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1、高血壓腦出血的外科治療高血壓腦出血的外科治療 寧城縣中心醫(yī)院寧城縣中心醫(yī)院概述 腦出血(腦出血(Cerebral Hemorrhage, CHCerebral Hemorrhage, CH)是指)是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血,又稱:腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血,又稱: 腦溢血腦溢血 出血性卒中(出血性卒中(Hemorrhagic stroke),Hemorrhagic stroke), 自發(fā)性腦出血(自發(fā)性腦出血(Spontaneous cerebral Spontaneous cerebral hemorrhage)hemorrhage)。概述 50%50%自發(fā)性腦出血由高血壓病所致,其它原因占自發(fā)性腦出血由高血壓病所
2、致,其它原因占50%50%: 動(dòng)脈瘤破裂動(dòng)脈瘤破裂 AVMAVM 腦腫瘤出血(腦腫瘤出血(Tumor strokeTumor stroke) 敗血癥敗血癥 血液病血液病 抗凝治療并發(fā)癥抗凝治療并發(fā)癥 出血性卒中(出血性卒中(Hemorrhagic stroke) 美國(guó)發(fā)病率為所有卒中的美國(guó)發(fā)病率為所有卒中的8%15%8%15%,中國(guó)、,中國(guó)、日本為所有卒中的日本為所有卒中的20%30%20%30%。 雖然在所有卒中病人中占少數(shù),但死亡率雖然在所有卒中病人中占少數(shù),但死亡率高,發(fā)病后高,發(fā)病后3030天內(nèi)的死亡率為缺血性卒中天內(nèi)的死亡率為缺血性卒中(Ischemic strokeIschemic
3、 stroke)的)的2626倍。倍。 即使存活,相當(dāng)部分病人生存質(zhì)量差。即使存活,相當(dāng)部分病人生存質(zhì)量差。 因?yàn)橐驗(yàn)镃TCT及及MRIMRI在臨床上廣泛應(yīng)用,使高血壓在臨床上廣泛應(yīng)用,使高血壓腦出血的診斷變得迅速、準(zhǔn)確。對(duì)出血后腦出血的診斷變得迅速、準(zhǔn)確。對(duì)出血后血腫的發(fā)展、演變規(guī)律也有了進(jìn)一步了解。血腫的發(fā)展、演變規(guī)律也有了進(jìn)一步了解。 顯微手術(shù)顯微手術(shù) 立體定向技術(shù)立體定向技術(shù) 溶栓治療溶栓治療進(jìn)一步擴(kuò)大了高血壓進(jìn)一步擴(kuò)大了高血壓腦出血的治療范圍腦出血的治療范圍病理病理 高血壓腦出血多發(fā)生在腦實(shí)質(zhì)內(nèi),最常見高血壓腦出血多發(fā)生在腦實(shí)質(zhì)內(nèi),最常見于:于:腦深部灰質(zhì)腦深部灰質(zhì)腦室腦室小腦與橋腦
4、小腦與橋腦 出血多在出血多在1212小時(shí)達(dá)高峰。日本學(xué)者曾研究小時(shí)達(dá)高峰。日本學(xué)者曾研究發(fā)現(xiàn)高血壓腦出血在發(fā)現(xiàn)高血壓腦出血在5 5分鐘內(nèi)即停止。分鐘內(nèi)即停止。 MILLER FISHER 認(rèn)為高血壓腦出血可能認(rèn)為高血壓腦出血可能與穿支血管形成的粟粒狀或菲薄瘤壁動(dòng)脈與穿支血管形成的粟粒狀或菲薄瘤壁動(dòng)脈瘤破裂高度相關(guān)。(瘤破裂高度相關(guān)。(Hypertensive cerebral hemorrhage demonstration of the source of bleeding ,Journal of neuropathology& experimental neurology. Jan ,20
