免疫性溶血性貧血

1、第十一章第十一章免疫性溶血性貧血免疫性溶血性貧血第一節(jié)第一節(jié) 新生兒溶血病新生兒溶血病HemolyticDiseaseOfNewborn定義 新生兒溶血?。℉DN）是指母胎血型不合所致的或新生兒免疫性溶血性疾病。 胎兒從父方遺傳所獲血型抗原為母方所缺乏，分娩過程中該胎兒血型抗原進(jìn)入母體，使母體產(chǎn)生抗該血型抗原的抗體（IgG類).當(dāng)母體再次妊娠時(shí)，抗該血型抗原的抗體（IgG類）可通過胎盤進(jìn)入胎兒血液循環(huán)，是胎兒在宮內(nèi)或生后發(fā)生大量紅細(xì)胞破壞，出現(xiàn)一系列溶血性征象的疾病。一、發(fā)病原因 由于母親的ABO血型或RhD血型與胎兒（或新生兒）的血型不合所致。RhD血型不合所致溶血常較ABO血型不合嚴(yán)重。（

2、一）、（一）、ABOABO血型不合血型不合 以ABO血型不合最常見，最多見的是母親為O型，胎兒或新生兒為A型或B型。第一胎即可發(fā)病，分娩次數(shù)多，發(fā)病率越高，且一次比一次嚴(yán)重。也可見于母親為A型，胎兒或新生兒為B型或AB型，或母親為B型，胎兒或新生兒為A型或AB型，但少見。胎兒或新生兒為O型者，可排除HDN。ABO血型遺傳規(guī)律ABO血型不合溶血病發(fā)病機(jī)制 ABOABO血型不合溶血病主要見于O型母親、A或B型胎兒。ABO溶血病可發(fā)生在第一胎，主要是由于食物、格蘭陰性細(xì)菌、腸道寄生蟲、疫苗等也具有A或B血型物質(zhì)，持續(xù)的免疫刺激可使機(jī)體產(chǎn)生IgG抗A或抗B抗體，懷孕后通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)可引起溶血。

3、母嬰ABO血型不合很常見，但發(fā)病者僅占少數(shù)。（二）（二）RhDRhD血型不合血型不合 RhD血型不合引起在我國的發(fā)病率較低。通常是母親為RhD抗原陰性，胎兒為RhD抗原陽性而血型不合，并引起溶血。一般第一胎不發(fā)病，而從第二胎起發(fā)病若RhD抗原陰性的母親在第一胎前RhD陽性血液制劑的輸注，則第一胎也可發(fā)病。二、RHD溶血病發(fā)病機(jī)制 胎兒由父方遺傳來的顯性抗原為母親所缺乏，胎兒血因某種原因進(jìn)入母體，母體產(chǎn)生相應(yīng)的IgM抗體，當(dāng)胎兒血再次進(jìn)入母體，母體發(fā)生次發(fā)免疫反應(yīng)，產(chǎn)生大量IgG抗體，通過胎盤進(jìn)入胎兒，是胎兒或新生兒發(fā)生溶血。Rh血型不合溶血病 多數(shù)是母親為RhD抗原陰性，但RhD抗原陽性母親的

4、嬰兒同樣也可發(fā)病。第一胎發(fā)病率很低，第一胎處于初次免疫反應(yīng)階段。當(dāng)再次妊娠第2次發(fā)生免疫反應(yīng)時(shí)，僅需數(shù)天就可出現(xiàn)，主要為IgG能通過胎盤的抗體，并能迅速增多，故第二胎發(fā)病。若母親有RhD抗原不合輸血史，則第一胎也可發(fā)病。三、臨床表現(xiàn)v新生兒溶血病的臨床表現(xiàn)輕重與緩急取決于抗原性的強(qiáng)弱、個(gè)體的免疫反應(yīng)、胎兒的代償能力和產(chǎn)前的干預(yù)措施等因素。v主要癥狀和體征有貧血、黃疸、胎兒水腫、膽紅素腦病、肝脾腫大。貧血v溶血病患兒有不同程度的貧血，以Rh溶血病較為明顯。如血型抗體持續(xù)存在可導(dǎo)致溶血繼續(xù)發(fā)生，患兒在生后35周發(fā)生明顯貧血(Hb80g/L)，稱晚期貧血，多見于未換血者和已接受換血的早產(chǎn)兒中。 黃疸

