最新：常用降藥的特點(diǎn)及臨床應(yīng)用課件文檔資料

1、血壓的調(diào)節(jié)血壓的調(diào)節(jié)血壓血壓= =心排血量心排血量總外周阻力總外周阻力心排血量：心排血量：體液容量、心率、心肌收縮力體液容量、心率、心肌收縮力總外周阻力：總外周阻力：阻力小動脈結(jié)構(gòu)改變、血管壁阻力小動脈結(jié)構(gòu)改變、血管壁順應(yīng)性、血管舒縮狀態(tài)順應(yīng)性、血管舒縮狀態(tài)降壓藥物的種類降壓藥物的種類8 利尿劑利尿劑8 受體阻滯劑受體阻滯劑8 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（aceiacei） 8 鈣拮抗劑（鈣拮抗劑（ccbccb） 8 血管緊張素血管緊張素受體拮抗劑（受體拮抗劑（arbarb） 8 受體阻滯劑受體阻滯劑 1. 利尿劑利尿劑作用機(jī)制：作用機(jī)制：n 促進(jìn)腎臟排出體內(nèi)的鈉鹽和水分，

2、促進(jìn)腎臟排出體內(nèi)的鈉鹽和水分，降低血降低血容量，容量，從而降低血壓。從而降低血壓。n 由于由于胞內(nèi)低鈉，胞內(nèi)低鈉，使使na+-ca2+交換減少，交換減少，ca2+內(nèi)流內(nèi)流降低血管平滑肌對縮血管物降低血管平滑肌對縮血管物質(zhì)的敏感性。質(zhì)的敏感性。常用利尿劑常用利尿劑 藥物名稱藥物名稱 常見商品名常見商品名常用劑量常用劑量（mgmg）用法用法 雙氫克尿噻雙氫克尿噻 氫氯噻嗪氫氯噻嗪 6.25 25mg qd 吲噠帕胺吲噠帕胺 螺螺 內(nèi)內(nèi) 酯酯呋噻米呋噻米托拉噻米托拉噻米 鈉催離鈉催離/ /壽比山壽比山安體舒通安體舒通速尿速尿特蘇尼特蘇尼 1.25 2.5mg qd 20mg qd20mg po qd

3、20mg iv qd-bid 氫氯噻嗪氫氯噻嗪v本類藥物作用機(jī)制主要抑制遠(yuǎn)端小管前段和近端小管（作用較輕）對氯化鈉的重吸收，從而增加遠(yuǎn)端小管和集合管的na+-k+交換。腎外作用機(jī)制也參與降壓。v“低上限”利尿作用：較低劑量就能達(dá)到最大效應(yīng)，12.5mg qd，達(dá)到全效的降壓作用最多6周時間。v1-2h起效，維持16-24小時。vgfr30ml/min時失效v代謝紊亂：血脂、血糖、尿酸吲噠帕胺吲噠帕胺鈉催離鈉催離/ /壽比山壽比山v 利尿、鈣離子拮抗作用。v 半衰期14-16小時，持續(xù)24小時降壓作用。v 對血脂沒有不良影響。v 對血糖、尿酸、血鉀的影響較氫氯噻嗪為輕。v 磺胺藥過敏者禁用。呋噻

4、米呋噻米速尿速尿v 與噻嗪類利尿劑相比： 相對利尿量較多（ 8：3 ） 相對失鈉量較少（140：150） 相對失鉀量較少（ 10：25 ）v 半衰期1.5小時，作用持續(xù)時間4-6小時v 急性肺水腫的初始治療藥物，5-15min起效托拉噻米托拉噻米特蘇尼特蘇尼：既具有速尿的既具有速尿的高效利尿高效利尿作用，又具有噻嗪類作用，又具有噻嗪類利尿劑利尿劑作用時間長作用時間長的特點(diǎn)的特點(diǎn)v利尿作用更強(qiáng)： 1020mg 特蘇尼相當(dāng)于 40mg 速尿v作用持續(xù)時間更長：半衰期3.5小時v生物利用度高：口服生物利用度 (8090%) 高于速尿 (4050%) ?？诜头悄c道給藥療效幾乎相同。v排 k+ 量明顯