5、03 ) 基底節(jié)與丘腦出血常破入腦室,導(dǎo)致繼發(fā)基底節(jié)與丘腦出血常破入腦室,導(dǎo)致繼發(fā)性腦室出血;也可以破入蛛網(wǎng)膜下腔,導(dǎo)性腦室出血;也可以破入蛛網(wǎng)膜下腔,導(dǎo)致致SAHSAH。 出血造成的損傷分為:原發(fā)性腦損害、繼出血造成的損傷分為:原發(fā)性腦損害、繼發(fā)性損害與顱內(nèi)高壓三部分。發(fā)性損害與顱內(nèi)高壓三部分。一、原發(fā)性腦損傷一、原發(fā)性腦損傷 即出血對(duì)腦組織造成的即刻損害。即出血對(duì)腦組織造成的即刻損害。 包括:出血產(chǎn)生的直接物理效應(yīng),神經(jīng)組包括:出血產(chǎn)生的直接物理效應(yīng),神經(jīng)組織和纖維的聯(lián)系中斷,纖維斷裂、移位、織和纖維的聯(lián)系中斷,纖維斷裂、移位、變形變形重要功能區(qū)的擠壓、移位重要功能區(qū)的擠壓、移位 偏偏癱、
6、偏盲、失語(yǔ)、昏迷、死亡。癱、偏盲、失語(yǔ)、昏迷、死亡。 早期清除血腫,盡早緩解擠壓牽張與移位,早期清除血腫,盡早緩解擠壓牽張與移位,使神經(jīng)組織從不可逆損害的病理過程中得使神經(jīng)組織從不可逆損害的病理過程中得到挽救。到挽救。二、繼發(fā)性損傷二、繼發(fā)性損傷 主要是血腫周圍腦組織水腫與缺血。主要是血腫周圍腦組織水腫與缺血。 腦水腫形成的原因是腦水腫形成的原因是BBBBBB的破壞,血液成分的破壞,血液成分析出后對(duì)周圍組織刺激,以及血腫對(duì)周圍析出后對(duì)周圍組織刺激,以及血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫腦組織的壓迫 腦組織發(fā)生缺血、缺腦組織發(fā)生缺血、缺氧,氧, 細(xì)胞功能障礙。細(xì)胞功能障礙。 腦水腫的原因腦水腫的原因BBBB
7、BB的破壞的破壞 血管源性腦水腫血管源性腦水腫缺血、缺氧、細(xì)胞功能障礙缺血、缺氧、細(xì)胞功能障礙 細(xì)胞中毒性腦水腫細(xì)胞中毒性腦水腫實(shí)驗(yàn)研究實(shí)驗(yàn)研究 1. 1. 新鮮血液本身對(duì)腦組織的毒性作用新鮮血液本身對(duì)腦組織的毒性作用 2. 2. 血漿成分析出、血腫溶解、血漿成分和血漿成分析出、血腫溶解、血漿成分和血細(xì)胞分裂的產(chǎn)物對(duì)周圍腦組織的刺激是血細(xì)胞分裂的產(chǎn)物對(duì)周圍腦組織的刺激是造成腦水腫加重的重要原因。造成腦水腫加重的重要原因。 3. 3. 腦水腫形成后,消退過程非常緩慢,水腦水腫形成后,消退過程非常緩慢,水腫消退所需時(shí)間,遠(yuǎn)超過血腫吸收所需的腫消退所需時(shí)間,遠(yuǎn)超過血腫吸收所需的時(shí)間。水腫一旦發(fā)生,及
8、時(shí)進(jìn)行手術(shù)將血時(shí)間。水腫一旦發(fā)生,及時(shí)進(jìn)行手術(shù)將血腫清除,也不能縮短腦水腫消退時(shí)間。腫清除,也不能縮短腦水腫消退時(shí)間。臨床觀察臨床觀察 部分病人在手術(shù)清除血腫后,腦水腫反而部分病人在手術(shù)清除血腫后,腦水腫反而更為嚴(yán)重,術(shù)后更為嚴(yán)重,術(shù)后CTCT掃描甚至可見水腫范圍掃描甚至可見水腫范圍擴(kuò)展到整個(gè)大腦半球,這種現(xiàn)象可能與血擴(kuò)展到整個(gè)大腦半球,這種現(xiàn)象可能與血腫清除后,血腫周圍缺血腦組織再灌注腫清除后,血腫周圍缺血腦組織再灌注(ReperfusionReperfusion)有關(guān)。)有關(guān)。 受破壞的部位與出血部位一致,這種損害受破壞的部位與出血部位一致,這種損害常見于結(jié)構(gòu)緊密、易受損傷的灰質(zhì)結(jié)構(gòu),常見