5、v患兒黃疸出現(xiàn)早，一般在生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸，發(fā)展迅速，血清膽紅素以非結(jié)合膽紅素增高為主。但也有少數(shù)患兒在病程恢復(fù)期結(jié)合膽紅素明顯增高，出現(xiàn)膽汁粘稠綜合征。部分ABO血型不合溶血病黃疸較輕，與生理性黃疸相似。胎兒水腫 主要見于主要見于RhRh血型不合溶血病，其原因與嚴(yán)重血型不合溶血病，其原因與嚴(yán)重貧血所致的心力衰竭、肝功能障礙所致的低蛋白貧血所致的心力衰竭、肝功能障礙所致的低蛋白血癥和繼發(fā)于組織缺氧的毛細(xì)血管通透性增高等血癥和繼發(fā)于組織缺氧的毛細(xì)血管通透性增高等因素有關(guān)。由于胎兒期有大量紅細(xì)胞破壞，患兒因素有關(guān)。由于胎兒期有大量紅細(xì)胞破壞，患兒可有全身水腫、蒼白、皮膚瘀斑、胸腔積液、腹可有全

6、身水腫、蒼白、皮膚瘀斑、胸腔積液、腹水、心音低心率快、呼吸困難、肝脾腫大等。胎水、心音低心率快、呼吸困難、肝脾腫大等。胎盤明顯水腫胎盤重量與新生兒體重比可達(dá)盤明顯水腫胎盤重量與新生兒體重比可達(dá)1 1（3434），嚴(yán)重者可發(fā)生死胎。），嚴(yán)重者可發(fā)生死胎。膽紅素腦病 患兒可出現(xiàn)患兒可出現(xiàn)膽紅素腦病膽紅素腦病（又稱：核黃疸），（又稱：核黃疸），足月膽紅素超過足月膽紅素超過306umol/L306umol/L，早產(chǎn)兒膽紅素超過，早產(chǎn)兒膽紅素超過204204255umol/L255umol/L應(yīng)高度懷疑有發(fā)生膽紅素腦病的應(yīng)高度懷疑有發(fā)生膽紅素腦病的可能?？杀憩F(xiàn)為神志萎靡、吸允反射和擁抱反射可能?？杀憩F(xiàn)為

7、神志萎靡、吸允反射和擁抱反射減弱、肌張力低下，歷時(shí)半天到一天，如病情進(jìn)減弱、肌張力低下，歷時(shí)半天到一天，如病情進(jìn)展，出現(xiàn)發(fā)熱、兩眼凝視、肌張力增高、抽搐、展，出現(xiàn)發(fā)熱、兩眼凝視、肌張力增高、抽搐、角弓反射等，最終可因呼吸衰竭或肺出血死亡角弓反射等，最終可因呼吸衰竭或肺出血死亡。肝脾腫大v紅細(xì)胞受免疫抗體的作用而發(fā)生溶血時(shí)，以骨髓紅細(xì)胞受免疫抗體的作用而發(fā)生溶血時(shí)，以骨髓外造血組織代償，因此引起不同程度的肝脾腫大。外造血組織代償，因此引起不同程度的肝脾腫大。vABOABO系系HDNHDN較輕，較輕，RhHDNRhHDN（尤其水腫兒）肝脾腫大可（尤其水腫兒）肝脾腫大可以很明顯。以很明顯。四、實(shí)驗(yàn)室

8、與輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 （一）常規(guī)檢查（一）常規(guī)檢查 （1 1）外周血常規(guī)檢查：外周血常規(guī)檢查：血紅蛋白降低（145g/L），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，血涂片可見有核紅細(xì)胞；白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高，血小板計(jì)數(shù)可正常。（2 2）膽紅素測定：膽紅素測定：膽紅素205.2umol/L，已非結(jié)合膽紅素升高為主。（3 3）羊水膽紅素含量測定羊水膽紅素含量測定：正常羊水透明無色，嚴(yán)重溶血病時(shí)呈黃色。對(duì)估計(jì)病情和考慮母體終止妊娠時(shí)間具有重要意義。（二）血型血清學(xué)檢查（1 1）血型血型：孕期取樣水測定胎兒ABO血型，若證實(shí)母胎同型者或新生兒O型者可排除ABO血型不合溶血病，但不排除其他血型系統(tǒng)的溶血病

9、。胎兒RhD血型應(yīng)取胎兒血檢測。（2 2）抗體效價(jià)抗體效價(jià)：ABOABO血型不合溶血病可執(zhí)行A和（或）抗B效價(jià)測定，RhDRhD血型不合溶血病可執(zhí)行抗D效價(jià)測定。（3）抗人球蛋白試驗(yàn)間接試驗(yàn)間接試驗(yàn)抗人球蛋白間接試驗(yàn)是用已知抗原的紅抗人球蛋白間接試驗(yàn)是用已知抗原的紅細(xì)胞去檢查受檢者血清中有無不完全抗體細(xì)胞去檢查受檢者血清中有無不完全抗體直接試驗(yàn)直接試驗(yàn)抗人球蛋白直接試驗(yàn)是檢測受檢者抗人球蛋白直接試驗(yàn)是檢測受檢者紅細(xì)胞是否被不完全抗體致敏紅細(xì)胞是否被不完全抗體致敏。一般產(chǎn)前行間接法測定，生后行直接法測定一般產(chǎn)前行間接法測定，生后行直接法測定五、診斷與鑒別診斷診斷診斷 凡既往有原因不明的死胎、流產(chǎn)