5、低于速尿（拮抗醛固酮，相對保鉀），對 mg2+ 、尿酸、糖和脂質(zhì)類物無明顯影響。 利利 尿尿 劑劑8 適應(yīng)癥適應(yīng)癥：輕中度高血壓、老年單純性收縮期高血壓及高血壓合并心力衰竭的患者。8 禁忌癥禁忌癥：高尿酸血癥或痛風(fēng)痛風(fēng)患者、腎功能不全腎功能不全，血肌酐大于290mol/l8 副作用副作用：電解質(zhì)代謝異常（尤其低鉀血癥）、胰島素抵抗及脂代謝紊亂、痛風(fēng)。 2. 受體受體阻滯劑阻滯劑作用機(jī)制作用機(jī)制n 抑制竇房結(jié)和房室結(jié)抑制竇房結(jié)和房室結(jié) 受體，受體，減慢心率減慢心率n 抑制心肌抑制心肌 受體，受體，減弱心肌收縮力減弱心肌收縮力n 抑制交感神經(jīng)節(jié)前抑制交感神經(jīng)節(jié)前 受體，減少去甲腎上腺素的受體，減少

6、去甲腎上腺素的釋放釋放n 阻斷腎小球旁細(xì)胞上的阻斷腎小球旁細(xì)胞上的 受體，抑制腎素分泌，受體，抑制腎素分泌，抑制抑制rasras系統(tǒng)對血壓的影響系統(tǒng)對血壓的影響 -減低心率和心肌收縮力，從而降低血壓減低心率和心肌收縮力，從而降低血壓 - -受體阻滯劑的分類受體阻滯劑的分類 主要分三大類主要分三大類 - - 高度心臟選擇性的高度心臟選擇性的 1 - 受體阻滯劑受體阻滯劑 （metoprolol atenolol bisoprolol） - - 非心臟選擇性的非心臟選擇性的 - 受體阻滯劑受體阻滯劑 (propranolol sotalol ) - - 兼有兼有 - 受體阻滯作用的受體阻滯作用的

7、- 受體阻滯劑受體阻滯劑 (carvedilol labetalol) -受體阻滯劑的藥理學(xué)差異受體阻滯劑的藥理學(xué)差異 三種主要差異三種主要差異 - - 心臟選擇性（心臟選擇性（ 1 1） - - 脂溶性脂溶性 - - 內(nèi)在擬交感活性（內(nèi)在擬交感活性（isaisa） 這些差異可表現(xiàn)為死亡率的高低這些差異可表現(xiàn)為死亡率的高低 一個好的一個好的 - -受體阻滯劑受體阻滯劑 1 1- -選擇性選擇性 + + 脂溶性脂溶性 內(nèi)在擬交感活性內(nèi)在擬交感活性組織、器官組織、器官優(yōu)勢受體優(yōu)勢受體1 1受體受體心臟保護(hù)心臟保護(hù)作用作用阻斷受體的作用阻斷受體的作用減慢心率，降低心肌收縮力減慢心率，降低心肌收縮力減

8、少腎素分泌，舒張血管，降減少腎素分泌，舒張血管，降低血壓低血壓降低交感活性，降低心肌耗氧降低交感活性，降低心肌耗氧量，改善左室和血管的重構(gòu)及量，改善左室和血管的重構(gòu)及功能功能2 2受體受體臨床副作臨床副作用用心肌心肌腎臟腎臟交感神經(jīng)交感神經(jīng)系統(tǒng)系統(tǒng)冠狀血管、小血管冠狀血管、小血管小動脈、靜脈小動脈、靜脈肝臟肝臟、胰腺胰腺、骨骼肌骨骼肌脂肪組織脂肪組織支氣管支氣管泌尿生殖器官泌尿生殖器官血管收縮，血壓升高血管收縮，血壓升高間歇性跛行、雷諾氏綜合征間歇性跛行、雷諾氏綜合征糖代謝紊亂糖代謝紊亂脂代謝紊亂脂代謝紊亂氣道阻力增加、加重支氣管哮喘氣道阻力增加、加重支氣管哮喘陽痿風(fēng)險陽痿風(fēng)險1受體選擇的臨床