9、于結(jié)構(gòu)緊密、易受損傷的灰質(zhì)結(jié)構(gòu),例如半球深部的灰質(zhì)區(qū)、丘腦、腦橋、小例如半球深部的灰質(zhì)區(qū)、丘腦、腦橋、小腦深部核團(tuán)。腦深部核團(tuán)。 局部神經(jīng)結(jié)構(gòu)破壞局部神經(jīng)結(jié)構(gòu)破壞 嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙,嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙,(丘腦、橋腦出血可在短期內(nèi)死亡)(丘腦、橋腦出血可在短期內(nèi)死亡) 導(dǎo)致病人神經(jīng)功能障礙難以恢復(fù)的原因。導(dǎo)致病人神經(jīng)功能障礙難以恢復(fù)的原因。 血腫周圍神經(jīng)束和腦組織受壓造成的移位、血腫周圍神經(jīng)束和腦組織受壓造成的移位、變形,多見于白質(zhì)血腫壓迫、推擠出血區(qū)變形,多見于白質(zhì)血腫壓迫、推擠出血區(qū)周圍白質(zhì)。周圍白質(zhì)。三、顱內(nèi)高壓三、顱內(nèi)高壓 腦出血腦出血 IICP CBF 加重腦缺血、缺氧加重腦缺血、缺氧進(jìn)
10、一步加重腦水腫反應(yīng)進(jìn)一步加重腦水腫反應(yīng)顱壓進(jìn)一步增高顱壓進(jìn)一步增高 腦疝腦疝腦內(nèi)血腫腦內(nèi)血腫 + + 血腫周圍腦水腫血腫周圍腦水腫 占位效應(yīng)占位效應(yīng)破入腦室破入腦室 阻塞阻塞CSFCSF通道通道 IICPIICP出血部位與分型出血部位與分型 按照按照Robert OjemannRobert Ojemann (Massachusetts (Massachusetts General Hospital)General Hospital)對(duì)出血部位提出的分型:對(duì)出血部位提出的分型: 高血壓腦出血高血壓腦出血幕上幕上80%80%幕下幕下20%20%殼核殼核60%60%丘腦丘腦10%10%大腦半球白質(zhì)內(nèi)
11、大腦半球白質(zhì)內(nèi)10%10%橋腦橋腦10%10%小腦小腦10%10%殼核出血?dú)ず顺鲅∧X出血小腦出血腦干出血腦干出血白質(zhì)出血白質(zhì)出血丘腦出血丘腦出血高血壓腦出血的臨床表現(xiàn)高血壓腦出血的臨床表現(xiàn) 基底節(jié)基底節(jié)丘腦丘腦小腦小腦腦干腦干腦室腦室出血癥狀出血癥狀一般癥狀一般癥狀局灶性神經(jīng)癥狀局灶性神經(jīng)癥狀HCHHCH的外科治療的基本目標(biāo)的外科治療的基本目標(biāo) 降低顱內(nèi)壓,改善腦血流降低顱內(nèi)壓,改善腦血流 清除血腫,解除對(duì)周圍腦組織的壓迫,消清除血腫,解除對(duì)周圍腦組織的壓迫,消除引起腦水腫、腦缺血的原因,減輕后遺除引起腦水腫、腦缺血的原因,減輕后遺癥。癥。 解除急性梗阻性腦積水解除急性梗阻性腦積水 解除或防
12、止威脅生命的腦疝解除或防止威脅生命的腦疝手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌證手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌證 一般而言,手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌證的確立是一般而言,手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌證的確立是建立在對(duì)病人整體狀況周密考慮基礎(chǔ)上的。建立在對(duì)病人整體狀況周密考慮基礎(chǔ)上的。 根據(jù)病人的根據(jù)病人的意識(shí)狀況意識(shí)狀況出血部位出血部位出血量出血量有無嚴(yán)重繼發(fā)性損害有無嚴(yán)重繼發(fā)性損害(梗阻性腦積水,腦疝)(梗阻性腦積水,腦疝)出血到入院的時(shí)間出血到入院的時(shí)間LussenhopLussenhop 病情分級(jí)及治療原則病情分級(jí)及治療原則 神清或輕度嗜睡,神經(jīng)系統(tǒng)體征輕微,生命體征神清或輕度嗜睡,神經(jīng)系統(tǒng)體征輕微,生命體征平穩(wěn)平穩(wěn) 內(nèi)科治療。內(nèi)科治療。 昏迷
