，完成word鄭思晨：查找資料曾逸萱：ppt制作劉世曉：上臺展示小組成員：組長：章宏宙組員：鄭思晨，曾逸萱，劉世曉CONTECT目錄 part two 事故調(diào)查 part one 事故簡介 part three 維修差錯分析 part four 安全建議PART ONE事故簡介PART ONE事故簡介飛機情況介紹英國航空5390號班機是英國航空一條由伯明翰前往西班牙馬拉加的定期航班。飛機機型是英國航天生產(chǎn)的BAC-111，機身編號G-BJRT。7點20分載著81名乘客及連駕駛員在內(nèi)共6名機組人員。飛機到達指定高度。正副機長都松開了肩部安全帶，

2、機長蘭開斯特甚至松開了腰部的安全帶7點33分飛機爬升至17,300英尺的高度。事故發(fā)生突然駕駛室發(fā)出巨響，位于駕駛室左側(cè)靠近正機長位置的擋風(fēng)玻璃脫落，機長蘭開斯特受氣流沖擊，上半身被卷出駕駛室，腳部卡在控制盤上，而且無意中停掉了自動駕駛系統(tǒng)。駕駛室在高空失壓，駕駛室門也被壓力沖開，砸在控制臺和無線電上，壓迫控制桿，使飛機加速俯沖，客艙內(nèi)的紙和雜物全被涌進駕駛室中。飛機的高度急劇下降，客艙內(nèi)一片恐慌?？罩蟹?wù)員奧格登（Nigel Ogden）立即上前死死抓住機長蘭開斯特的腰帶。艾奇森開始進行緊急迫降，重新開啟了自動駕駛系統(tǒng)，控制飛機加速來到11000英尺的高度，這里氧氣充足，而且不會與別的飛機相

3、撞，然后減速到300km/h，及向塔臺宣告進入緊急狀態(tài)。事故結(jié)果7時55分，航機平穩(wěn)降落于02跑道上，乘客立即撤離，機長蘭開斯特立即被送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，5個月后奇跡般恢復(fù)，之后重新回到機長崗位。副機長艾奇森以其英雄般的行為被授予女王空中服務(wù)價值獎和英國民航最高獎北極星獎。PART ONE事故簡介機組人員反應(yīng)艾奇森開始進行緊急迫降，重新開啟了自動駕駛系統(tǒng)，控制飛機加速來到11000英尺的高度，這里氧氣充足，而且不會與別的飛機相撞，然后減速到300km/h，及向塔臺宣告進入緊急狀態(tài)。PART TWO事故調(diào)查PART TWO事故調(diào)查現(xiàn)場調(diào)查初步調(diào)查顯示窗戶結(jié)構(gòu)沒有問題，并且也不是鳥類撞擊引起的，調(diào)查當(dāng)時

4、負責(zé)更換玻璃的技術(shù)人員，只發(fā)現(xiàn)了13處違反規(guī)定的操作。擋風(fēng)玻璃，通過對比資料，調(diào)查小組找到被換下的螺絲釘，發(fā)現(xiàn)螺絲釘?shù)某叽缙?。PART TWO事故調(diào)查測試分析通過模型分析，很快就找到了造成這次事故的直接原因：螺絲釘型號小了。因為BAC-111的擋風(fēng)玻璃是從機頭外部安裝的，在17000英尺的高度下，機艙內(nèi)外的壓力差十分大，這些小一號的螺釘破壞了飛機的完整性。PART TWO事故調(diào)查維修情況調(diào)查93%發(fā)現(xiàn)90顆安在擋風(fēng)玻璃的螺絲釘中的84顆的直徑有0.026英寸(1毫米)，都比標準的微小;而其余的6顆的長度是0.1英寸(3毫米)，則比標準的短。被更換了的擋風(fēng)玻璃已經(jīng)被安裝上了不合規(guī)格的螺絲釘，當(dāng)

5、機艙內(nèi)及機外的氣壓有異，擋風(fēng)玻璃最終承受不了這股氣壓而導(dǎo)致爆炸性減壓。PART THREE維修差錯分析PART THREE維修差錯分析時間：維修當(dāng)天凌晨4點，維修人員提前來上班，當(dāng)時天空還一片漆黑；在維修人員去倉庫取螺絲釘?shù)臅r候也是燈光昏暗。地點：當(dāng)時機庫大門關(guān)閉，工作梯無法放到機頭前面正確的位置。人：維修人員：尋找螺絲釘?shù)臅r候并沒有參考零件目錄查詢所需；在倉庫昏暗的燈光下直接目視對比零件，沒有用上測量工具；在工作梯無法到機頭前面正確位置的時候，直接靠觸感來判別是否安裝正確。管理員：在了解該架飛機應(yīng)該使用哪種型號的前提下，并沒有堅持自己的意見，糾正錯誤。機長：他太急于解開腰間的安全帶，導(dǎo)致直接

6、被氣壓吹出。PART THREE維修差錯分析PART THREE維修差錯分析設(shè)計：飛機機頭擋風(fēng)玻璃最好設(shè)計成從機頭內(nèi)部安裝，能夠依靠內(nèi)部高氣壓壓緊擋風(fēng)玻璃，即使是螺絲釘小了一號，也不會被吹出窗外。物：貨架的螺絲釘標簽破損；專業(yè)扳手并有校正；航材儲備管理缺失。PART THREE維修差錯分析工作缺少人手，工作量大且緊急，必須完成清洗飛機和更換風(fēng)擋沒有其他人陪同作業(yè)或檢查，本身存在隱患在更換后沒有安排檢查人員進行檢查。組織PART FOUR安全建議PART FOUR安全建議飛機設(shè)計：仔細、可靠 1234規(guī)章制度：完善制度，嚴格執(zhí)行組織管理：有序管理，創(chuàng)新調(diào)查維修測評：成立專門的測評機構(gòu)安全可靠謹慎合作創(chuàng)新PART FOUR安全建議調(diào)查人員：創(chuàng)新調(diào)查方式機組組成：嚴格控制和篩選