9、實(shí)踐意義受體選擇的臨床實(shí)踐意義 1 1- -選擇性選擇性 - -受體阻滯劑的受體阻滯劑的優(yōu)勢優(yōu)勢 治療效益更確切治療效益更確切降壓降壓/ /抗心絞痛抗心絞痛/ /心肌梗死心肌梗死/ /心力衰竭主要靠阻滯心力衰竭主要靠阻滯 1 1- -受體受體 不良反應(yīng)更少見不良反應(yīng)更少見安全用于合并糖尿病的患者安全用于合并糖尿病的患者不影響脂代謝不影響脂代謝增加氣道阻力弱增加氣道阻力弱：對慢支肺氣腫患者安全性更高對慢支肺氣腫患者安全性更高對外周血管阻力影響小對外周血管阻力影響小一個好的一個好的 - -受體阻滯劑受體阻滯劑 1-1-選擇性選擇性 + + 脂溶性脂溶性 內(nèi)在擬交感活性內(nèi)在擬交感活性 -受體阻滯劑的

10、藥理學(xué)差異受體阻滯劑的藥理學(xué)差異 脂溶性的特點(diǎn)脂溶性的特點(diǎn) - - 口服吸收完全，肝臟口服吸收完全，肝臟“首關(guān)清除首關(guān)清除”效應(yīng)強(qiáng)效應(yīng)強(qiáng) 生物利用度低，個體間血藥濃度相差大生物利用度低，個體間血藥濃度相差大 - - 從肝臟清除代謝，半衰期較短從肝臟清除代謝，半衰期較短 - - 易透過血腦屏障和胎盤易透過血腦屏障和胎盤 水溶性的特點(diǎn)水溶性的特點(diǎn) - - 口服吸收不完全，肝臟口服吸收不完全，肝臟“首關(guān)清除首關(guān)清除”效應(yīng)低效應(yīng)低 - - 以原藥形式從腎臟清除，半衰期較長以原藥形式從腎臟清除，半衰期較長 - - 腎功能不全的病人需減量腎功能不全的病人需減量試驗名稱試驗名稱 藥物藥物 親脂性親脂性 心臟

11、保護(hù)心臟保護(hù)coope & warrendercoope & warrender阿替洛爾阿替洛爾 低低 無無happhyhapphy 阿替洛爾阿替洛爾 低低 無無ipppshipppsh 氧烯洛爾氧烯洛爾 中中 不肯定不肯定 mrcmrc 普萘洛爾普萘洛爾 高高 有有mrc-elderly mrc-elderly 阿替洛爾阿替洛爾 低低 無無maphymaphy 美托洛爾美托洛爾 中中 有有親脂性與長期心臟保護(hù)親脂性與長期心臟保護(hù)（一級預(yù)防試驗）（一級預(yù)防試驗）一個好的一個好的 - -受體阻滯劑受體阻滯劑 1-1-選擇性選擇性 + + 脂溶性脂溶性 內(nèi)在擬交感活性內(nèi)在擬交感活性 無內(nèi)在無內(nèi)在i

12、saisa、高選擇性的、高選擇性的1 1阻滯劑阻滯劑治療治療mimi療效更佳療效更佳無無isa選擇性選擇性無無isa的的阻滯劑阻滯劑-30-20-10有有isa的的阻滯劑阻滯劑0死亡率降低（%）無無isa非選擇性非選擇性有有isa選擇性選擇性有有isa非選擇性非選擇性部分部分 -阻滯劑的藥理學(xué)特性阻滯劑的藥理學(xué)特性 1 選擇性選擇性脂溶性脂溶性isa活性活性 -阻滯阻滯醋丁洛爾+阿替洛爾+倍他洛爾+比索洛爾+美托洛爾+布新洛爾+卡維地洛+納多洛爾普萘洛爾噻嗎洛爾+ 冠心病冠心病 心絞痛心絞痛 acs acs 心肌梗死心肌梗死 cadcad二級預(yù)防二級預(yù)防 慢性穩(wěn)定收縮性心力衰竭慢性穩(wěn)定收縮性心