13、,伴繼發(fā)腦干癥狀,病情危重,手術(shù)與否,昏迷,伴繼發(fā)腦干癥狀,病情危重,手術(shù)與否,預(yù)后均差;但外科治療比內(nèi)科治療稍好。預(yù)后均差;但外科治療比內(nèi)科治療稍好。 神志嗜睡到淺昏迷,肢體輕癱或偏癱,瞳孔正常,神志嗜睡到淺昏迷,肢體輕癱或偏癱,瞳孔正常,生命體征平穩(wěn),這類病人外科治療優(yōu)于內(nèi)科治療。生命體征平穩(wěn),這類病人外科治療優(yōu)于內(nèi)科治療。意識(shí)的改變是確立手術(shù)指征最重要的因素。意識(shí)的改變是確立手術(shù)指征最重要的因素。 RansohoffRansohoff的研究指出:凡病情迅速惡化,血壓、的研究指出:凡病情迅速惡化,血壓、呼吸需藥物及人工維持,均不應(yīng)考慮手術(shù)。呼吸需藥物及人工維持,均不應(yīng)考慮手術(shù)。決定手術(shù)的基
14、本因素(一)決定手術(shù)的基本因素(一) 目前國(guó)際、國(guó)內(nèi)公認(rèn)的決定手術(shù)的基本因目前國(guó)際、國(guó)內(nèi)公認(rèn)的決定手術(shù)的基本因素:素:1.1.出血部位:淺部出血應(yīng)優(yōu)先考慮手術(shù),出血部位:淺部出血應(yīng)優(yōu)先考慮手術(shù),如皮質(zhì)下、殼核及小腦的出血。急性腦干如皮質(zhì)下、殼核及小腦的出血。急性腦干出血手術(shù)很少成功。出血手術(shù)很少成功。2. 2. 出血量:大腦半球出血量大于出血量:大腦半球出血量大于30ml30ml,小,小腦出血大于腦出血大于10ml10ml,即有手術(shù)指征。,即有手術(shù)指征。3. 3. 病情的演變:出血后病情進(jìn)展迅猛,短病情的演變:出血后病情進(jìn)展迅猛,短時(shí)間即陷入深昏迷多不考慮手術(shù)。時(shí)間即陷入深昏迷多不考慮手術(shù)。決
15、定手術(shù)的基本因素(二)決定手術(shù)的基本因素(二)4. 4. 意識(shí)障礙:神志清醒,多不手術(shù)。發(fā)病后意識(shí)障礙:神志清醒,多不手術(shù)。發(fā)病后意識(shí)障礙輕微,其后緩慢加深,以及來院意識(shí)障礙輕微,其后緩慢加深,以及來院時(shí)意識(shí)中度障礙應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)。時(shí)意識(shí)中度障礙應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)。5. 5. 其他:年齡不應(yīng)作為考慮手術(shù)的因素。在其他:年齡不應(yīng)作為考慮手術(shù)的因素。在以上因素中,最重要的是意識(shí)狀況,有無以上因素中,最重要的是意識(shí)狀況,有無意識(shí)障礙及其程度可直接反應(yīng)腦實(shí)質(zhì)受壓意識(shí)障礙及其程度可直接反應(yīng)腦實(shí)質(zhì)受壓情況,因此與手術(shù)療效密切相關(guān)。情況,因此與手術(shù)療效密切相關(guān)。手術(shù)適應(yīng)癥小結(jié)(一)手術(shù)適應(yīng)癥小結(jié)(一) 出血后保
16、留一定程度的意識(shí)及神經(jīng)功能,出血后保留一定程度的意識(shí)及神經(jīng)功能,以后逐漸惡化,但腦疝尚不明顯。加入原以后逐漸惡化,但腦疝尚不明顯。加入原發(fā)損害還有可逆轉(zhuǎn)可能,病情惡化尚與顱發(fā)損害還有可逆轉(zhuǎn)可能,病情惡化尚與顱壓增高密切相關(guān),手術(shù)很可能挽救病人生壓增高密切相關(guān),手術(shù)很可能挽救病人生命,應(yīng)積極考慮手術(shù)。命,應(yīng)積極考慮手術(shù)。 小腦出血:由于出血靠近腦干,在出現(xiàn)不小腦出血:由于出血靠近腦干,在出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)惡化之前,多無明顯先兆,為了防可逆轉(zhuǎn)惡化之前,多無明顯先兆,為了防止萬一,手術(shù)是唯一有效的治療手段,除止萬一,手術(shù)是唯一有效的治療手段,除非出血小于非出血小于10ml10ml,臨床癥狀輕微。,臨床癥狀