10、、輸血史、新生兒重癥黃疸史的孕婦或生后早期出現(xiàn)進(jìn)行性黃疸加深，應(yīng)進(jìn)行特異性抗體檢查結(jié)果陽性即可診斷。鑒別診斷鑒別診斷 可與紅細(xì)胞酶缺陷（G-6-PD缺乏癥）、紅細(xì)胞膜缺陷（遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥）及感染（新生兒敗血癥）等所致溶血性黃疸相鑒別。六、治療措施一、藥物治療一、藥物治療1、腎上腺皮質(zhì)激素：腎上腺皮質(zhì)激素：能阻止抗原與抗體反應(yīng)減少溶血，促進(jìn)肝細(xì)胞葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶對(duì)膽紅素的結(jié)合能力。2、酶誘導(dǎo)劑：酶誘導(dǎo)劑：能誘導(dǎo)肝細(xì)胞滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的活性，降低血清非結(jié)合膽紅素。苯丙安妥類藥物尚能增加Y蛋白，促進(jìn)肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取。3 3、碳酸氫鈉：碳酸氫鈉：酸中毒時(shí)，血腦屏障開放，使膽紅素

11、進(jìn)入腦組織的量增加，及時(shí)輸給堿性溶液糾正酸中毒，預(yù)防膽紅素腦病。4 4、葡萄糖溶液葡萄糖溶液：供給患兒熱量，營養(yǎng)心、肝、腦等重要器官，減少代謝性酸中毒產(chǎn)生。5 5、中藥：中藥：具有退黃作用，常用的方劑有三黃湯、茵陳篙湯和消黃利膽沖劑等。可與西藥聯(lián)合應(yīng)用。二、光療光療原理光療原理 膽紅素能吸收光，在光和氧的作用下，脂溶性的膽紅素氧化成為一種水溶性的產(chǎn)物，能從膽汁或尿液排出體外，從而降低血清非結(jié)合膽紅素濃度。膽紅素的吸收光帶是400500nm，故多采用藍(lán)色熒光燈進(jìn)行治療。光療方法光療方法 光照時(shí)間根據(jù)病因、病情輕重和血清膽紅素濃度減退的程度來定。讓患兒裸睡于藍(lán)光箱中央，光源距嬰兒體表50nm，兩眼

12、及外生殖器用黑罩或黑布遮蓋。箱周溫度應(yīng)保持在3032，每小時(shí)測肛溫1次，使體溫保存在36.537.2之間?？蛇B續(xù)照射2472小時(shí)。注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 光療對(duì)結(jié)合膽紅素的作用很弱。以結(jié)合膽紅素增高為主或肝功能有害的病兒不宜做光療。三、血液治療1 1、血液制劑與血液制品輸注、血液制劑與血液制品輸注 可輸注血漿和白蛋白。白蛋白可與非結(jié)合素結(jié)合，使游離非結(jié)合膽紅素減少，預(yù)防膽紅素腦病。生后兩個(gè)月內(nèi)，應(yīng)及時(shí)復(fù)查紅細(xì)胞和血紅蛋白。若血紅蛋白70g/L，可多次少量輸注紅細(xì)胞。2、換血療法、換血療法（1 1）目的：目的：置換出血液中已致敏紅細(xì)胞及抗體，阻止進(jìn)一步溶血；減少血清非結(jié)合膽紅素濃度，預(yù)防發(fā)生膽紅素腦病

13、；糾正貧血，防止心力衰竭。（2 2）指征指征：產(chǎn)前已經(jīng)確診為新生兒溶血病，出生時(shí)有貧血、水腫、肝脾腫大及心力衰竭，臍血血紅蛋白120mg/L; 臍血膽紅素59.8468.4umol/L，或生后6小時(shí)達(dá)102.6umol/L，12小時(shí)達(dá)205.2umol/L； 生后膽紅素已達(dá)307.8342umol/L、早產(chǎn)兒膽紅素達(dá)273.6umol/L者； 已有早期膽紅素腦病癥狀者。（3 3）血液制品選擇：）血液制品選擇：ABO血型不合溶血癥應(yīng)選用AB型血漿與O型懸浮紅細(xì)胞混合后的血液。RhD血型不合溶血癥應(yīng)選用ABO血型同型（或O型）、RhD抗原陰性全血。最好選擇3天內(nèi)的近期輸血。（4 4）置換血量的速度：）置換血量的速度：常用的置換血量為85ml/kg，約為嬰兒全血的2倍。每次抽出和注入的血量為1020ml，病情重、體重輕者抽出10ml。速度要均勻，約每分鐘10ml。換血與光療可結(jié)合進(jìn)行，以減少換血次數(shù)。（5 5）注意事項(xiàng)：）注意事項(xiàng)：換血操作較復(fù)雜，極易發(fā)生感染、血容量