13、力衰竭 室上性和室性心律失常（快速性）室上性和室性心律失常（快速性） - -受體阻滯劑受體阻滯劑降壓的最佳人群降壓的最佳人群 （1 1） 高血壓伴心率增快者高血壓伴心率增快者 交感神經(jīng)活性增高交感神經(jīng)活性增高 （焦慮、緊張）焦慮、緊張） 圍術(shù)期高血壓圍術(shù)期高血壓 青少年青少年 主動脈夾層主動脈夾層 肥厚性心肌病肥厚性心肌病 二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 高循環(huán)動力狀態(tài)（甲亢、高原）高循環(huán)動力狀態(tài)（甲亢、高原） 原發(fā)性震顫原發(fā)性震顫 偏頭痛：緩解率高達(dá)偏頭痛：緩解率高達(dá)60-80%60-80% - -受體阻滯劑受體阻滯劑降壓的最佳人群降壓的最佳人群 （2 2）head ge hyp

14、ertension 2004;43:636 joles ja hypertension 2004;43:1 seals dr diabetes 2004;53:276 schlaich mp hypertension 2004;43:169等等 -阻滯劑的禁忌癥病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征iiii、iiiiii度房室傳導(dǎo)阻滯度房室傳導(dǎo)阻滯支氣管哮喘支氣管哮喘失代償性收縮性心功能不全失代償性收縮性心功能不全慎用：慢性阻塞肺病、慎用：慢性阻塞肺病、周圍血管病、周圍血管病、 運(yùn)動員、糖耐量異常者。運(yùn)動員、糖耐量異常者。 疲乏：疲乏： 心輸量減少心輸量減少( ( 1 1) )；骨骼肌骨骼肌血流減少

15、血流減少( ( 2 2) ) ； 能量提供下降能量提供下降( ( 2 2) ) ； 中樞反應(yīng)：中樞反應(yīng)：多夢、幻覺、失眠、快反應(yīng)能力下降、多夢、幻覺、失眠、快反應(yīng)能力下降、 抑郁等抑郁等 性功能障礙：性功能障礙：發(fā)生率發(fā)生率3-63-6 -阻滯劑的使用阻滯劑的使用不良反應(yīng)不良反應(yīng)3. 鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑降壓機(jī)制：抑制血管平滑肌細(xì)胞鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度下降，血管擴(kuò)張，總外周血管阻力降低。鈣通道阻滯藥分類：鈣通道阻滯藥分類：（一）（一）選擇性選擇性鈣通道阻滯藥：鈣通道阻滯藥：類苯烷基胺類：維拉帕米、加洛帕米等 類二氫吡啶類：硝苯地平、尼莫地平、尼群地平、 非洛地平、氨氯地平等

16、類苯噻氮卓類：地爾硫卓（二）（二）非選擇性非選擇性鈣通道阻滯藥：鈣通道阻滯藥：類氟桂利嗪類：氟桂利嗪、利多氟嗪等類普尼拉明類：普尼拉明等類其它類：哌克昔林等拜新同：拜新同：硝苯地平硝苯地平控釋控釋片片 30mg30mg通過膜調(diào)控的推拉滲透泵原理，使藥物以零級速率釋放起效緩慢，6h，維持24小時血藥濃度穩(wěn)定不受胃腸道蠕動和 ph 的影響，谷/峰比1服藥后藥片中的非活性成份完整地通過胃腸道，并以不溶的外殼隨大便排出血液透析不能清除常用二氫吡啶類鈣拮抗劑常用二氫吡啶類鈣拮抗劑絡(luò)活喜絡(luò)活喜：氨氯地平：氨氯地平作用緩和，谷峰比值70%半衰期35-50小時，連服710天血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)不被血液透析清除 降

17、壓之外的作用抗心絞痛作用，尤其冠脈痙攣抗頸動脈粥樣硬化作用（同拜新同）延緩腎功能惡化（效應(yīng)同纈沙坦，value研究）常用二氫吡啶類鈣拮抗劑常用二氫吡啶類鈣拮抗劑波依定：波依定：非洛地平非洛地平血管選擇性強(qiáng) 1：118 心衰？谷峰比33%-60%半衰期25小時，但是。美國僅批準(zhǔn)于治療高血壓常用二氫吡啶類鈣拮抗劑常用二氫吡啶類鈣拮抗劑鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑-適應(yīng)證適應(yīng)證適用于各種類型的高血壓患者。降壓療效和降壓幅度相對較強(qiáng).對老年患者有較好降壓療效，收縮壓下降較明顯。 幾乎可以與每類抗高血壓藥聯(lián)合使用而增強(qiáng)降壓療效。 無水鈉潴留和不影響糖脂代謝。外周血管疾病鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑-副作用副作用