17、輕微。手術(shù)適應(yīng)癥小結(jié)(二)手術(shù)適應(yīng)癥小結(jié)(二) 出血原因診斷不清,疑為出血原因診斷不清,疑為AVMAVM、動(dòng)脈瘤、宜、動(dòng)脈瘤、宜行手術(shù)探查,進(jìn)一步明確。行手術(shù)探查,進(jìn)一步明確。 手術(shù)清除血腫對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)的評(píng)價(jià)尚不手術(shù)清除血腫對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)的評(píng)價(jià)尚不肯定。理論上應(yīng)該有意義,但臨床方面還肯定。理論上應(yīng)該有意義,但臨床方面還不能完全證實(shí)。不能完全證實(shí)。 腦干出血急性期手術(shù)很少成功,若并發(fā)腦腦干出血急性期手術(shù)很少成功,若并發(fā)腦室出血,出現(xiàn)腦積水,可考慮腦室外引流室出血,出現(xiàn)腦積水,可考慮腦室外引流或分流術(shù)?;蚍至餍g(shù)。手術(shù)時(shí)機(jī)手術(shù)時(shí)機(jī) 過去爭(zhēng)論很多,早遲各有利弊,原則上對(duì)過去爭(zhēng)論很多,早遲各有利弊,原
18、則上對(duì)條件適合的病例,應(yīng)該早期或超早期(出條件適合的病例,應(yīng)該早期或超早期(出血血6767小時(shí)內(nèi))手術(shù)??杉霸鐪p輕血腫對(duì)腦小時(shí)內(nèi))手術(shù)??杉霸鐪p輕血腫對(duì)腦組織壓迫,打破出血后一系列繼發(fā)性改變組織壓迫,打破出血后一系列繼發(fā)性改變所致的惡性循環(huán),以提高治愈率及生存質(zhì)所致的惡性循環(huán),以提高治愈率及生存質(zhì)量。量。 發(fā)展緩慢的血腫,病情穩(wěn)定的患者,可擇發(fā)展緩慢的血腫,病情穩(wěn)定的患者,可擇期手術(shù)。期手術(shù)。手術(shù)方法手術(shù)方法 (一)骨瓣或小骨窗開顱血腫清 除術(shù) 骨瓣開顱雖然創(chuàng)傷較大,但可在直視下徹底清除血腫,止血可靠,減壓迅速,還可根據(jù)病人的病情及術(shù)中顱內(nèi)壓變化以及對(duì)術(shù)后顱內(nèi)壓進(jìn)行預(yù)判等,決定是否行去骨瓣減壓
19、; 小骨窗開顱損傷小,手術(shù)步驟簡(jiǎn)便,可迅速清除血腫,直視下止血也較滿意,以基底節(jié)區(qū)血腫為例,開顱后十字切開硬膜,于顳上回上緣橫行切開皮質(zhì)約1公分, 可直達(dá)基底節(jié)區(qū)行血腫清除,術(shù)后殘腔置引流管,以便進(jìn)一步引流或術(shù)后行血腫纖溶引流,小腦出血以顱后窩骨窗開顱清除血腫為妥。(二)立體定向血腫清除術(shù)及血腫 纖溶引流術(shù) 立體定向血腫清除術(shù)是指在CT定位并引導(dǎo)立體定向儀進(jìn)行精確的血腫穿刺, 能以最小的損傷直達(dá)目標(biāo)后碎吸血腫或纖溶后吸除血腫并安置引流。整個(gè)手術(shù)過程是在CT監(jiān)視下進(jìn)行,可對(duì)血腫排出量進(jìn)行測(cè)定,并能判斷有無再出血而采取相應(yīng)措施。 具體方法是在頭皮上作約 3公分切口后鉆孔,切開硬膜,避開皮質(zhì)血管進(jìn)行