18、增加心率，面部潮紅體位性低血壓，多見于與其他藥合用或老年患者，（變換體位要慢，小劑量開始）頭痛：用藥時間長會消失，否則停藥便秘：發(fā)生率高，可能與影響胃腸道平滑肌ca+轉(zhuǎn)運(yùn)有關(guān)脛前或踝部水腫皮疹，牙齦腫脹4. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑作用機(jī)制作用機(jī)制n 抑制ace活性，減少血管緊張素的生成，減少緩激肽的水解，使血管舒張、血容量減少血壓下降。1.根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為： (1)巰基類：卡托普利、阿拉普利等； (2)羧基類：依那普利、貝那普利等； (3)磷酸基類：福辛普利、雷米普利等； (4)異羥肟基類：伊屈普利。2.根據(jù)藥代動力學(xué)可分為 （1）經(jīng)腎通道排泄： （2）經(jīng)肝腎雙通道排泄

19、：3.根據(jù)acei在血漿、組織中的相對親和力可分為 （1）高親和力 （2）低親和力acei分類 喹那普利 貝那普利 雷米普利 培垛普利 賴諾普利 依那普利 福辛普利 卡托普利高低dzau vj. et al. am j cardiol 2001;88(suppl):1-20 羧基acei的組織親和力較高 其中喹那普利、貝那普利、雷米普利的組織親和力最高 巰基和膦酸基acei的組織親和力較低各種acei的組織親和力 名稱 化學(xué)類別 作用時間(h) 排泄 卡托普利 sh 612腎 依那普利coor 1824 腎 阿拉普利sr 24 腎 西拉普利coor 24+ 腎 地拉普利coor 1624 腎

20、貝那普利coor 24 腎肝 福辛普利poor 24 腎肝 賴諾普利cooh 24 腎 莫昔普利coor 1218 腎 培哚普利coor 1824 腎 喹那普利coor 24 腎肝 雷米普利coor 24腎用于臨床的主要acei的特點(diǎn)一、降壓特點(diǎn)二、組織親和力三、排泄途徑四、靶器官的保護(hù)五、咳嗽方面六、臨床應(yīng)用各類acei特點(diǎn) 藥物谷：峰（%）貝那普利45-88卡托普利40-53喹那普利60-63依那普利50-80賴諾普利50-80培哚普利 30群多普利50-100福辛普利 50主要acei谷峰比值藥物名稱藥物名稱排泄途徑排泄途徑卡托普利腎臟依那普利腎臟賴諾普利腎臟培哚普利腎臟雷米普利腎臟福辛

21、普利腎臟/肝臟喹那普利腎臟苯那普利腎臟莫西普利腎臟群哚普利腎臟/肝臟circulation.2001;104:1985-91acei清除特性 ace-i 適應(yīng)證適應(yīng)證u 各種程度的高血壓病人u 高血壓合并左室肥厚u 高血壓伴有外周血管病u 心力衰竭u 心肌梗死后及心室重構(gòu)u 糖尿病伴有微量蛋白尿和/或糖尿病腎病 ace-i 禁忌癥禁忌癥u 妊娠高血壓u 重度血容量減少u 重度主動脈或二尖瓣狹窄u 腎性高血壓尤其是雙側(cè)腎血管病變或孤立腎伴腎動脈狹窄u 腎功不全，血鉀超過5.5mmol/l，血肌酐增加超過50%或高于265umol/l ace-i 副作用副作用u干咳： 緩激肽聚集而作用于呼吸道有關(guān)。通常停藥數(shù)天后消失。u血管神經(jīng)性水腫： 常發(fā)生于首劑及用藥后的48小時內(nèi)，故認(rèn)為與緩激肽聚集有關(guān)。u首劑低血壓：u腎功能損害：擴(kuò)張出球小動脈作用較強(qiáng)，使得腎小球濾過率減低。腎小球濾過壓下降，肌酐、尿素氮聚集、增高。（對于ckd患者，破壞了代償機(jī)制）u高血鉀癥： 抑制醛固酮釋放所致u其他：味覺障礙；皮疹；粒細(xì)胞減少 5. 5. 血管緊張素血