20、以血腫為中心的靶點(diǎn)穿刺,穿刺成功后先行血腫單純吸除,吸除量可達(dá)70以上,對(duì)于血腫腔內(nèi)殘存的血凝塊,可采用CUSA或旋轉(zhuǎn)絞絲粉碎血塊,以達(dá)到血腫引流排空, 為避免破碎過度可能造成的腦組織破壞或再出血,可在單純性大部分血腫吸除后,繼續(xù)進(jìn)行血腫纖溶引流,將尿激酶6000100001U溶于25ml生理鹽水中經(jīng)引流管注入血腫區(qū),閉管2-4h后松開引流,每日1-2次, 引流管可保留2-8天,可根據(jù)引流液色澤、液量及復(fù)查CT所見 來決定拔管時(shí)間。纖溶法可誘發(fā)再出血,發(fā)生率為4。但有學(xué)者認(rèn)為,由于尿激酶直接注入血腫腔內(nèi),而且定時(shí)開放引流,吸收到血液中的有效成分有限, 因此,即使大劑量(每次1000020000
21、 1U)使用,也較為安全。 (三) 神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù) 隨著神經(jīng)內(nèi)鏡功能的不斷完善,它具有了沖洗、吸引及直視下觀察止血等優(yōu)點(diǎn),使之更適合于顱內(nèi)操作,近年來,應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡清除自發(fā)性或外傷性顱內(nèi)血腫的報(bào)導(dǎo)呈上升趨勢(shì), 近來有學(xué)者將神經(jīng)內(nèi)鏡治療與常規(guī)內(nèi)科治療高血壓腦出血進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照研究,結(jié)果表明內(nèi)鏡手術(shù)組的病死率及致殘率明顯低于內(nèi)科組。內(nèi)鏡手術(shù)清除顱內(nèi)血腫的原則是最大限度地清除血腫和減少出血,內(nèi)鏡清除顱內(nèi)血腫主要采用可操作性軟質(zhì)鏡進(jìn)行。 只有軟質(zhì)鏡才能安全地插入血腫腔,也可采用硬質(zhì)鏡與立體定向技術(shù)相結(jié)合來清除。內(nèi)鏡手術(shù)清除腦內(nèi)血腫應(yīng)在全麻下進(jìn)行,在CT或B超定位下穿刺血腫腔,在不損傷血管壁、周圍腦
22、組織及不引起新的出血的前提下盡可能清除血腫,不強(qiáng)調(diào)徹底清除血腫, 能達(dá)到減壓目的即可,然后放置引流管作外引流,必要時(shí)進(jìn)行血腫腔纖溶引流,如遇有小動(dòng)脈山血,可以通過內(nèi)鏡的工作道用高頻射頻凝固止血。上述幾種方法的聯(lián)合應(yīng)運(yùn)使腦出血手術(shù)更加優(yōu)化,已得到公認(rèn),影響手術(shù)效果的因素(一)影響手術(shù)效果的因素(一) 出血量:出血量:小于小于20ml20ml生存率很高;生存率很高;大于大于60ml60ml死亡率大大增加;死亡率大大增加;大于大于85ml85ml由于原發(fā)腦損害和繼發(fā)腦干損害,由于原發(fā)腦損害和繼發(fā)腦干損害,生存機(jī)會(huì)渺茫或植物生存。生存機(jī)會(huì)渺茫或植物生存。 出血部位:較出血量更重要。如丘腦、腦出血部位:較出血量更重要。如丘腦、腦干的特殊重要性,同等血腫量,死亡率明干的特殊重要性,同等血腫量,死亡率明顯高于白質(zhì)內(nèi)。顯高于白質(zhì)內(nèi)。影響手術(shù)效果的因素(二)影響手術(shù)效果的因素(二) 病人的神經(jīng)功能狀況,尤其是意識(shí)。前述病人的神經(jīng)功能狀況,尤其是意識(shí)。前述LuessenhopLuessenhop研究中顯示:研究中顯示:神志清楚或嗜睡者,內(nèi)外科治療均無死亡。神志清楚或嗜睡者,內(nèi)外科治療均無死亡。嗜睡至木僵,手術(shù)治療死亡率為嗜睡至木僵,手術(shù)治療死亡率為8%8%,內(nèi)科治,內(nèi)科治療死亡率療死亡率12%12%?;杳圆∪耸中g(shù)治療死亡率為昏迷病人手術(shù)治療死亡率為77
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